Pasientkasus:
58 år gammel mann, skadet seg i august 2013 på en sirkelsag og fikk amputert 1. til 5. finger like proximalt for MCP-ledd nivå på ikke-dominant hånd. Innlagt lokalsykehuset, hvor det like etter skaden ble konferert telefonisk med Rikshospitalet i forhold til mulighetene for reimplantasjon og overflytting. Dette ble vurdert til å ikke være hensiktsmessig, uten at det fremgår av journalnotater hvorfor. Pasienten ble operert på lokalsykehuset, med revisjon av amputasjonsstump. 4 dager etter skaden overflyttes pasienten til Haukeland Universitetssykehus. Her ble videre sårrevisjoner utført, før blottlagte områder av stumpen ble dekket med delhudstransplantat.
Det ble tidlig diskutert med pasienten om mulighetene for rekonstruksjon med tå-til-hånd. Dette var en operasjon pasienten ønsket å gjennomføre da han fortsatt var aktiv, både i sitt yrkesliv og ikke minst på fritiden.
I desember 2014 ble pasienten operert med transplantasjon av tå-til-hånd ved Plastikkirurgisk avdeling på Haukeland Universitetssykehus. Ved operasjonen ble 2. tå fra høyre og venstre fot høstet og transplantert til 1. og 4. metacarp på venstre hånd. Det ble gjort atrodese mellom grunnphalang og metacarp. 4. metacarp ble valgt for å få best mulig utnyttelse av grepets bredde, samtidig som at 1. og 4. tå kunne møtes i et godt pinsettgrep. Videre ble det ble gjort strekke- og bøyesenerekonstruksjon, samt nervesutur til plantare digitalnerver. Tåen som ble festet til 1. metacarp ble koblet til en gren av a. radialis mens tåen som ble koblet til 4. metacarp ble koblet til den superficielle arkaden i vola. Postoperativt ble tærne monitorert med laser doppler.
Det postoperative forløpet var ukomplisert. Pasienten startet mobilisering av hånden 2. postoperative dag i samarbeid med fysioterapeuter. Han ble mobilisert opp i prekestol samme dag og fikk belaste begge beina. Pasienten var innlagt i 6 dager før utskrivelse til hjemmet. Videre opptrening fortsatte regelmessig hos fysioterapeuter ved plastikkirurgisk poliklinikk.
9 måneder etter operasjon har pasienten fått bedre grepsfunksjon, han kan blant annet knyte skolisser og bruke hammer og spiker. I tillegg kan han sykle og gå på ski. Pasienten går ubesværet og har ingen rapporterte plager i fra føttene
Figur 1: Røntgenbildet etter første revisjon ved lokalsykehus. Det ses klips i hud med vessel-loop.
Figur 2: Bildet viser amputasjonsstumpen slik den så ut preoperativt før tå-til-hånd.
Historikk:
I 1897 ble den første tå-til-hånd transplantasjonen utført i Wien av Nicolandi1. Han utførte en to seanses operasjon som krevde at pasientens tommelstump ble suturert fast mot 2. tå på foten. Pasientens hånd og fot ble så gipset sammen i ca 3 uker. Når sirkulasjonen i den overførte tommelen var tilfredsstillende kunne sammenkoblingen deles.
I moderne tid er Cobbett den første kirurgen til å utføre en mikrokirurgisk en seanses tå-til-hånd transplantasjon hos menneske2. Dette ble utført i 1969 ved Queen Victoria Hospital. Han baserte sine metoder på Bunkes forsøk på tilsvarende operasjoner på aper i 19663.
Indikasjon og seleksjon av pasient:
Reimplantasjon vil alltid være førstevalget når det kommer til amputasjoner av tommel. Dette fordi tommelen er av essensiell verdi for grepsfunksjon. Uten tommel vil den viktige opposisjonsfunksjonen frafalle og det vil bli svært vanskelig å gripe rundt gjenstander. I over 100 år er det beskrevet ulike kirurgiske metoder i forsøk på å reimplantere tommel til hånd i amputasjonsskader. I de fleste tilfeller vil det la seg gjøre å reimplantere en tommel ved hjelp av mikrokirurgiske teknikker. Dog i enkelte tilfeller er dette ikke et alternativ, som i tilfelle vi har beskrevet her.
Vurderinger ved rekonstruksjon:
Det er viktig å være selektiv i forhold til pasienter. Den ideelle kandidaten er en frisk, samarbeidsvillig, ung pasient. Kontraindikasjoner er karsykdom, andre alvorlige sykdommer, mentale lidelser som medfører dårlig samarbeidsevne og skade på fot.
Ved akutt behandling av ikke-reimplanterbare amputasjoner, når senere rekonstruksjon kan være aktuelt, er det viktig å bevare så gode hud, skjelett, sene og nerve/kar forhold som mulig.
