Perioperative komplikasjoner etter gastrisk bypass og gastrisk sleeve

Innledning

Fedmerelaterte følgesykdommer kan påvirke komplikasjonsprofilen etter fedmekirurgi (2). En del av pasientene er imidlertid somatisk friske når de opereres. Det forebyggende aspektet i forhold til utvikling av fedmereleterte følgesykdommer medvirker kanskje spesielt til strenge krav om lav forekomst av komplikasjoner. Her presenteres en oversikt over de vanligste perioperative komplikasjonene etter gastrisk bypass og gastrisk sleeve (langsgående ventrikkelreseksjon), som er metodene som vanligvis benyttes i Norge.

Generelt

Preoperativt vekttap
Risiko for komplikasjoner relatert til fedmekirurgi synes redusert dersom pasientene gjennomgår vekttap i perioden kort tid før kirurgi. Dette kan skyldes bedring av følgesykdommer samt volumreduksjon av leveren, idet mange pasienter har steatose. I en svensk rapport basert på 22 327 pasienter, fant man redusert risiko for anastomoselekkasjer og dype infeksjoner, spesielt hos de med høyest kroppsmasseindeks (KMI) ved preoperativt vekttap på 4.8% (3). Ved vår avdeling gjennomfører pasientene 3 ukers lavkaloridiett før kirurgi.

Operativ tilgang
Åpen gastrisk bypass har vært utført siden 60 tallet. Laparoskopisk gastrisk bypass ble beskrevet i 1994 og har på mange måter bidratt til øket bruk av fedmekirurgi. Fordeler synes å være bl.a. redusert forekomst av perioperative komplikasjoner og på sikt bukveggsbrokk.

Store operasjonsvolum sammen med laparoskopisk teknikk har også bidratt til kortere operasjonstid og raskere mobilisering. Operasjonstiden er typisk omkring en time (Figur 1). Kort operasjonstid kan være av betydning for redusert risiko for komplikasjoner relatert til kirurgien. Liggetiden i sykehus er vanligvis 1-2 døgn. Nesten all fedmekirurgi utføres i dag laparoskopisk og konverteringsraten til laparotomi ved gastrisk bypass angis omkring 1% eller lavere (2).

Etablering av pneumoperitoneum kan være utfordrende ved åpen teknikk, spesielt hos de største pasientene.  De fleste benytter optiske porter eller Verres nål for dette formålet. Ved bruk av optiske porter penetreres bukveggen visuelt med skopet i porten. Forekomsten av alvorlige komplikasjoner relatert til disse tilgangene synes lav (4). Basert på svenske registerdata forekommer skade av aorta hos 0.09% av pasientene.

Tromboemboliske komplikasjoner
Tromboembolisme var tidligere vanligste årsak til perioperativ død etter fedmekirurgi. Med fokus på tromboseprofylakse, kort operasjonstid, og tidlig mobiliseringer er dette i dag en relativ sjelden komplikasjon med en forekomst på 0.1% basert på tyske og svenske registerdata (2, 5).

Risikofaktorer for komplikasjoner
Flere rapporter antyder at antallet prosedyrer per år og institusjonens totale erfaring er av betydning for forekomsten av komplikasjoner inkludert mortalitet (Figur 2) (2, 6, 7, 8). Trolig påvirkes også komplikasjonshåndteringen. Alder, mannlig kjønn, fedmerelaterte tilleggssykdommer som søvnapnoe og metabolske sykdommer, er angitt å øke risiko for komplikasjoner etter gastrisk bypass (2, 6). Enkelte finner ikke klar sammenheng mellom KMI og risiko for komplikasjoner, mens en slik sammenheng synes å forligge i forhold til økende midjeomkrets (2).

Mortaliteten i forbindelse med fedmekirurgi er lav og angis i de flere serier på promille-nivå (Tabell 1). De vanligste årsakene er sepsis, kardielle hendelser og lungeemboli. ”Obesity Surgery Mortality Risk Score” definerer 5 faktorer for øket risiko for mortalitet;  KMI >50 kg/m², mannlig kjønn, hypertensjon, risikofaktorer for lungeemboli, og alder >45 år.

Kirurgisk behandling av sykelig fedme etter tidligere gjennomgått fedmekirurgi medfører øket risiko for komplikasjoner sammenlignet med primære inngrep.

Spesielle komplikasjoner – gastrisk bypass

Laparoskopisk gastrisk bypass utføres i Skandinavia vanligvis etter en modell utviklet ved Sahlgrenska sjukhuset (Lønroth og Olbers). Generelt angis perioperativ morbiditet til mellom til 4 og 10% (Tabell 1) (2, 7, 9, 10).

