FACIALISPARESE

Facialisparese er betegnelsen på svakhet av ansiktsmuskulaturen, grunnet en permanent eller midlertidig skade på den 7. hjernenerven, nervus facialis. Skaden på facialisnerven kan være perifer eller sentral (se figur 3). Facialisparese kan være stigmatiserende og vanskelig å skjule. Synkinesier (ufrivillig medbevegelser av annen ansiktsmuskulatur) og muskelspasmer kan være like plagsomt som selve paresen (Figur 1 og 2).

HVA ER ÅRSAKENE TIL EN FACIALISPARESE?

I 70% av tilfellene finner man ingen sikker årsak til perifer facialisparese og det benevnes Bells parese. Det oppstår omkring 30 nye tilfeller med Bells parese per 100 000 personer i Norge hvert år.

Bells parese kan skyldes ulike typer infeksjoner som herpes, borelliose eller varicella zoster.

Andre årsaker til perifer facialisparese er medfødte tilstander, nevrologisk sykdom, graviditet, diabetes eller det kan være en følgetilstand grunnet traume på nervus facialis ved operasjoner i nervens forløp. Sentral facialisparese skyldes oftest hjerneslag og medfører skade på nerven før den forlater hjernestammen. Av de med Bells parese vil 70% bli spontant bedre innen seks måneder, de resterende 30% vil ha ulike grader av sekveler, hvorav omlag 4% alvorlige (1,3) (Figur 3 og 4).

 

UTREDNING

Pasientene utredes akutt via fastlege, ved øre-nese-hals avdeling eller ved nevrologisk avdeling. Dersom facialisparesen er nyoppstått og man ikke har funnet bakenforliggende årsak som tumor eller hjerneslag, anbefales prednisolonbehandling innen 48-72 timer. I noen tilfeller kan det være aktuelt å forsøke antiviral behandling eller antibiotika (2).

Ved vedvarende parese etter seks måneder, tar vi i mot alle pasienter med facialisparese for å vurdere videre tiltak. Hver pasient vurderes poliklinisk av plastikkirurg og det tas stilling til videre tiltak.

 

BEHANDLING

Ved første møte ved vår avdeling vurderer vi hvilke tiltak som er hensiktsmessige for den enkelte pasient ut i fra hvilken grad pasienten er rammet, hvilke plager som er mest fremtredende og pasientens komorbiditet. I noen tilfeller er det flere kirurgiske inngrep som er nødvendig, andre ganger gis behandling med fysioterapi og Botoxbehandling.

• Fysioterapi
  Fysioterapi kan styrke enkelte muskler og samtidig tøye stramme muskler som oppstår ved uønskede kontraksjoner og uønsket medbevegelse (synkinesi). Fysioterapi er også viktig for bevissthet omkring endringer i ansiktet. Pasienten kan lære seg å ikke overdrive bevegelsene på den friske siden. De fleste pasienter har nytte av trening med fysioterapeut, og vi tilstreber at flest mulig får tilbud om dette. Ved mer komplekse tilstander er fysioterapi viktig i det pre- og postoperative forløpet. Fysioterapeutene på Oslo Univeristetssykehus er spesialutdannet for å behandle facialispareser.
• Botulinumtoxin (Botox)
  Botox er merkevarenavn på giften botulinum toxin type A. Giftstoffet fremstilles fra bakterien Clostridium botulinum som forårsaker botulisme. Botox brukes for å løse opp muskelspasmer hos de med lammelser og mot synkinesier (medbevegelser).Mange pasienter med facialisparese plages vel så mye av synkinesier som paresen. Ved plastikkirurgisk avdeling tilbyr vi ofte Botox i tillegg til fysioterapi for å oppnå god synergieffekt. Botox-injeksonen varer i tre til fire måneder og må derfor gjentas jevnlig. De vanligste injeksjonsstedene for Botox mot synkinesier er i m. orbicularis oculi, m. platysma, og m. mentalis. På frisk side er det ofte nødvendig å dempe m. frontalis, m. depressor angulis oris og m. orbicularis oculi, og med denne behandlingen kan man oppå bedre ansiktssymmetri. Det krever erfaring og kjennskap til tilstanden for å injisere på rett indikasjon og på de rette stedene (2).

• Øyeplager
  Mange pasienter med facialisparese opplever mest plager fra øyet. Når de ikke får lukket øyet ordentlig (lagophtalmus), kan det oppleves tørt og sårt. Nedre øyelokk kan bli trukket nedover i tillegg til at det øvre øyelokket ikke trekkes ned over øyeeplet. Noen opplever også plagsom tåreflod. For å bedre disse plagene, kan det være aktuelt å stramme opp og forkorte nedre øyelokk (canthoplastikk), og / eller legge en vekt inn i øvre øyelokk for å bedre lukkingen av øyet. Et alternativ til å legge inn vekt kan være å svekke levatormuskulaturen i øvre øyelokk.Øyebrynsptose ses hyppig hos pasienter med facialisparese. Dette medfører ofte skjemmende asymmetri og tyngdefølelse på den rammede siden. Med endoskopisk panneløft eller åpent øyebrynsløft kan ptosen enkelt korrigeres (3) (Figur 5).

