Nasjonalt frakturregister; en realitet om kort tid?

Brudd er noe som oppstår blant de fleste en eller flere ganger i livet. Brudd varierer fra nesebrudd til lårbeinsbrudd, fra sprekker til svære åpne dislokerte brudd (Figur 1). Behandlingen varierer fra ingen behandling til lange operasjoner med komplisert osteosyntesemateriell. Konsekvensene av bruddene varierer fra ingen plager til evigvarende svære handicap. Traumemekanismen varierer fra ingen traume ved patologiske frakturer eller ved alvorlig osteoporose, til trafikkulykker med svær energi. Noen brudd er vanlige, slik som lårhalsbrudd blant eldre, mens de fleste bruddtyper opptrer relativt sjelden og variasjonen i bruddmønster hos pasienter gjør at det kan være vanskelig å samle store serier med ensrettet behandling i studier. Derfor finnes det sparsom og utilstrekkelig vitenskapelig dokumentasjon for hvilken behandling som bør gis for ethvert brudd. Det blir ofte opp til den enkelte ortoped ut fra sitt lokale miljø på hvert enkelt sykehus.

Dersom man som pasient får en delvis dislokert distal radiusfraktur så vil behandlingen variere fra sykehus til sykehus. Noen steder vil man bli tilbudt reposisjon og gips. Andre tilbyr innleggelse for operasjon etter hvert som det blir ledig på operasjonsstuen og med tilfeldig vakthavende kirurg som setter ekstern fiksasjon, og andre steder vil man bli anbefalt dagkirurgisk åpen reposisjon og platefiksasjon med dedikerte håndkirurger. Dette får konsekvenser for sykehusets kostnader, men også for pasienten og hans/hennes arbeidsgiver. Variasjonene er store og kan være vanskelige å forstå for pasientene, sykehusledelsen, politikerne og for kommende ortopeder. Uten at det er godt dokumentert, vet man i miljøet at det er store forskjeller i behandling av ankelfrakturer, claviculafrakturer, proksimale humerusfrakturer osv.

Med økende krav til dokumentasjon av vår behandling og praksis kommer tiden hvor et bruddregister presser seg på som en nasjonal nødvendighet. Norsk forening for Ortopedisk Traumatologi (NOT), som ble stiftet ved Ortopedisk Høstmøte høsten 2014, har programfestet at man skal jobbe mot et nasjonalt bruddregister.

Frakturer registreres med NCSP og ICD-10 koder rundt om på sykehusene. Disse dataene er forbundet med betydelige svakheter. Forskning viser at det er stor variasjon både i rapportering og kvalitet. Dessuten gir klassifikasjonen ikke tilstrekkelig spesifikk informasjon om bruddene. I Sverige er man godt i gang med sitt nasjonale frakturregisterprosjekt. Her i landet har frakturregistreringen kun dreid seg om hoftebrudd på nasjonal nivå fra 2005. Noen sykehus har tatt saken i egne hender og laget seg sine egne registreringer av brudd. Ullevål var nok først ute mens Stavanger startet 1. januar 2004 registreringen av all bruddbehandling som ble utført på operasjonsstuer (både primæroperasjoner og reoperasjoner) (Figur 2).  Behandling på dagstue ble implementert fra juni 2006, mens registrering av den ikke-operative bruddbehandlingen som skjer ved vår akutt poliklinikk startet opp i mai 2008. Registreringen startet opp med notater i den manuelle operasjonsprotokollen, og med dertil inntasting i en accessdatabase.  I juni 2006 fikk vi vårt egenproduserte Operasjonplanleggingsprogram; ORPlan. Dette inneholder en bruddregistreringsmodul som er tilpasset vår registrering. Rapporteringen skjer nå ved at enhver ortoped koder sine brudd rett etter operasjonen inn i operasjonsplanleggeren. 

Registreringen tar ikke lang tid siden man allerede henter data fra tidligere rapporterte parametere. Operatøren koder bruddet etter AO-OTA klassifikasjonen som inneholder segmentet som er involvert og graden av alvorlighet og knusning i frakturen, deretter legger han inn hvilken type fiksasjon som er brukt (Figur 3). Ut fra dette foreslår programmet ICD-10 og NCSP-koder som overføres automatisk over i DIPS. I ORPlan samles det dessuten opp en rekke data som enten er direkte lagt inn i ORPlan eller som er hentet fra andre programmer som er interessante: Operatører, operatørerfaring, operasjonstid, ASA-klassifikasjon, anestesimetode, operasjonsdato, skadedato osv.

