Palliativ behandling ved cancer øsofagi

For pasienter som ikke er egnet for eller villige til å gjennomgå kirurgi, er kombinert kjemoradioterapi (KRT) bedre enn radio­terapi (RT) alene (1, 2). To kurer med cisplatin / 5-fluorouracil (5-FU) kombinert med strålingsdose til totalt 50 Gy i fraksjoner på 2 Gy, eventuelt med 2 kjemoterapi (KT) kurer etter avsluttet strålebehandling, anses som standard for primær KRT. Utvikling i teknologi med intensitetsmodulert (IMRT; intensity modulated radiation therapy)) og volumetrisk lysbue (VMAT; volumetric modulated arc therapy) radioterapi kombi­nert med funksjonell bildebehandling tillater økte strålingsdoser på opptil 60 Gy i fraksjoner på 1,8-2,0 Gy, spesielt for cervikal øsofagus cancer (3). Imidlertid er det foreløpig  ikke nok bevis for å angi at økte doser av RT forbedrer total overlevelse ved øsofaguscancer, da resultatene av randomi­serte studier som evaluerer sikkerhet og onkologiske fordeler av RT-doser høyere enn 50 Gy ikke er tilgjengelige ennå . Dette må tas i betraktning hvis man planlegger salvage kirurgi ved residiv, siden doser høyere enn 55 Gy har vist seg å være knyttet til økt postoperativ morbiditet, inkludert høyere andel anastomoselekkasje (4).

Pasienter med metastatisk øsofagus cancer kan vurderes for ulike muligheter av ­palliativ behandling avhengig av den kliniske situasjonen.

Kjemoterapi må vurderes hvis allmenn­tilstand tillater det. Til tross for mangel på bevis, behandles avansert øsofagus adenokarsinom (AK) hovedsakelig i henhold til anbefalingene for magekreft (5). Kjemo­terapi regimer basert på oksaliplatin / fluor­opyrimidin kombinasjoner er et godt alternativ til cisplatin / 5-FU. 5-FU infusjonen kan erstattes med kapecitabin tabletter dersom svelging av tabletter ikke er kompromittert. (6). Taxaner eller irinotecan basert kjemo­terapi kan brukes som 2. linje behandling. Kombinasjonen av trastuzumab (monoklonalt antistoff mot human HER2) med kjemoterapi i 1. linje ved HER2-positive AK i gastroøsofagal overgang og ventrikkel viste signifikant bedre median total overlevelse (7). Derfor bør HER2-positiv metastatisk AK behandles med et trastuzumab-holdig regime (3).

Ved plateepitelkarsinom (PEK) er verdien av palliativ KT mindre bevist. Cisplatin baserte kombinasjoner viste høyere responsrate, men ingen sikker overlevelses­gevinst sammen­lignet med monoterapi. ­Samlet sett er resultatene med palliativ KT ­dårligere ved PEK enn ved AK (1).

Dysfagi, smerte og slimdannelse er de ­vanligste lokalsymptomer ved cancer øsofagi. Det foreligger en rekke metoder for å lindre disse symptomene. Selvekspanderende stent kan benyttes ved palliasjon av dysfagi og ved øsofagotrakeale fistler, og gir ofte god og rask palliasjon ved dysfagi eller perforasjon (figur) (3). Det finnes ulike typer og lengder av stenter. Stentens kraniale ende må være plassert minst 1-2 cm nedenfor øvre øsofagus sfinkter. Tidlige komplikasjoner er smerte, perforasjon, blødning og dislokasjon. Senere komplikasjoner er tumorovervekst, passasjehinder for mat og stent-migrasjon. Det er mulig med rest­enting (8, 9).

Palliativ ekstern strålebehandling med 3 Gy per fraksjon til totalt 30-36 Gy kan gi god symptomlindring (10). Dette kan også brukes for inoperabel lokal avansert hvor pasienten ikke egnet seg for mer omfattende primær kjemoradioterapi.

Endokavitær stråbehandling (brachyterapi) kan være et godt alternativ. En gangs dose brachyterapi, selv etter ekstern radioterapi, kan gi bedre langsiktig lindring av dysfagi med færre komplikasjoner enn bruk av metall stent(1, 11).

Utilstrekkelig ernæring er et viktig og vanlig problem ved cancer øsofagi. Nedleggelse av ernæringssonde eller perkutan endo­skopisk gastrostomi (PEG) må vurderes hvis full ernæring på vanlig måte ikke er mulig. Hvis ernæring via sonde eller PEG ikke er effektiv, må man vurdere parenteral ­ernæring via sentralvenøs tilgang.

Referanser

1. Lordick F, Mariette C, Haustermans K, Obermannová R, Arnold D. Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up†. Annals of Oncology. 2016;27(suppl_5):v50-v7.
2. Wong R, Malthaner R. Combined chemotherapy and radiotherapy (without surgery) compared with radiotherapy alone in localized carcinoma of the esophagus. The Cochrane database of systematic reviews. 2006(1):Cd002092.
3. NGICG. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av spiserørskreft 2015 [Available from: http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/spiserorskreft/forord.
4. Markar S, Gronnier C, Duhamel A, Pasquer A, Thereaux J, du Rieu MC, et al. Salvage Surgery After Chemoradiotherapy in the Management of Esophageal Cancer: Is It a Viable Therapeutic Option? Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2015;33(33):3866-73.
5. Smyth EC, Verheij M, Allum W, Cunningham D, Cervantes A, Arnold D. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology. 2016;27(suppl 5):v38-v49.
6. Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, Chung HC, Shen L, Sawaki A, et al. Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet (London, England). 2010;376(9742):687-97.
7. Larssen L, Medhus AW, Hjermstad MJ, Korner H, Glomsaker T, Soberg T, et al. Patient-reported outcomes in palliative gastrointestinal stenting: a Norwegian multicenter study. Surgical endoscopy. 2011;25(10):3162-9.
8. Larssen L, Medhus AW, Korner H, Glomsaker T, Soberg T, Gleditsch D, et al. Long-term outcome of palliative treatment with self-expanding metal stents for malignant obstructions of the GI tract. Scandinavian journal of gastroenterology. 2012;47(12):1505-14.
9. Norsk GastroIntestinal Cancer Gruppe No, KValitetssikring I Stråleterapi K. Faglige anbefalinger for strålebehandling ved øsofaguscancer 2009 [Available from: http://www.nrpa.no/dav/bceaa9c914.pdf.
10. Homs MY, Steyerberg EW, Eijkenboom WM, Tilanus HW, Stalpers LJ, Bartelsman JF, et al. Single-dose brachytherapy versus metal stent placement for the palliation of dysphagia from oesophageal cancer: multicentre randomised trial. Lancet (London, England). 2004;364(9444):1497-504.