Blødning
Intraabdominal og gastrointestinal (intraluminal) blødning med behov for intervensjon forekommer hos omkring 2% av pasientene innen 30 dager etter kirurgi (2). Disse er vanligvis selvbegrensende og håndteres ofte med seponering/dosereduksjon av tromboseprofylakse og ev. transfusjon.

En alvorlig men sjelden komplikasjon er obstruksjon ved enteroenteroanastomosen pga. blodkoagler. Det kan medføre dilatasjon av den utsjaltede ventrikkelen – som i den perioperative fasen kan være spesielt utsatt for blow-out (Figur 3). Tilstanden kan også tilkomme senere i forløpet og krever kirurgisk eller radiologisk (perkutan) avlastning av utsjaltet ventrikkel. Blødning i utsjaltet ventrikkelen kan være utfordrende, kanskje spesielt i den perioperative fasen, og kirurgi kan være aktuelt.

Gastrointestinal lekkasje
Forekomsten av anastomoselekkasje etter gastrisk bypass rapporteres ofte lavere enn 2% (Tabell 1). Typiske tegn er høy CRP, feber, tachycardi og mer smerter enn vanlig. Omkring halvparten diagnostiseres innen 5 dager etter operasjonen. De resterende påvises vanligvis innen et par uker etter operasjonen (9).

CT med peroral kontrast kan påvise men ikke utelukke lekkasje. Ved mistanke kan det være hensiktmessig med lav terskel for laparoskopi. Tidlig diagnostikk kan forenkle forløpet. Sutur og drenasje kan være adekvat behandling – ved sene lekkasjer (etter omkring en ukes tid) er suturering som medfører tilheling ofte vanskeligere (9). Tilleggsbehandling (stent, vakuum behandling) kan også være aktuelt. Det kan være nyttig å anlegge et gastrostomikateter for å ha kontroll på utsjaltet ventrikkel, som også kan brukes som ernæringsvei om videre forløp blir komplisert. I en studie var mortaliteten relatert til lekkasje 3% – og da relatert til sene lekkasjer (9).

Ved lekkasjer ved enteroenteroanastomosen kan det ofte bli betydelig kontaminering av buken som kan medføre abscessdannelser og infeksjoner i forløpet. Aksidentell tynntarmsskade fra fattetang under inngrepet forekommer pga drag. Risken kan reduseres ved konsekvent å gripe tarm antimesenterielt idet skader da lettere identifiseres.

Ileus
Ileus i den perioperative fasen er relativ sjelden. I store materialer angis forekomsten av reoperasjoner for tidlig ileus mellom 0.3 og 1% (2, 9). Årsaker inkluderer obstruksjon ved enteroenteroanastomosen som ved hematom i tynntarmskrøs, og kinking/drag på anastomosen. Tekniske feil ved Roux-en-Y rekonstruksjonen er sjeldne, men forekommer som for eksempel submukosal avfyring av staplere ved etablering av anastomoser. Vi undersøker rutinemessig serum amylase første postoperative dag og har erfart at amylase-stigning og pankreatitt kan være tegn på obstruksjon av det biliopankreatiske løp. Bildediagnostikk vil avklare tilstanden.

De fleste lukker i dag rutinemessig de mesenteriale slitsene for å redusere senere risiko for herniering av tarm gjennom disse (intern herniering) som kan være en alvorlig senkomplikasjon etter gastrisk bypass. I en nylig randomisert studie mellom lukning/ikke lukning av mesenteriale slitser etter gastrisk bypass viste man redusert forekomst av intern herniering på sikt, men større risiko for ileus i den første tiden etter operasjonen (11).

Spesielle komplikasjoner – gastrisk sleeve

De vanligste komplikasjonene etter gastrisk sleeve er blødning, kvalme og ernæringsproblem som kan forlenge sykehusoppholdet eller medføre reinnleggelser med behov for midlertidig parenteral støtte.

Blødning
De fleste blødningsepisoder er selv-begrensende. Det er omdiskutert hvor aggressiv en skal være med drenasje av større hematom i relasjon til mage-sekkrøret. Risken for lekkasje/fistler kan muligens påvirkes om disse blir infisert.

Lekkasje
Ved gjennomgang av litteraturen har man i to rapporter funnet en forekomst av lekkasjer etter gastrisk sleeve på hhv 2.4% og 2.2% (12, 13). Andre registerbaserte serier rapporterer noe lavere forekomst (14, 15, 16, 17) (Tabell 1). Basert på tyske registerdata (11 800 prosedyrer) falt forekomsten av lekkasjer etter gastrisk sleeve fra 6.5% til 1.4% i perioden undersøkt (14). De fleste lekkasjene (> 90%) er lokalisert til øvre delen av ventrikkeltuben nær gastroøsofageale overgang, og mange diagnostiseres først etter utskrivelse (13, 16).

