Parastomale hernier

Forekomst, risiko og implikasjoner

I Norge opereres utlagt tarm på ca. 3000 pasienter årlig og ca. 10000 personer lever med stomi. En stomi er prinsipielt et bukveggsbrokk og defekten i bukveggen (ostomien) er vedvarende utsatt for buktrykkets vektor som kan utvide defekten eller presse bukinnhold ut ved siden av tarmløpet der det passerer gjennom bukveggen. Parastomalt hernie (PSH) forekommer derfor svært hyppig, i prospektive studier hos mer enn 70 % av pasienter med kolostomi [1]. Overvekt, røyking, økende alder og dårlig ernæringstilstand øker risikoen [2]. Brokket kan medføre smerte, hudproblemer, lekkasje samt sosial isolasjon og dermed ytterligere redusert livskvalitet [3, 4]. Tross tilbakeholdenhet med operasjon, grunnet risiko og middelmådige resultater, har ca. 25 % med PSH behov for operasjon elektivt eller akutt. Trenden er økende [5].

Forebygging

Pasientrelaterte parametere kan sjelden modifiseres før operasjon. Pasientinstruksjon, forberedelse og oppfølgning ved kirurg og stomisykepleier er viktig [6-9]. Trening med øvelser som styrker bukveggsmuskulaturen før operasjon, vedlikeholdstrening etter operasjon uten økt buktrykk, forsiktighet ved løft, hosting og defekasjon, kan være viktige tiltak som det er lite fokus på. Spesialklær som f. eks. Vanilla Blush^® undertøy (www.vblush.com) til støtte av bukveggen kan hjelpe mange pasienter og er også nyttig ved utvikling av brokk. Operasjonstekniske tiltak er generelt dårlig undersøkt, men å anlegge en god «nipple» som eleverer stomien over huden er viktig for å unngå hudproblemer og lekkasje. Minutiøs planlegging av stomiplassering er avgjørende for funksjon. Andre spørsmål er: Skal incisjonen i fascien være et kryss eller en sirkel? Skal en del av tarmløpet tunneleres preperitonealt? Skal åpningen i bukveggen ved stomien (ostomien) stabiliseres med stapler eller forsterkes med implantat? Det mest undersøkte av disse nevnte problemstillingene er nett forsterkning av ostomien. Dette er blant annet anbefalt av European Hernia Society (EHS). Ifølge EHS’ retningslinjer foreligger tilstrekkelig evidens til å anbefale forsterkning med syntetisk ikke-absorberbart nett – enten med plassering i rektuslosjen (sub-lay) eller intraabdominalt (IPOM) [10]. Det er moderat evidens for omtrent en halvering av PSH med nettprofylakse og kun ca. tre operasjoner med profylaktisk nett skal til for å unngå et PSH (NNT = 3). Nettprofylakse har også vist en lavere reparasjonsrate og det er ikke observert økt komplikasjonsrate, altså en vinn-vinn situasjon for både livskvalitet og helseøkonomi [11]. Videre forskning må ifølge EHS gjøres på nett-typer og -teknikker.

Konservativ behandling

Stomipasienter overlates oftest til stomisykepleieren, som er en svært viktig fagperson for denne pasientgruppen. Guidelines for stomipleie oppdateres jevnlig [12]. Kirurgen ser sjelden pasienten før stomisykepleieren ber om hjelp til stomiproblemer. Stomisykepleieren hjelper pasienten med å velge posesystem, behandle hudirritasjon, forebygge lekkasje samt «normalisere» og gjøre livet med stomi enklere. Fora hvor stomipasienter møtes kan være et frirom og letter den sosiale tilbaketrekking mange stomipasienter føler. Kommunikasjon stomipasienter imellom og med produktleverandører er også viktig for at pasient og industri sammen finner løsninger for å oppnå best mulig livskvalitet for stomipasienten. Livskvalitet er den absolutt viktigste parameter når stomipasienter skal støttes, og hovedparten – også den store andel med brokk – finner gode løsninger med konservativ behandling. Brokkbelter er ofte ikke effektive, idet de er ubehagelige og pasientene får derved en dyr forordning som ikke anvendes. Støttende spesialundertøy og svømmetøy synes å være en bedre løsning når man skuer utover landegrensene og burde være mulig å forskrive på resept også i Norge.