Ved gode hudforhold menes det å bevare så mye av omkringliggende hud det lar seg gjøre. Det bør også unngås å dekke skaden med lokale hudlapper. Dette gir arrvev som vanskeliggjør disseksjon ved rekonstruksjon. Skjelettet bør bevares i størst grad distalt for fleksor digitorum profundus. Det mest distalt fungerende leddet bør også bevares.
For å bevare tensjon i bøyesener spesielt, bør disse fikseres distalt. Dette reduserer behovet for senegraft og bevarer tensjon i muskulaturen. Videre er det gunstig å bevare lengde på både nerver og kar for å minimere lengden disse strukturene må vokse for å oppnå innervasjon.
Preoperativ angiografi av hånd og fot anbefales. Ved tå-til-hånd er det gunstig med to operative team der det ene teamet klargjør mottakerstedet, mens et annet donorstedet.
Utvelgelse av tær er av høy prioritering. Dette for å minske donormorbiditet i tilfeller hvor flere enn én tå er nødvendig, samt for å oppnå optimal funksjon og estetikk. Donormorbiditet er lav, men kan ikke helt oversees. Det funksjonelle resultatet kan i stor grad oppnås med relativ enkelhet, mens det estetiske resultatet ofte er mindre tilfredsstillende. Transplantasjon av 2. tå har ofte utseende som kan assosieres med en krok.
Preparering av mottakersted:
Mottakerkarene må friprepareres først, slik at en vet lengden på karstilken som er nødvendig. Aktuelle nerver friprepareres, bøye- og strekkesener gjøres klar. Skjelettet forberedes for osteosyntese.
Høsting av tå:
Disseksjonen av karstilken starter distalt i 1. webspace på foten. Karet som forsyner tåen som skal benyttes friprepareres. Det er enten FDMA (first dorsal metatarsal artery) eller FPMA (first plantar metatarsal artery). Karet følges proximalt til man har tilstrekkelig lang karstilk. FDMA dissekeres dorsalt, mens FPMA dissekeres fra plantarsiden av foten, som kan være vanskelig. Vene høstes dorsalt og inkluderes i lappen. Sensoriske nerver friprepareres, mens ekstensor- og fleksorsenene friprepareres og deles proximalt. Beinet deles i passende nivå og blodtomheten kan da slippes. Man lar tåen få perfusjon fra foten i minst 20 minutter før karene deles.
Man gjør så en passende osteosyntese med etterfølgende sutur av ekstensor- og flexorsener, samt nervesutur. Deretter utføres mikrokirurgisk sutur av arterie- og veneansastomosen. Det tilstrebes øvelsesstabil osteosyntese og solide senesuturer som tillater tidlig mobilisering.
Figur 3: Bildet viser tå-til-hånd peroperativt.
Figur 4: Røntgenbildet like postoperativt. Osteosyntesematerialet og microclips.
Figur 5: Andre postoperative dag med doppler monitorering.
Postoperativ monitorering:
Tåen monitoreres med laser-doppler postoperativt. Dette gir en kontinuerlig og pålitelig overvåkning.
Tromboseprofylakse:
Macrodex 1000ml iv peroperativt, deretter 500ml 1. 3. og 5. dag postoperativt. Videre Albyl-E po 75mg, 1 tbl daglig i 14 dager.
Opptrening:
Tidlig mobilisering tilstrebes. Mobilisering styres av styrken på osteosyntese og senesutur.
Oppsummering:
Som vi ser av denne casen er tå-til-hånd et godt rekonstruktivt alternativ hos pasienter som har fått amputert samtlige fingre på en hånd. Osteosyntesemateriale som er øvingsstabilt fører til at pasienten kan begynne tidlig mobilisering. Høsting av én tå på hver fot fører til minimal donormorbiditet.
Referanser
- Raffi Gurunluoglu, MD, PhD, Maziar Shafighi, MD, Georg M. Huemer, MD, Carl Nicoladoni 1847-1902 Professor of Surgery Ann Surg. 2004 Feb; 239(2): 281–292.
doi: 10.1097/01.sla.0000109166.65114.41 - Cobbett JR. Free digital transfer. Repot of a case transfer of a great toe to replace an amputated thumb. J Bone Joint Surg Br 1969;51:677-9
- Bunke HJ, Bunke CM, Schulz WP. Immediate Nicoladoni procedure in Rhesus monkey hallux-to-hand transplantation utilizing microminiature anastomosis Br J Plast Surg 1966;19:332-7
- Leung PC, Wong WL. The vessels of the first metatarsal web space: an operative and radiographic study. J Bone Joint Surg [Am] 1983;65:235–238.