Siden starten har man vært opptatt av kvalitet i datamengden. Og i programmet ligger det inne viktige rapportsøk som gjør at kvalitetskontrollen av dataene er mest mulig tilrettelagt for kontrolløren. Dessuten har kontrolløren et fortløpende og direkte meldingssystem hvor han kan rapportere tilbake feil til de som har misforstått klassifikasjon eller definisjoner i registre. Man har dessuten lagt opp til at alle brukerne kan få tilgang til rapporter som kan si mye om insidensen og hyppigheten av reoperasjoner og dertil-hørende komplikasjoner. Hver kirurg har dessuten mulighet til å se på hvordan det har gått med sine operasjoner. Kvalitetssikring av innsamlede data og metoden er forsvart i Terje Meling sitt PhD-arbeide (1-4).

Vi er blitt oppmuntret til å dra i gang registrering også på andre sykehus. Dette har medført at vi, etter søknad, har fått strategiske forskningsmidler for en fem års periode fra Helse Vest, (Figur 4). Planen er å etablere et registersekretariat ved Stavanger Universitetssjukehus. Sammen med de andre av regionens sykehus med høy frakturbehandlingsaktivitet, skal vi utvikle et felles regionalt frakturregister. Et nært samarbeid med det ortopediske registermiljøet i Bergen er viktig blant annet for datalagring og statistisk veiledning.

Datainnsamlingen skal etter planen lagres med en ny type arkitektur som kalles arketyper. Denne arkitekturen er grunnlaget for nye versjoner av DIPS (ARENA) som kommer i løpet av 2018. Man vil da kunne utveksle data med EPJ og kan unngå å taste inn data flere ganger. Hovedregistreringen skal IKKE føles som en stor byrde for kirurgene, men føles som en nyttig og naturlig del av pasientbehandlingen.

Innføring av et nasjonalt register kunne vært mulig om man iverksatte papirbasert rapportering og med pasient samtykke, slik vi kjenner fra andre ortopediske registre. Men vi tror registreringstrøtthet med dårlig registrering vil bli resultatet og derfor satser vi langt mer spenstig på rapportering gjennom arketyper knyttet opp mot pasientens egne pasientjournalsystemer. 

Man må regne med at det går et par år til med til forberedelser og tilpasninger til programmene innenfor de andre sykehusene i regionen. Når man så setter i gang, skal vi starte med å registrere kun etter operasjon (og reoperasjon). Det vil da i første omgang kun omfatte et begrenset antall kirurger. Man foreslår dessuten å begrense registreringen til brudd i lange rørknokler siden dette er hovedmengden brudd og brudd som de fleste ortopediske avdelinger driver med. (Hånd og rygg frakturer derimot er ofte delt med andre spesialiteter). Etter evaluering av første fase, er planen er å utvide registreringen. Målet er å registrere bruddbehandlinger også på skadestue og ortopediske poliklinikker, og samtidig få i gang registrering av pasienttilfredshet med behandlingen med PROM (patient related outcome measures)-skjema. Da vil vi ha kontroll over bruddbehandlingen uført på en befolkning på om lag en million mennesker. Databasen er alltid ‘on-time’ og inneholder materiale til utallige forskningsprosjekter etter retro- og prospektive metoder. Den legger grunnlag for et utvidet forskningssamarbeid mellom regionens ortopediske avdelinger. Når registreringen er ferdig utbygget i Helse Vest håper vi at det kan utvides videre til hele landet. 

Vi er opptatt av at rapporteringen vil være best om parameterfangsten gjøres til rett tid. Vi tror skadetidspunkt og skademekanisme vil bli sikrest rapportert av sekretær i skadestuene, mens behandlingsmetode og eventuelle komplikasjoner best fanges opp av den involverte kirurg/behandler etter behandling på henholdsvis operasjon og skadestue. Mens innsamling av PROMs kan skje både på poliklinikk og pr post ved hjelp av sekretær.

Vår 11 år lange erfaring i bruddregisterinnsamling her i Stavanger skal komme alle andre ortopeder og behandlede bruddpasienter til gode via det nye regionale (og senere nasjonale?) bruddregister.  

Referanser

1. Meling T, Harboe K, Soreide K. Incidence of traumatic long-bone fractures requiring in-hospital management: a prospective age- and gender-specific analysis of 4890 fractures. Injury. 2009;40(11):1212-9. Epub 2009/07/08.
2. Meling T, Harboe K, Arthursson AJ et al. Steppingstones to the implementation of an inhospital fracture and dislocation registry using the AO/OTA classification: compliance, completeness and commitment. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine. 2010;18:54. Epub 2010/10/20.
3. Meling T, Harboe K, Enoksen CH et al. How reliable and accurate is the AO/OTA comprehensive classification for adult long-bone fractures? The journal of trauma and acute care surgery. 2012;73(1):224-31. Epub 2012/06/20.
4. Meling T, Harboe K, Enoksen CH et al. Reliable classification of children&#39s fractures according to the comprehensive classification of long bone fractures by Muller. Acta orthopaedica. 2013;84(2):207-12. Epub 2012/12/19.