Kirurgisk behandling

Den beste kirurgiske behandling av parastomalt brokk er reversering av stomien. Dette er ofte ikke et alternativ og man må derfor velge reparasjon. Suturplastikk er forlatt unntatt i helt spesielle situasjoner siden residivraten er svært høy. Å flytte stoma har også en høy «residivrate» – litt bedre ved kontralateral plassering, men likevel ikke akseptabel. Dagens standard for operativ behandling av PSH er derfor en plastikk med nettforsterkning. Dette kan gjøres in-situ – dels som on-lay (ekstrafascielt), sub-lay under rektusmuskelen eller intraperitonealt (IPOM). Sub-lay og IPOM kan gjøres med key-hole nett, som har sentral åpning til tarmen, eller med heldekkende nett. EHS anbefaler ikke key-hole teknikken intraabdominalt. Bedre resultater er vist med modifisert Sugarbaker teknikk. Dette er en IPOM operasjon med nett uten hull. Prinsippet ved denne operasjonen er å lateralisere tarmen så den får et skrått forløp langs innsiden av bukveggen. Slik beskytter nettet ostomien – analogt med ytre lyskeåpning i lyskekanalen. Andre alternativer er relokasjon med forebyggende nett til en ny plassering, eller «ekvi-lateral» relokasjon. En nyere metode er en modifisert Sugarbaker-variant, hvor nettet medialt plasseres bak rektusmuskelen og lateralt bak transversusmuskelen på transversalisfascien, men preperitonealt under linea arcuata, og således plasseres nettet utenfor bukhulen. Man gjør med dette en transversus abdominis release (TAR) – en bakre komponent separasjon. Metoden kan kombineres med reparasjon av andre bukveggsbrokk og kan utføres åpent så vel som laparo-/endoskopisk (eTAR). Metodene gjennomgås i mer detalj nedenfor.

Suturplastikk, Relokasjon og Stomireversering

Simpel suturplastikk og relokasjon uten forebyggende nett har residivrater nær 100 %. Ved relokasjon er det i tillegg ca. 20 % risiko for brokk i arret etter den tidligere stomien. Disse teknikkene bør derfor ikke anvendes utenom i helt spesielle situasjoner, som grov kontaminering eller kort forventet levetid. Stomireversering er den beste metoden, fordi man kan eliminere bukveggsdefekten som disponerer for ytterligere herniering. I en nylig registerstudie var dette mulig hos 1/3 av PSH pasientene. [5]. PSH er en vesentlig risikofaktor for arrbrokk og ved lukking av ostomien bør det vurderes nettforsterkning.

Nettplastikk, ekvilateral ­relokasjon med nettplastikk og relokasjon med profylaktisk nett

Den typiske åpne nettplastikk er uten revisjon av selve stomien. Stomien dekkes over og hudincisjonen utføres med avstand til stomien. Man dissekerer inn til stomien, løser ut brokket og som oftest gjøres også en suturplastikk og defekten adapteres slik at ostomien tilpasses tarmløpet. Heretter legges et nett som omslutter tarmen. Nettet kan legges utenpå fascien, men det er vanligere å legge det i rektusskjeden bak muskulaturen (bilde 1). Residivrater på on-lay og sub-lay med syntetisk ikke-absorberbart nett er rapportert på hhv. 20-40 % og 15-30 %. Verre står det til ved bruk av biologisk nett eller rask absorberbart nett hvor residivrate er rapportert på hele 85-100 %.

