Ny Nasjonal behandlingstjeneste for vestibularisschwannomer

VS kan følges ubehandlet, opereres eller behandles med stereotaktisk strålekniv. I 1988 fikk Haukeland Universitetssykehus (HUS) landets første og eneste strålekniv, og vi har dermed et komplett behandlingstilbud med observasjon, strålekniv eller operasjon, suboccipitalt eller translabyrintært.  Ved den tverrfaglige ”acusticusgruppen” ved Nevrokirurgisk avdeling og Øre-Nese-Hals-avdelingen, har vi de siste ti år fulgt en behandlingsalgoritme basert på svulststørrelse. Vestibularisschwannom er eksempel på en sykdom hvor tilstanden er sjelden og hvor behandlingen krever høy kompetanse. Haukeland Universitetssykehus er fra 2012 tildelt nasjonalt behandlingsansvar for vestibularisschwannom.

I denne artikkelen presenteres symptomer og funn samt behandlingsstrategien som har vært fulgt for pasienter med VS fra år 2001. 

Materiale

I perioden 2001-2007 ble 360 pasienter undersøkt eller behandlet ved HUS for nylig oppdaget VS. Av disse var 339 pasienter til kontroll hos oss en eller flere ganger (Tabell 1).  De øvrige pasientene ønsket oppfølging på hjemstedet. 243 (72 %) pasienter var henvist fra leger utenfor helseregion III/Helse Vest RHF. Diagnosen var med få unntak basert på MR-undersøkelser gjort med T1-vekting med iv. kontrastvæske (Figur 1). Henvisningene ble vurdert på tverrfaglige ”acusticusmøter” der otokirurg, nevrokirurg og nevroradiolog deltok. 

Data ble registrert i en kvalitetsdatabase ved første gangs konsultasjon og ved oppfølging ett, to og fem år senere. Hørsel ble registrert med rentoneaudiometri samt taleoppfattelse og gradert som ”nyttig” (Gardner-Robertson grad A+B) eller unyttig/manglende (Gardner-Robertson grad C+D). Ansiktsnervefunksjonen ble gradert etter House-Brackmann’s gradering. Svulstdiameter ble målt i tre dimensjoner – langs pyramidbenet, vinkelrett på pyramidebenet, samt høyden. Svulstdiameter i datasettet refereres til største svulstdiameter.  

Resultater

Resultatene er basert på de 339 pasientene som var til radiologisk og klinisk kontroll ved HUS.

Klinisk og radiologisk presentasjon

Symptomvarighet før diagnose var i gjennomsnitt 4,5 år (0-34, median 2,3). Ensidig hørselsnedsettelse var vanligste debutsymptom, deretter øresus. Over 90 % av pasientene hadde subjektivt ensidig nedsatt hørsel; hos 52,3 % viste audiogrammene god eller nyttig hørsel (Gardner-Robertson grad A eller B) på affisert side. 11,8 % av pasientene hadde svulster som ga affeksjon av nervus trigeminus (nedsatt sensibilitet i ansiktet, nedsatt cornearefleks), og hos 2,1 % medførte tumor hjernestammekompresjon og påvirkning av motorisk funksjon (ensidig spastisitet, nedsatt finmotorikk, gangvansker) (Tabell 2).

På diagnosetidspunktet var svulsten kun begrenset til indre øregang hos 96 pasienter (intrameatal). De ekstrameatale svulstene målte i gjennomsnitt 18mm (4-52). Det var ingen korrelasjon mellom svulstens størrelse og symptomenes varighet.

Behandling

Små svulster med diameter under 20 mm ble primært observert med fornyet MR 6-12 måneder senere og deretter årlig. Kirurgi og strålekniv ble benyttet som likeverdige behandlingsalternativer ved dokumentert vekst av små svulster, og ved svulster som på diagnosetidspunktet allerede hadde en størrelse på 20-25 mm. Pasientene ble informert om begge behandlingsalternativene og fikk anledning til å velge. Stråleknivsbehandling ble benyttet som eneste alternativ hvis pasienten hadde medisinske tilstander som kontraindiserte kirurgi. Større svulster (diameter over 25 mm) ble stort sett behandlet kirurgisk. 

Kirurgi: Hos 70 pasienter var kirurgi førstevalg uten forutgående observasjon, av disse trengte 10 fornyet behandling pga recidiv/rest (Tabell 3). Totalt ble det utført 96 inngrep på 94 pasienter. 33 av svulstene som ble primæroperert hadde diameter på 30 mm eller mer. Komplikasjonsraten for primæroperasjonene fremgår av Tabell 4. I to tilfeller ble inngrepet avbrutt, en gang pga blødning fra bulbus jugulare, den andre pga cerebellart ødem. Begge pasienter ble senere re-behandlet med strålekniv. Liggedøgnstiden etter operasjon varierte fra 7-30 dager. 