Lekkasjene kan være vanskelige å få til å tilhele muligens pga mindre fleksibel ventrikkeltube med pylorus intakt og øket intraluminalt trykk. Tidlig drenasje og avlastning kan være adekvat behandling, eventuelt med tillegg av stent eller vakumbehandling. Ved kroniske lekkasjer kan konvertering til gastrisk bypass bli aktuelt. Ventrikkeltubens diameter er omdiskutert som risikofaktor for utvikling av lekkasjer (12, 13). Mange velger å sy over staplerraden, dels for å forebygge lekkasje og dels for å redusere risiko for blødning.

Obstruksjon
Tidlig striktur/obstruksjon i ventrikkeltuben etter gastrisk sleeve er uvanlig, men forekommer. I en stor serie ble det angitt en forekomst på 0.28% (15). Det kan skyldes for trang ventrikkeltube, eller rotasjonsfenomen som gir et funksjonelt passasjehinder.

Portomesenterial trombose
Portomesenterial trombose er en sjelden men potensiell alvorlig komplikasjon etter gastrisk sleeve. I to relativt store serier var forekomsten hhv 16/4355 (0.4%) og 17/1713 (1%) (18, 19). Symptomer tilkommer vanligvis 1-2 uker etter operasjonen i form av nye epigastriesmerter.

Diskusjon
Forekomsten av alvorlige perioperative komplikasjoner etter fedmekirurgi synes ikke høy tatt i betraktning kirurgisk tekniske og anestesiologiske utfordringer sykelig fedme kan medføre. Mortaliteten er lav. Seleksjonen av pasienter til kirurgi er trolig medvirkende – det er blant annet få pasienter eldre enn 60-65 år som opereres.

Flere studier antyder gunstig effekt på perioperativ morbiditet og mortalitet etter fedmekirurgi om prosedyrevolumet er høyt hos operatør og institusjonen som behandler pasientene (2, 8). Hva som definerer høyt volum er vanskeligere å angi. I Sverige har man gjort betraktninger vedrørende dette basert på nasjonale registerdata (2). Sannsynligvis er institusjonens samlede erfaring av betydning ikke minst for håndtering av komplikasjonene. I Norge utføres omkring 3000 prosedyrer/år sentralisert til omkring 20 sentre (offentlig og privat) med relativt store volum.

Det er som regel øket risiko for komplikasjoner ved prosedyrer som konverterer fra en type fedmekirurgi til en annen. Andelen av slike prosedyrer i en populasjon blir således viktig i bedømmelsen av forekomsten av komplikasjoner. Denne type operasjoner utføres typisk i form av konvertering til gastrisk bypass etter tidligere båndoperasjon, eller konvertering av gastrisk sleeve til gastrisk bypass.

Perioperative komplikasjoner kan tilkomme  ofte etter utskrivelse fra sykehus. Ofte vil antageligvis pasientene i denne fasen ta direkte kontakt med behandlende sykehus, om ikke vil det i mange tilfeller være aktuelt å overflytte pasientene til behandlende sykehus. Vanligste årsak til reinnleggelse etter gastrisk bypass og gastrisk sleeve er kvalme/oppkast og væske/elektrolyttforstyrrelser eller ernæringsproblem. En annen årsak er magesmerter (20). Fokus på ernæring ved kompliserende forhold er relevant idet pasientene typisk har vært gjennom preoperative lavkaloridietter som sammen med restriksjonene av næringsinntak som prosedyrene medfører, spesielt første tiden, kan medføre behov for ernæringsstøtte. Ved akutte innleggelser etter gastrisk bypass for magesmerter, oppkast eller betydelig kvalme bør en gjøre opp en vurdering av utsjaltet ventrikkel for eksempel ved CT undersøkelse av abdomen.

I Sverige har man etablert et nasjonalt register over fedmekirurgi med høy oppslutning noe som muliggjør god oversikt over komplikasjoner relatert til behandlingen. I Norge er et tilsvarende nasjonalt register etablert i Helse Vest. Dette vil kunne gi god tilgang på dokumentasjon. Dokumentasjon av komplikasjoner på lang sikt vil også kunne styrke helhetsvurderingen av behandlingen som gis.