Den største utfordringen ved PSH operasjon er disseksjon og risiko for skade på tarmen. Skjer dette, og/eller er tarmen så syk at reseksjon er nødvendig, må det gjøres stomirevisjon. Hvis man samtidig gjør nettreparasjon og ikke flytter stomien kalles dette ekvilateral relokasjon – «omflytting» til samme side og samme sted. Dette kan være planlagt og har den teoretiske fordel at nettet kan tres nedover den lukkede tarmen uten incisjon, noe som ellers må gjøres hvis ikke stomien løsnes. En slik ekvilateral relokasjon kan selvfølgelig både være on-lay, sub-lay og intraperitoneal, eller en sandwich kombinasjon. Ved en konvensjonell relokasjon flyttes stomien til en ny posisjon. Velges relokasjon kan det overveies profylaktisk nett samt forsterkning med nett av den lukkete ostomien [13-15]. Det profylaktiske nettet kan legges bak rektusmuskelen ved den nye stomien, enten perkutant eller via et midtlinjesnitt, eller intraperitonealt som key-hole eller modifisert Sugarbaker.

Key-hole repair (IPOM) og Modifisert Sugarbaker (IPOM), (Bilde 2)

Key-hole repair har vist residivrater på 30-40 %. Denne metoden har derfor falt i popularitet til fordel for «Sugarbaker»-metoden [16]. Begge metoder kan utføres laparoskopisk og åpent. Etter nedtaking av brokkinnhold og adheranseløsning i brokksekk og mot brokk-kant gjøres vanligvis en plastikk av ostomien med ikke-resorberbar sutur. Ved key-hole klippes en sentral åpning i nettet – kryss eller sirkel – og nettet klippes opp i en side så det kan tres rundt tarmløpet. Nettet sys sammen igjen og fikseres til bukveggen, med sutur og/eller stifter. Ved den modifiserte Sugarbaker (modifisert idet den originale metoden var in-lay uten overlapp av nett, bilde 3) tas tarmen ikke igjennom nettet, men legges ut mot flanken, nettet sentreres over ostomien og tarmen løper mellom nett og bukvegg i lateral retning. Denne metoden har ifølge studier lavere residivrate og er nå standardmetode ved laparoskopisk kirurgi. Ett enkelt senter har publisert gode resultater med en kombinasjon av key-hole og Sugarbaker, kjent som Sandwich-metoden [17].

Dette er ikke fulgt opp av andre.

Flere kirurger, pasienter og advokater ser intraperitonealt nett som en unødvendig risiko for smerte, adheranser og fistulering. Historisk er det rapportert om alvorlige bivirkninger til fremmedlegemer i bukhulen. Moderne syntetiske nett med store porer og lite material synes å gi mindre risiko for bl.a. fistulering. Det er få rapporter om tarmfistulering med moderne nett. Vi har nå to dekaders observasjon med syntetisk nett intraabdominalt. Det ses adheranser i varierende grad, men svært sjelden tarmfistulering. Så vel ved reparasjon som profylakse av PSH kan nettet få intim kontakt med tarmserosa. Biologiske nett har vært vurdert som alternativ for å minske risiko, men disse har dessverre vist seg ikke å virke etter hensikten med tanke på brokk-profylakse og -residiv. I spesielle tilfeller med tarmsykdom som øker fistuleringsrisiko kan det vurderes plastikk uten forsterkning – eller biologisk nett, men det finnes ikke evidens for noen anbefaling.

Sub-lay modifisert Sugarbaker (TAR, eTAR)

