Genital kjønnskonvertering fra kvinne til mann

Innledning

Hos enkelte personer finnes det en permanent overbevisning om å være det motsatte kjønn (1). En slik tilstand klassifiseres som transseksualisme (2). Hvert år henvises i overkant av 50 pasienter til utredning for transseksualisme, hvorav rundt 20 pasienter blir diagnostisert som transseksuelle. Dette er en av de svært få psykiatriske diagnosene som behandles med endokrinologiske og kirurgiske tiltak. Rikshospitalet har hatt formell landsfunksjon for denne diagnosegruppen siden 1979. 

Etter henvisning gjennomgår pasientene en standardisert psykiatrisk utredning som varer i 1 – 2 år. Deretter gjennomføres endokrinologisk utredning og man starter den hormonelle behandlingsfasen. Det tilføres enten østrogen (til menn) eller testosteron (til kvinne), som fører til en undertrykkelse av egen kjønnshormonproduksjon, og til dannelse av sekundære kjønnskarakteristika av det motsatte kjønn, for eksempel feminin brystutvikling hos biologiske menn.

Kirurgisk behandling

Vurdering av pasienter i forhold til kjønnskorrigerende kirurgi skjer etter ca ett års hormonell behandling. Det henvises årlig rundt 15 pasienter med transseksualisme til kirurgisk intervensjon. Ved kjønnskorrigerende kirurgi gjøres oftest korreksjon av bryst først, da dette er mest synlig. 

Hos pasienter som konverteres fra kvinne til mann (FTM) gjøres hysterektomi og salpingooforektomi, noe som er en forutsetning for skifte av personnummer. Ved genital rekonstruksjon fra kvinne til mann finnes ingen ideell metode og det er beskrevet en rekke forskjellige teknikker (3). Alle teknikkene har forskjellige fordeler og ulemper og er mer eller mindre velegnet for den enkelte pasient, avhengig av utgangspunktet og responsen på testosteronbehandlingen.

Genital rekonstruksjon fra mann til kvinne (MTF) et en relativt standardisert operasjon hvor man i løpet av to operasjonsseanser oppnår et godt anatomisk og funksjonelt resultat, med både konstruksjon av neovagina og neoklitoris.

Metoder ved genital kjønnskonvertering (FTM)

Den mest tradisjonelle teknikken som har vært benyttet siden 1940 tallet (4), og som kan gi godt synlig resultat, er bruk av regional lyskelapp. Ved denne prosedyren lages en hudlapp fra lysken som formes som en hudsylinder og som ved den første seansen blir brettet over mot påtenkt basis av neopenis. Ved den andre seansen, etter ca 6 uker, har blodkar fra pubisregionen vokst inn i hudsylinderen slik at den kan deles i lysken (Fig.1).

Som et alternativ til regionale hudlapper kan man benytte frie vaskulariserte lapper (3,5,6), som kobles til blodkar i pubis/lyskeregionen med mikrokirurgisk teknikk (Fig 2 og 3). De frie lappene har større potensial for konstruksjon av urinrør og eventuelt tilkobling av nerve som øker sensibiliteten i neopenis, men har høy komplikasjonsrisiko (7). Sistnevnte teknikker gir også potensiell stor skade på det stedet man henter vevet (donormorbiditet), samt at operasjonene er langvarige og ressurskrevende. Disse momentene gjør at Rikshospitalet primært benytter regionale lapper som førstevalg når ønsket er rekonstruksjon av penis med normal størrelse og hvor metaidoioplastikk ikke er velegnet.

Ved bruk av regionale lapper og frie vaskulariserte hudlapper gjøres etter ytterligere 6 måneder neoglans- og sulcusplastikk med hjelp av delhudstransplantasjon.

Med regionale eller frie hudlapper kan man konstruere en penis med normal størrelse og et relativt tilfredsstillende estetisk resultat. Ulempene er at pasienten må opereres i flere omganger, neopenis vil ikke ha ereksjonsmulighet, og urinrørsåpningen er primært uendret. 

I løpet av 90-tallet har det blitt utviklet en teknikk som har funnet en løsning på disse ulempene. Ved oppstart av testosteronbehandling vil det utvikles hypertrofi av klitoris, som dermed kan benyttes til å konstruere en liten funksjonell neopenis (metaidoioplastikk): Den hypertrofiske klitoris blir rettet ut og urinrøret blir rekonstruert med hjelp av fremre vaginalvegg og de små kjønnsleppene (8,9). Det etterlates en liten restvagina, som eventuelt kan fjernes helt på et senere tidspunkt. Med denne teknikken oppnår man ereksjon og får urinrørsåpningen på tuppen av neopenis. I tillegg har man ikke behov for flere operasjonsseanser og trenger ikke å ta vev fra andre deler på kroppen for å utføre rekonstruksjonen. Det estetiske resultatet blir også meget bra, men ulempen med denne teknikken er at neopenis blir relativt liten (ca 5 cm) (fig. 4). Dette gjør at det likevel kan være problematisk med stående vannlating og at pasienten som oftest ikke kan gjennomføre tradisjonelt samleie, særlig hvis pasienten er overvektig. Flere pasienter (ca 20-40%) vil også utvikle urinfistel og stenoser (10), men de fleste (>90%) får korrigert dette ved ytterligere kirurgi. Opplever pasienten at størrelse er svært utilfredsstillende kan man eventuelt på et senere tidspunkt konvertere til konvensjonell falloplastikk.

Scrotum rekonstrueres ved alle angitte neopenisrekonstruksjoner med bruk av de store kjønnsleppene og innleggelse av testikkelprotese. 

Det foreligger ingen gode etterundersøkelser på postoperativt resultat og pasienttilfredshet i forhold til valg av teknikk. I hvert enkelt tilfelle må de ulike fordelene og ulempene avveies opp mot pasientens ønsker og utgangspunkt. Ved stor klitorishypertrofi vil metaidoioplastikk som oftest være den mest egnede metoden.

Litteratur

1. Haraldsen IR, Dahl AA. Symptom profiles of gender dysphoric patients of transsexual type compared to patients with personality disorders and healthy adults. Acta Psychiatr Scand 2000; 102: 276-81.
2. Cohen-Kettenis PT, Gooren LJ. Transsexualism: a review of etiology, diagnosis and treatment. J Psychosom Res 1999; 46: 315-33.
3. Sohn M, Bosinski H. Gender identity disorders: diagnostic and surgical aspects. J Sex Med 2007; 4: 1193-1208.
4. Bogoras N. Über die volle plastische Wiederherstellung eines zum Koitus fähigen Penis (Penis plastica totalis). Zentralbl Chir 1936; 63: 1271-9.
5. Kao C, Kao J, Ho C. One-stage reconstruction of the penis with free skin flap: Report of three cases. J Reconstr Microsurg 1984; 1: 149-53.
6. Vesely J, Hage J. From the history of penis reconstruction. Acta Chir Plast 1999; 41: 43-5.
7. Bettochi C, Ralph D, Pryor J. Pedicled pubic phalloplasty in females with gender dysphora. BJU Int 2005; 95: 120-4.
8. Hage J. Metaidoioplasty: an alternative phalloplasty technique in transsexuals. Plast Reconstr Surg 1996; 97: 161-7.
9. Perovic S, Djordjevic ML. Metoidoioplasty: a variant of phalloplasty in female transsexuals. BJU Int 2003; 92: 981-5.
10. Hage J, Van Turnhout A. Long-term outcome of metoidoioplasty in 70 female-to-male transsexuals. Am Plast Surg 2006; 57: 312-6.