Innledning
Brannskadeavsnittet på Haukeland Universitetssykehus (HUS) har som kjent landsfunksjon for alvorlige brannskader. På Ullevål behandler vi pasienter med brannskader fra Oslo og østlandsområdet, også etter sammenslåingen hvor plastikkirurgisk avdeling på Ullevål ble flyttet til Rikshospitalet (2011). Til tross for flytting valgte vi å fortsette med behandlingen av brannskadde barn på Ullevål. Dette skyldtes både at traumene fremdeles ville bli mottatt på Ullevål og et godt fungerende samarbeid med barnekirurgisk avdeling.
De fleste leger ser brannskader i løpet av karrieren, enten som fastlege, sykehuslege eller i privatlivet, og vet at det er vanskelig å vurdere dybde og omfang av skaden primært. Det tilhører sjeldenhetene at vi får meldt inn riktig skadeomfang fra førstelinjen, og som oftest nedskaleres omfanget i mottaket. En sjelden gang meldes det inn skader som viser seg å være betydelig større enn primærvurderingen på skadestedet.
Generelt
Brannskader deles inn i førstegrad, andregrad og tredjegrad. (bilde 1, 2 og 3.) Førstegrad er en ren epidermisskade slik som solbrenthet, og man finner rubor og smerter, men ingen avløsning av hud. Denne skaden tilheler av seg selv innen et par dager uten arrdannelse, og telles ikke med når man estimerer omfanget av en brannskade.
Bilde 1 – Førstegradsforbrenning med piler på små områder med 2A skader.
Bilde 2a – Andregradsforbrenning vurdert som 2A skade.
Bilde 2b – Samme fot etter vasking.
Bilde 3 – Hvitlig felt med 3. grads forbrenning, 2B i nærmeste sonen rundt og ellers 2A.
Andregrad deles igjen inn i overfladisk (2A) og dyp (2B). Det er denne gruppen som er vanskeligst å vurdere, og for så vidt også å behandle. Pasienten har rubor, smerter, epidermisavløsning og betydelig væsking fra sårene. 2A-skader har god kapillærfylning og blør ved risping med nål, mens 2B har dårligere kapillærfylning og forsinket blødning ved risping. 2A tilheler innen 2 uker uten arr, mens 2B ofte må skjæres ned og transplanteres.
Tredjegrad er en nekrose av epidermis og dermis, evt også subcutis og dypere vev. Da har pasienten ingen følelse i området, og huden er helt hard og hvitlig. Det væsker ikke.
Omfanget oppgis i prosent forbrent kroppsareal, (Total Body Surface Area, TBSA), av 2A, 2B og 3. grad. Til beregning av % TBSA benytter vi modifisert Lund- Browder skjema (bilde 4), men i første omgang kommer man langt med 1 %-regelen, dvs at pasientens håndflate inklusive fingre representerer 1 % kroppsareal.
Bilde 4 – Modifisert Lund-Browder skjema.
Førstehjelp
Som førstehjelp på skadested anbefales rennende, lunkent vann (ca 20 grader C) i maksimum 20 minutter. Nedkjøling er essensielt for å unngå videreutvikling av varmeskade i det vevet som allerede er skadet, i tillegg til å redusere utbredelse i omliggende vev. Viktige punkter ved førstehjelp utenfor sykehus:
- Nedkjøling med 20 graders vann i < 20 minutter
- Vær oppmerksom på hypotermi, spesielt hos barn
- Estimér skadeomfanget (med tanke på om pasienten må tas i mot av traumeteam)
- Hvilken type brannskade? (skålding, flamme, kontakt, høyvolt, eksplosjon osv)
- Legg inn venefloner hvis tilgang på dette
I akuttmottaket på Ullevål
I det pasienten ankommer Ullevål blir han/hun behandlet etter ATLS prinsipper for mottak av pasienter med alvorlig skade.Pasienten kan ha andre alvorlige skader i tillegg til den synlige brannskaden. Vi legger inn minst to grove perifere tilganger i uskadet hud om mulig.
Ved mistanke om inhalering av gass, røyk eller CO-forgiftning tas arteriell blodgass, rtg thorax og det gis O2 på maske. Ved skader som f.eks husbrann, røykutvikling i lukket rom eller skålding rundt munn/nese har vi lav terskel for intubering for å unngå at et eventuelt ødem senere gjør det vanskelig å få luft i pasienten.
Infusjon av varm Ringer startes umiddelbart ved TBSA over 10% hos barn og 20% hos voksne. Hvor mye væske pasienten skal ha beregner vi etter Parklands formel (3-4 ml væske x kroppsvekt x % TBSA), hvorav halvparten gis de første åtte timer og resten over seksten timer. Barn gir vi i tillegg 50% av dets normale døgnvæskebehov i form av glukose.
Overflytting til Haukeland
Ullevåls kriterier for overflytting til Brannskadeavsnittet:
- Nedskjæringskrevende område på >20% hos voksne, barn >10%
- Skader i ansikt/genitalia/hender/føtter/store ledd
- Høyvoltskader
- Kjemiske skader
- Inhalasjonsskader
I tillegg konfererer vi ofte med avdelingen i Bergen dersom vi er usikre på om kriteriene er oppfylt eller ved skader som vi vet kommer til å trenge mange og lange sårskift.