Den relative motstanden mot intraperitonealt nett har drevet interessen for å utvikle metoder for ekstraperitonealt nett, også ved laparoskopisk operasjon. Akutte og kroniske smerter etter fiksasjon av nettet intraperitonealt er i tillegg til nevnte risikoer et uløst problem. Transabdominal preperitoneal repair (TAPP) ved bukveggsbrokk og endoskopisk Rives-Stoppa (eRS) og eTAR diskuteres i en annen artikkel. Det nyeste innen kirurgi for bukveggsrekonstruksjon er transversus abdominis plane block (TAP-blokade) med botulinum toxin (se egen artikkel), samt transversus abdominis release (TAR). TAR disseksjonen (bilde 4) gjør det mulig å lateralisere tarmløpet ekstraperitonealt og legge nettet som ved Sugarbaker teknikk, men utenfor bukhulen [18]. Operasjonen kan gjøres åpent eller laparoskopisk (eTAR) [19]. Etter nedtaking av brokk/adheranser åpnes rektuslosjen medialt ved å insidere bakre rektusfascie på langs. Kaudalt for linea arcuata er det preperitoneale planet (Retzius’ space) lett å utvikle i kranio-lateral retning lateralt for linea semilunaris. Kranialt for linea arcuata (og kranialt for stomien) insideres først bakre rektusskjede medialt for de nevrovaskulære bunter – og heretter deles musculus transversus abdominis i kranio-kaudal retning og videre lateral disseksjon følger transversalisfascien. Denne bakre komponent separasjon, som prinsipielt kan gjøres helt til ryggsøylens tverrtagger, utvikles etter behov. Deretter insideres transversalisfascie og peritoneum mot lateralt fra eksisterende åpning ved stomien og en ny, mye mer lateral indre åpning dannes ved å suturere fascien medialt (bilde 5). Tarmen forløper nå i en lomme mellom transversalisfascie/peritoneum og bukveggsmuskulaturen – et rom hvor et nett kan plasseres.. Det er vanlig, men neppe nødvendig, å fiksere nettet med transfascielle eller intrakorporale suturer lateralt på hver side av tarmløpet, som ved IPOM, men ytterligere fiksering er ikke nødvendig. Stifter unngås i dette tilfellet. Avslutningsvis sutureres bakre rektusskjede tilbake mot midtlinjen. Ved samtidig midtlinjebrokk (hyppig etter laparotomi) kan det enkelt gjøres disseksjon av motsatte side, som RS/eRS, eller ved behov kontralateral TAR. Nett plasseres ekstraperitonealt over midtlinjen etter suturering av defekten i bakre rektusskjede, eller ved laparoskopisk operasjon defektene i både bakre og fremre rektusskjede. Det er ikke utviklet nett spesifikt for denne operasjonen for parastomalt brokk. Produsenter tilvirker nett med barriere på begge sider av nettet, men kun tilsvarende tarmløpet på siden som vender mot tarmen ved IPOM. Ved ekstraperitoneal nettplassering må barriere ideelt fortsatt beskytte tarmløpet som ligger anteriort for nettet, men gro fast i posteriore fascie. Inntil vi har formålstjenlige nett som tillater god innvekst både anteriort og posteriort utenom der tarmen forløper, kan det anvendes vanlige IPOM nett med barriere anteriort, dvs. motsatt intraperitoneal beliggenhet. Heldigvis, spesielt ved colostomi, vil tarmen sjelden få direkte kontakt med nettet, idet mesocolon som regel ligger medialt og dermed imellom tarm og nett. De som har publisert metoden bruker imidlertid nett uten barriere (personlig kommunikasjon). Det er så langt ikke tilstrekkelig evidens for at denne teknikken er mer effektiv, eller ikke medfører økt risiko for pasientene. Det er imidlertid sannsynlig at utviklingen med ekstraperitonealt nett, når dette også er mulig å utføre laparo-skopisk, vil øke i nærmeste fremtid.

Tre forslag til Youtube videoer:

www.youtube.com/watch?v=QJmc2IrxlS8

www.youtube.com/watch?v=rAlr7Zl4UF0

www.youtu.be/oYd6F_STwAI

Oppsummering

Forebygging av PSH med pasientutdanning og vedlikehold av bukveggsmuskultur har fått lite oppmerksomhet og bør prioriteres. Profylaktisk nett ved stomioperasjon synes å minske PSH-raten uten økt risiko for komplikasjoner. Behandling av PSH er individuell, og må baseres på livskvalitet og pasientønsker. Mange pasienter får god hjelp med konservative tiltak, men det er en trend imot tidligere kirurgisk intervensjon. Også kirurgisk behandling må individualiseres og avhenger blant annet av ko-morbiditet,

konkomitante brokk og brokkstørrelse. Det er konsensus om bruk av syntetisk nett ved PSH operasjon, men ingen klar anbefaling vedrørende nettets plassering intraperitonealt eller i mer overflatiske lokalisasjoner. Ved intraperitoneal plassering anbefales ikke nett med åpning, dvs. key-hole. PSH operasjon er avansert kirurgi og de anslagsvis 300-400 årlige operasjoner i Norge bør utføres i avdelinger med særskilt interesse for avansert brokk behandling.

