Bakgrunn
Store og komplekse håndskader er ressurskrevende og trenger kompetent behandling. I Norge er håndkirurgiske seksjoner fordelt på ortopediske og plastikkirurgiske avdelinger.
Prinsippene ved håndrekonstruksjon er revisjoner, bruddstabilisering, revaskularisering, behandling av sene- og nerveskader, samt bløtdelsdekking med godt sirkulert vev. Det finnes mange metoder for behandling av større bløtdelsdefekter ved håndskader. Man følger vanligvis «rekonstruksjonsstigen» fra sekundær granulasjon → hudtransplantasjon → lokal lapp → regional lapp → fri lapp.
Vi presenterer her en metode som har vært brukt i lang tid, og som fortsatt brukes ved større håndskader. Lyskelapp ble først beskrevet av McGregor og Jackson i 1972. Det er en regional stilket, fasciokutan lapp (bestående av hud, fettvev, blodkar og fascie) hvor sirkulasjonen er basert på arteria iliaca circumflexa superficialis. Lappen orienteres parallelt med lyskebåndet da arterien ligger ca. to fingerbredder kaudalt for lyskebåndet (bilde 1A). Etter at lappen er dissekert ut og tilpasset defekten på hånden, må den være festet i 3- 4 uker for at nye blodkar mellom hånden og lappen skal dannes (neovaskularisering). Donorstedet lukkes direkte (bilde 1B) (1-5).
Bilde 1. 1A: Preoperativ markering av lyskelappen med a. iliaca circumflexa superficialis. 1B: Lyskelappen er dissekert ut og donorstedet lukket.
Frie lapper brukes også ved håndrekonstruksjoner. Ulempen er at man ofte må ofre et blodkar for tilkobling (anastomose) av den frie lappen. En viktig grunn til at lyskelapp fortsatt er aktuell, er at man ikke må ofre blodkar i hånden, noe som er gunstig ved senere funksjonell rekonstruksjon, som for eksempel tå- til- tommel- transplantasjon. En ulempe er at hånden må være festet til lysken i 3– 4 uker for å oppnå ny sirkulasjon i lappen. Under immobiliseringen holdes armen i funksjonell stilling med hjelp av fatle og det gis fysioterapi for å hindre kontrakturer i håndledd, albue og skulder (6).
Vi presenterer to pasientkasuistikker som ble behandlet ved Ortopedisk avdeling og Plastikkirurgisk seksjon, St. Olavs Hospital.
Kasuistikk 1.
26 år gammel mann. Arbeidsulykke med klemskade av høyre hånd i transportbånd i forbindelse med asfaltering (bilde 2A). Etter gjentatte revisjoner ble 2. og 4. finger amputert, og distale del av 2. metacarp flyttet til 3. metacarp (bilde 2B), for å berge 3. finger. En lyskelapp ble brukt for å dekke defekten på dorsalsiden av hånden 16 dager etter skaden (bilde 2C). Lyskelappen ble frigjort 3 uker senere. Hånden har god gripefunksjon (bilder 3A og 3B). Pasienten jobber i dag som maskinfører, ett år etter skaden.
Bilde 2. 2A: Håndskade forurenset med asfalt (før revidering). 2B: Ferdig revidert og klar for bløtdelsdekning. 2C: Dekning av dorsalsiden av hånden med lyskelapp.
Bilde 3. 3A: 3 måneder postoperativt. 3B: God gripefunksjon ett år postoperativt.
Kasuistikk 2.
24 år gammel mann. Alle fingre ble amputert i metacarpofalangeal- (MCP) nivå etter eksplosjonsskade med fyrverkeri i høyre hånd (bilde 4A). I tillegg var det fraktur i 4. metacarp og luksasjoner i 3.- 5. Carpometacarpal- (CMC) ledd. Det ble gjort plateosteosyntese av 4. metacarp, lukket reposisjon og pinnefiksasjon av CMC-leddene og gjentatte sårrevisjoner. Hånden ble 23 dager etter skaden rekonstruert med lyskelapp (dekking over 2.- 5. MCP) og en liten abdominallapp (dekking over 1. MCP) (bilder 4B og 4C). Begge lappene ble frigjort 4 uker senere (bilder 5A og 5B).
Bilde 4. 4A: Alle fingrene traumatisk amputert i MCP-nivå. 4B: I tillegg til lyskelapp ble en mindre abdominallapp brukt for dekning av tommel. 4C: En uke postoperativt.
Bilde 5. 5A: Etter frigjøring av lappene. 5B: Tre måneder postoperativt. 5C: Etter transplantasjon av tær til hånd ved OUS.
Seks måneder senere ble det ved OUS gjort mikrokirurgisk transplantasjon av venstre stortå og høyre 2.- 3. tå for rekonstruksjon av tommel og 2.- 3. finger (bilde 5C). Hånden har i dag gripefunksjon, og pasienten kan betjene instrumenter og verktøy.
Referanser
- Goetz O, Kapalschinski N, Daigeler A et al. The Effectiveness of Pedicled Groin Flaps in the Treatment of Hand Defects: Results of 49 Patients. J Hand Surg 2012; 37A: 2088-2094
- Griffin M, Hindocha S, Malahias M et al. Flap Decisions and Options in Soft Tissue Coverage of the Upper Limb. The Open Orthopedics Journal 2014 (8)2: 409- 413
- Jokuszies A, Niederbichler AD, Hirsch N et al. The pedicled Groin Flap for Defect Closure of the Hand. Oper Orthop Traumatol 2010 Oct;22(4): 440-451
- Saint-Cyr M, Wong C. The Split Pedicle Groin Flap: New Refinement in Groin Flap Application Technique for Combined Thumb and Dorsal Hand Defects. Plast Reconstr Surg 2012; 129(2): 396-397
- Choi J, Chung K. The Combined Use of a Pedicled Superficial Inferior Epigastric Artery Flap and a Groin Flap for Reconstruction of a Dorsal and Volar Hand Blast Injury. Hand 2008; 3: 375-380
- Sabapathy S, Venkatramani H, Bhardwaj P. Reconstruction of the thumb amputation at the carpometacarpal joint level by groin flap and second toe transfer. Injury Int J Care Injured 2013; 44: 370-375