Primær behandling
Uansett om pasienten vurderes overflyttet gjør vi primært sårstell etter stabilisering av pasienten. Alle skadde områder vaskes godt med kroppstemperert saltvann. Bullae fjernes i sin helhet utenom palmart og plantart der man lar intakte bullae stå. Deretter legger vi Jelonet, lett NaCl-fuktede kompresser, tørre kompresser og elastiske bind. Affiserte ekstremiteter leires høyt for å unngå at ødemer både som følge av brannskaden og den store væsketilførselen. Man vurderer behov for eskaratomi og eventuelt fasciotomi på skadestue. Eskaratomier utføres ved sirkulære skader som truer respirasjon eller sirkulasjon (skader av ekstremiteter), og gjøres på bestemte steder (se bilde 5). Eskaratomi og evt fasciotomi skal utføres før en evt overflytting til HUS.
Bilde 5 – Vanlig plassering av eskaratomisnitt.
Videre behandling
Dersom pasienten har en 2A eller 2B skade er det vanskelig å bedømme dybden, spesielt de første dagene. Hos barna inntar vi en konservativ holdning, og behandler dem med regelmessige sårstell de første 2 ukene dersom vi ikke er sikre på dyp skade. Dag tre legger vi en sølvbandasje og ofte kan barnet da reise hjem i permisjon med avtale om kontroll ca hver tredje dag. Dersom skaden ikke har grodd etter 14 dager vurderes nedskjæring og dekking med delhudstransplantat.
Behandlingen av brannskader hos barn er ressurskrevende både for lege- og sykepleiergruppen. Den typiske pasienten er to år og åtte måneder gammel, noe som tilsier at de fleste revisjoner og sårstell må foregå i samarbeid med barneanestesi. I tillegg trenger både foreldre og barn mulighet for oppfølging av psykolog og barna etterhvert fysioterapi og/eller ergoterapi.
Metode for gjennomgang av perioden
I perioden 01.01.2003 til 01.01.2015 ble det behandlet 609 barn for brannskader ved OUS Ullevål. Frem til august 2009 er opplysningene hentet retrospektivt fra journal. I august 2009 innførte vi et kvalitetsregister for brannskader hos alle mellom 0 og 18 år, der blant annet pasientens alder og etnisitet, skadeomfang, skademekanisme, skadested og omsorgsperson ved skadetidspunkt registreres prospektivt. Det må nevnes at OUS har en funksjonsfordeling der brannskader på hånd ses av håndkirurg eller ortoped, slik at rene håndskader ikke er med i vårt materiale.
Resultater
Gjennomsnittlig 55 barn har årlig blitt innlagt med brannskade ved OUS og dette har vært relativt stabilt i hele perioden. Traumeteamet tok i mot 35% av barna sammen med vakthavende plastikkirurg. Barneanestesi var til stede i 47% av tilfellene, noe som optimaliserer det primære sårstellet. Vi behandler de fleste pasienter selv og har i perioden kun overført 36 (6%) barn til HUS.
Gjennomsnittlig % TBSA totalt var 5.7%. Av de som vi har registrert etnisitet hos, finner man en stor forskjell mellom antall nedkjølte og ikke nedkjølte barn. Omtrent halvparten (54%) var registrert med vestlig etnisitet, og av disse var 89 % nedkjølt før ankomst. Hos de ikke-vestlige var antallet nedkjølte 57%.
Bilde 6 – Typisk pasient med skåldingsskade.
Hovedparten (84%) hadde skåldingsskader som hovedsakelig skjer i hjemmet (bilde 6). Et stort flertall av barna har selv fått tak i en kopp med te eller kaffe, en beholder med kokende vann eller varm mat og dratt disse ned fra kjøkkenbenk, -bord eller lignende. Kun 20 % ender opp med nedskjæring og delhudstransplantasjon.
De fleste av skadene (74%) skjer i hjemmet med mor, far eller begge foreldre til stede (88%). Et positivt funn er at svært få barn (2.3%) skader seg i barnehagen, til tross for at mange barn tilbringer hoveddelen av hverdagen der. Sannsynligvis skyldes dette at personellet er opplært til og opptatte av å unngå potensielt farlige situasjoner.
Diskusjon
Etter gjennomgangen av resultatene ser vi at antall barn som innlegges årlig ved OUS har vært relativt stabilt. Skadeomfanget er gjennomsnittlig knapt seks prosent og det er få barn som overflyttes til HUS. Mange tilfeller kunne sannsynligvis vært unngått dersom foreldre hadde hatt mer kunnskap om hvordan man unngår risiko. Eksempler på dette er å sette te-/kaffekoppen eller -kannen utenfor rekkevidde, bruke lokk på koppen, ikke bære kopper med varmt innhold over hodet til barn og å alltid sjekke vannet fra springen selv før barnet vaskes eller bades. De siste årene har det blitt mer vanlig med koppholdere på barnevogner, noe som igjen fører til at det er lettere å ta med seg varm drikke mens man passer barnet sitt.
Vi har en jobb å gjøre mtp forebygging av brannskader hos barn og vi må blant annet bedre kunnskapen rundt viktigheten av nedkjøling hos etnisk ikke-vestlige foreldre.