---

Referanser

1. Aquina, C.T., J.C. Iannuzzi, C.P. Probst, et al., Parastomal hernia: a growing problem with new solutions. Dig Surg, 2014. 31(4-5): p. 366-76.

2. Pilgrim, C.H., R. McIntyre, and M. Bailey, Prospective audit of parastomal hernia: prevalence and associated comorbidities. Dis Colon Rectum, 2010. 53(1): p. 71-6.

3. Krogsgaard, M., T. Thomsen, A. Vinther, et al., Living with a parastomal bulge – patients’ experiences of symptoms. J Clin Nurs, 2017. 26(23-24): p. 5072-5081.

4. Nasvall, P., U. Dahlstrand, T. Lowenmark, et al., Quality of life in patients with a permanent stoma after rectal cancer surgery. Qual Life Res, 2017. 26(1): p. 55-64.

5. Gavigan, T., N. Rozario, B. Matthews, et al., Trends in parastomal hernia repair in the United States: a 14-y review. J Surg Res, 2017. 218: p. 78-85.

6. Bryan, S. and S. Dukes, The Enhanced Recovery Programme for stoma patients: an audit. Br J Nurs, 2010. 19(13): p. 831-4.

7. Forsmo, H.M., F. Pfeffer, A. Rasdal, et al., Pre- and postoperative stoma education and guidance within an enhanced recovery after surgery (ERAS) programme reduces length of hospital stay in colorectal surgery. Int J Surg, 2016. 36(Pt A): p. 121-126.

8. Fingren, J., E. Lindholm, C. Petersen, et al., A Prospective, Explorative Study to Assess Adjustment 1 Year After Ostomy Surgery Among Swedish Patients. Ostomy Wound Manage, 2018. 64(6): p. 12-22.

9. Russell, S., Parastomal hernia and physical activity. Are patients getting the right advice? Br J Nurs, 2017. 26(17): p. S12-S18.

10. Antoniou, S.A., F. Agresta, J.M. Garcia Alamino, et al., European Hernia Society guidelines on prevention and treatment of parastomal hernias. Hernia, 2018. 22(1): p. 183-198.

11. Findlay, J.M., C.P.J. Wood, and C. Cunningham, Prophylactic mesh reinforcement of stomas: a cost-effectiveness meta-analysis of randomised controlled trials. Tech Coloproctol, 2018.

12. Wound, O., S. Continence Nurses, and F. Guideline Development Task, WOCN Society Clinical Guideline: Management of the Adult Patient With a Fecal or Urinary Ostomy-An Executive Summary. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2018. 45(1): p. 50-58.

13. Lambrichts, D.P.V., G.H.J. de Smet, R.D. van der Bogt, et al., Incidence, risk factors, and prevention of stoma site incisional hernias: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis, 2018.

14. Reinforcement of Closure of Stoma Site, C. and C. the West Midlands Research, Feasibility study from a randomized controlled trial of standard closure of a stoma site vs biological mesh reinforcement. Colorectal Dis, 2016. 18(9): p. 889-96.

15. Muysoms, F.E., A. Jairam, M. Lopez-Cano, et al., Prevention of Incisional Hernias with Biological Mesh: A Systematic Review of the Literature. Front Surg, 2016. 3: p. 53.

16. Hansson, B.M., N.J. Slater, A.S. van der Velden, et al., Surgical techniques for parastomal hernia repair: a systematic review of the literature. Ann Surg, 2012. 255(4): p. 685-95.

17. Berger, D. and M. Bientzle, Laparoscopic repair of parastomal hernias: a single surgeon’s experience in 66 patients. Dis Colon Rectum, 2007. 50(10): p. 1668-73.

18. Pauli, E.M., R.M. Juza, and J.S. Winder, How I do it: novel parastomal herniorrhaphy utilizing transversus abdominis release. Hernia, 2016. 20(4): p. 547-52.

19. Belyansky, I., H. Reza Zahiri, Z. Sanford, et al., Early operative outcomes of endoscopic (eTEP access) robotic-assisted retromuscular abdominal wall hernia repair. Hernia, 2018.