• Statisk rekonstruksjon av smil
  Dersom man ønsker å rekonstruere et smil på enklest mulig måte, kan munnviken henges opp ved hjelp av fascie fra fascia lata. Slyngen festes i nasolabialfuren og sys opp mot tinningen. På denne måten oppnår man et statisk løft av munnviken. Man oppnår ikke dynamisk ansiktsmimikk ved denne metoden, men munnviken holdes på plass. For mange eldre pasienter, og pasienter med mye komorbiditet, kan denne løsningen være et godt alternativ.
• Dynamisk rekonstruksjon av smil
  Det finnes flere metoder for å rekonstruere et smil. Hvilken metode som velges, er avhengig av den enkelte pasient. Temporaliselongasjonsplastikk ad modum Labbé er en populær ett-stegs rekonstruksjonsmetode som gir et forutsigbart resultat. Prinsippet er å løse ut temporalismuskulaturen i tinningen, deretter dele arcus zygomaticus for å få tilgang til muskelfestet i processus coronoideus og å trekke temporalismuskelen med senefestet ned mot munnviken. Når temporalismuskelen festes mot munnviken, kan pasienten trenes opp til å smile spontant. Pasienten trenger opplæring av fysioterapeut pre- og postoperativt for å få til dette, men pasientene som går gjennom denne type kirurgi, er godt motivert for egentrening (3,4,5) (Figur 6 og 7).

 

 

• Crossfaciell nervetransplantasjon og fri muskellapp
  Et annet alternativ er crossfaciell nervetransplantasjon med vaskularisert muskel for å gjenvinne dynamisk ansiktsmimikk og smil. Dette er en to-seanses prosedyre der man først høster suralisnerven som er en sensorisk nerve, fra leggen. Suralisnerven anastomoseres til en gren av nervus facialis på frisk side og enden legges under overleppen. Nervegraftet vil få innvekst av nerveceller fra anastomoseringspunktet og etter seks til åtte måneder vil de nye nervefibrene ha nådd motsatt side av ansiktet. I andre seanse høstes musculus gracilis med kar- og nervestilk som anastomoseres til den crossfacielle nervegren samt vena og arteria facialis på halsen. Gracilismuskelen festes fra musculus orbicularis oris, lateralt for comissuren og proksimalt mot zygoma eller den dype temporalis fascien. Muskelfunksjonen vil gradvis komme etter åtte måneder og forbedres i løpet av de første to årene. Det er vanlig å fortsette med fysioterapi i minst 18 måneder postoperativt (3) (Figur 8).

VIKTIG MED HENVISNING.

Facialisparese kan gi funksjonelle plager og stigmatiserende endringer av utseendet. Facialisteamet ved Plastikkirugisk og rekonstruktiv avdeling, Oslo Universitetssykehus, behandler alle typer facialispareser. En henvisning bør inneholde opplysninger om tidligere sykdommer, hendelsesforløp, gjennomført utredning, medikamentell behandling, beskrivelse av symptomer og varighet samt opplysninger om tidligere kirurgi. Det finnes en rekke behandlingsmuligheter. Vi ønsker vi at alle pasienter med vedvarende facialispare, henvises til oss ved plastikk- og rekonstuktiv kirurgisk avdeling.

 

REFERANSER

1. Movérare T., Lohmander A., Hultcrantz M., Sjögreen L., Peripheral facial palsy: Speech, communication and oral motor function, European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck diseases 134 (2017) 27–31.

2. Baugh et al. 2013 Baugh R.F., Basura G.J., Ishii L.E., et al: Clinical practice guideline: Bell’s palsy. Otolaryngol. Head Neck Surg. : Off. J. Am. Acad. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2013; 149: pp. S1-27.

3. Guerreschi, Pierre M.D., Ph.D.; Labbé, Daniel M.D., Sequelae of Facial Palsy: A Comprehensive Treatment, Plastic and Reconstructive Surgery: October 2019 – Volume 144 – Issue 4 – p 682e-692e

4. Guerreschi P, Labbe D, Lengthening temporalis myoplasty: a surgical tool for dynamic labial commissure reanimation. Facial Plast Surg. 2015 Apr;31(2):123-7

5. Sami P Moubayed, Daniel Labbé, Akram Rahal, Lengthening Temporalis Myoplasty for Facial Paralysis Reanimation: An Objective Analysis of Each Surgical Step, JAMA Facial Plast Surg, . May-Jun 2015;17(3):179-82