Strålekniv: 83 pasienter ble primærbehandlet i strålekniv uten forutgående observasjon. Det ble utført totalt 164 stråleknivsprosedyrer. Gjennomsnittlig stråledose til tumors sentrum og periferi var henholdsvis 34,3 og 12,3 Gy. Pasientene ble innlagt dagen før behandlingen, og reiste rutinemessig dagen etter. Det ble ikke observert komplikasjoner til stråleknivsbehandlingen, men hos pasienter som ble operert etter stråleknivsbehandling, forekom det komplikasjoner til inngrepet (Tabell 4). Rebehandlingsraten ved kirurgi og strålekniv var ikke signifikant forskjellig i observasjonsperioden (Tabell 3). Ekspektanse: 85 av de 186 pasientene som innledningsvis kun ble observert med MR, trengte behandling på et senere tidspunkt grunnet svulstvekst. De fleste (71) av disse fikk behandling i strålekniven (Tabell 3).  

Facialisfunksjon

To pasienter hadde dårlig facialisfunksjon på diagnosetidspunktet. Facialisfunksjonen ved siste kontroll etter primær ekspektanse, primær kirurgi og stråleknivsbehandling, fremgår av Tabell 5. Bruk av kirurgi ga signifikant flere pasienter med dårlig facialisfunksjon enn ekspektanse/strålekniv, også når senere opererte pasienter er inkludert. Pasientene som fikk nedsatt facialisfunksjon etter primær ekspektanse eller stråleknivsbehandling, var alle operert senere. Pasienter med uttalt parese og øyelukkingsproblemer mottok korrigerende plastiske inngrep i form av facialisanastomose fra kontralateral side, ansiktsløftinger og innleggelse av gullvekt i øvre øyelokk.

Hørsel

Alle opererte pasienter med hørsel på aktuelle øre før inngrepet mistet denne postoperativt. Blant de primært stråleknivsbehandlede var det 41 pasienter med god eller brukbar hørsel før behandling, 22 av disse hadde bevart hørsel ved siste kontroll. 104 pasienter som ble observert for mulig svulstvekst hadde god hørsel innledningsvis, av disse hadde 65 fortsatt god hørsel ved siste kontroll. 

Svimmelhet, øresus og ustøhet 

Det var ikke signifikant endring i forekomst av symptomene før og etter behandling i noen av behandlingsgruppene, med unntak av svimmelhet hos primært ubehandlede pasienter, hvor forekomsten av de som anga dette symptomet ble redusert fra 43,2 % til 30,3 % i observasjonstiden.

Diskusjon

Diagnose og symptomatologi

Pasienter som angir ett eller flere av kardinalsymptomene for VS bør henvises til vurdering hos spesialist i Øre-Nese-Halssykdommer og evt. undersøkes med MR av hodet med tynne snitt gjennom indre øregang og med intravenøs kontrast. Undersøkelsen er sensitiv selv for VS med diameter ned til et par mm. Symptomene stammer fra det nevrovestibulære apparat, mens behandlingen (i hvert fall i Norge) skjer i nevrokirurgisk regi. Nevrokirurger og Øre-Nese-Hals leger bør derfor samarbeide om denne pasientgruppen. 

Naturlig forløp

De aller fleste VS vokser langsomt, og studier fra bl.a. Danmark viser at rundt halvparten av observerte svulster ikke endrer størrelse i mange år etter at diagnosen er stilt (7-8). Pasienter som ikke mottok behandling hadde likevel risiko for å miste hørselen. De øvrige symptomene viste lite tegn til endring, selv om svimmelheten lot til å opphøre i et signifikant antall tilfeller. Vi har dokumentert at svimmelhet, i større grad enn øresus og hørselstap, er en sterk prediktor for nedsatt livskvalitet (1). 

Behandling

Det er relativt få studier som sammenligner behandlingsresultatene etter strålekniv og kirurgi, og kun to prospektive som gir klasse II evidens (3,9). Alle studiene viser at behandlingsrelatert morbiditet er lavest ved bruk av strålekniv. Samtidig viser en rekke studier at risikoen for svulstvekst er lav etter stråleknivsbehandling (10). Vår re-behandlingsrate for strålekniv og kirurgi er noe høyere enn det som er publisert av andre. En mulig forklaring på dette er at mange publikasjoner presenterer resultater der svulstene blir behandlet uten forutgående observasjon. Behandler man med strålekniv mange svulster uten vekstpotensiale, vil selvsagt dette påvirke recidivraten i gunstig retning. Våre seleksjonskriterier innebærer at en stor mengde mindre svulster uten vekstpotensiale ikke ble behandlet. Ved noen sentra med stort operasjonsvolum, tilbyr man kirurgi også til disse og klarer å bevare hørselen hos en viss andel av pasientene (11-12). 