Referanser

1. Søvik TT, Irandoust B, Birkeland KI, et al. Type 2 diabetes og metabolsk syndrom før og etter gastrisk bypass. Tidsskr Nor Laegeforen 2010; 130: 1347-50.
2. Stenberg E, Szabo E, Agren G, et al. Scandinavian Obesity Surgery Registry Study Group. Early complications after laparoscopic gastric bypass surgery: results from the Scandinavian Obesity Surgery Registry. Ann Surg. 2014;260:1040-7.
3. Anderin C, Gustafsson UO, Heijbel N, et al. Weight loss before bariatric surgery and postoperative complications: data from the Scandinavian Obesity Registry (SOReg). Ann Surg. 2015;261:909-13.
4. Sundbom M, Ottosson J. Trocar Injuries in 17,446 Laparoscopic Gastric Bypass-a Nationwide Survey from the Scandinavian Obesity Surgery Registry. Obes Surg. 2016;26:2127-30.
5. Stroh C, Michel N, Luderer D, et al. Obesity Surgery Working; Group, Competence Network Obesity. Risk of thrombosis and thromboembolic prophylaxis in obesity surgery: data analysis from the German Bariatric Surgery Registry. Obes Surg. 2016;26:2562-71.
6. Lazzati A, Audureau E, Hemery F, et al. Reduction in early mortality outcomes after bariatric surgery in France between 2007 and 2012: A nationwide study of 133,000 obese patients. Surgery. 2016;159:467-74.
7. Birkmeyer NJ, Dimick JB, Share D, et al. Michigan Bariatric Surgery Collaborative. Hospital complication rates with bariatric surgery in Michigan. JAMA. 2010;28;304:435-42.
8. Gould JC, Kent KC, Wan Y, et al.. Perioperative safety and volume: outcomes relationships in bariatric surgery: a study of 32,000 patients. J Am Coll Surg. 2011;213:771-7.
9. Jacobsen HJ, Nergard BJ, Leifsson BG, et al. Management of suspected anastomotic leak after bariatric laparoscopic Roux-en-y gastric bypass. Br J Surg. 2014;101:417-23.
10. Dayer-Jankechova A, Fournier P, Allemann P, et al. Complications After Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass in 1573 Consecutive Patients: Are There Predictors? Obes Surg. 2016;26:12-20.
11. Stenberg E, Szabo E, Ågren G, et al. Closure of mesenteric defects in laparoscopic gastric bypass: a multicentre, randomised, parallel, open-label trial. Lancet. 2016;387:1397-404.
12. Parikh M, Issa R, McCrillis A, et al. Surgical strategies that may decrease leak after laparoscopic sleeve gastrectomy: a systematic review and meta-analysis of 9991 cases. Ann Surg. 2013;257:231-7.
13. Aurora AR, Khaitan L, Saber AA. Sleeve gastrectomy and the risk of leak: a systematic analysis of 4,888 patients. Surg Endosc. 2012;26:1509-15.
14. Stroh C, Köckerling F, Volker L, et al. Obesity Surgery Working Group, Competence Network Results of More Than 11,800 Sleeve Gastrectomies: Data Analysis of the German Bariatric Surgery Registry. Obesity. Ann Surg. 2016;263:949-55.
15. Pradarelli JC, Varban OA, Ghaferi AA, et al. Hospital variation in perioperative complications for laparoscopic sleeve gastrectomy in Michigan. Surgery. 2016;159:1113-20.
16. Sakran N, Raziel A, Goitein O, et al. Laparoscopic Sleeve Gastrectomy for Morbid Obesity in 3003 Patients: Results at a High-Volume Bariatric Center. Obes Surg. 2016;26:2045-50.
17. Alvarenga ES, Lo Menzo E, Szomstein S, et al. Safety and efficacy of 1020 consecutive laparoscopic sleeve gastrectomies performed as a primary treatment modality for morbid obesity. A single-center experience from the metabolic and bariatric surgical accreditation quality and improvement program. Surg Endosc. 2016; 30:2673-8.
18. Salinas J, Barros D, Salgado N, et al. Portomesenteric vein thrombosis after laparoscopic sleeve gastrectomy. Surg Endosc. 201;28:1083-9.
19. Goitein D, Matter I, Raziel A, et al. Portomesenteric thrombosis following laparoscopic bariatric surgery: incidence, patterns of clinical presentation, and etiology in a bariatric patient population. JAMA Surg. 2013;148:340-6.
20. Berger ER, Huffman KM, Fraker T, et al. Prevalence and Risk Factors for Bariatric Surgery Readmissions: Findings From 130,007 Admissions in the Metabolic and Bariatric Surgery Accreditation and Quality Improvement Program. Ann Surg. 2016; [Epub ahead of print].