Vår strategi er at svulster som har sterk tilhefting til facialisnerven sjelden blir forsøkt operert radikalt. Likevel fikk en del av pasientene facialisparese postoperativt. I mange tilfeller vil en liten svulstrest forbli uendret etter operasjonen, og i de tilfeller det kommer et recidiv vil dette kunne stanses med behandling i strålekniven. 

Pasienter som får stråleknivsbehandling må informeres om at det er en viss risiko for vekst av svulsten etterpå, og at senere kirurgi kan medføre økt risiko for skade av ansiktsnerven. Med disse forbehold vil likevel risikoen for facialisparese være langt lavere med primær stråleknivsbehandling enn med primær kirurgi. 

Det er påpekt at stråling, spesielt av unge pasienter, kan føre til stråleinduserte svulster. En studie fra England har imidlertid ikke kunnet bekrefte dette (13). Vi anbefaler derfor nå stråleknivsbehandling rutinemessig til pasienter med VS opp mot 20-25 mm, og foretar en individuell vurdering av svulster mellom 25 og 30 mm.  

Symptomlindring

Våre resultater indikerer at det er lite endring i symptomatologien over tid, enten man behandler eller ikke (14). Det er ikke kjent om behandling med strålekniv beskytter mot, eller øker, risiko for senere tap av hørsel.  VS kan sees på som en kronisk sykdom der behandling av svulsten i liten grad lindrer plagene, og det er lite studert hvordan man best kan hjelpe pasientene med de symptomene svulsten medfører. Vi har tidligere dokumentert at livskvaliteten hos VS-pasienter er signifikant lavere enn i normalbefolkningen (1,3,14-15). ”Acusticusgruppen” og Lærings- og mestringssenteret ved HUS arrangerer derfor nå såkalte mestringskurs for VS-pasienter for å trene pasientene i å takle symptomene bedre. 

Konklusjon

Sykdommen er sjelden med langsom utvikling av plagene. Observasjon og stråleknivsbehandling er stadig mer brukte behandlingsmodaliteter, både i Norge og i utlandet. De største svulstene bør imidlertid fortsatt opereres. Begge behandlingsmodaliteter krever høyspesialisert utstyr og topp faglig ekspertise for å oppnå gode resultater. I et lite land som Norge kan dette kun oppnås ved sentralisert behandling. Vi har et godt etablert samarbeid over mange år mellom Øre-Nese-Hals-avdelingen og Nevrokirurgisk avdeling i behandlingen av disse pasientene. Fra 2012 er Haukeland Universitetssykehus tildelt Nasjonal behandlingstjeneste for vestibularisschwannomer. Denne behandlingstjenesten vil ha et tett samarbeid med andre nasjonale behandlingstjenester ved Haukeland Universitetssykehus som Nasjonal behandlingstjeneste for Gammakniv og Nasjonal kompetansetjeneste for vestibulare sykdommer, samt Radiologisk avdeling og plastikk-kirurgisk avdeling. 

Referanser

1. Myrseth E, Møller P, Wentzel-Larsen T, et al: Untreated vestibular schwannomas: vertigo is a powerful predictor for health-related quality of life. Neurosurgery 2006 Jul;59(1):67-76.
2. Myrseth E, Pedersen PH, Møller P, et al: Treatment of vestibular schwannomas. Why, when and how? Acta Neurochir (Wien) 2007;149(7):647-60.
3. Myrseth E, Møller P, Pedersen PH, et al: Vestibular schwannoma: surgery or gamma knife radiosurgery? A prospective, nonrandomized study. Neurosurgery 2009 Apr;64(4):654-61.
4. Møller P, Myrseth E, Pedersen PH, et al: Behandling av acusticusneurinom. Nor Legeforen 2002 Jun 10;122(15):1467-70.
5. Howitz MF, Johansen C, Tos M, et al:  Incidence of vestibular schwannoma in Denmark, 1977-1995. J Otol 2000 Sep;21(5):690-4.
6. Stangerup SE, Tos M, Thomsen J, et al:  True incidence of vestibular schwannoma? Neurosurgery 2010 Nov;67(5):1335-40.
7. Stangerup SE, Caye-Thomasen P. Epidemiology and natural history of vestibular schwannomas. Otolaryngol Clin North Am 2012 Apr;45(2):257-68.
8. Stangerup SE, Caye-Thomasen P, Tos M, et al: The natural history of vestibular schwannoma. Otol Neurotol 2006 Jun;27(4):547-52.
9. Pollock BE, Driscoll CL, Foote RL, et al: Patient outcomes after vestibular schwannoma management: a prospective comparison of microsurgical resection and stereotactic radiosurgery. Neurosurgery 2006 Jul;59(1):77-85.
10. Lunsford LD, Niranjan A, Flickinger JC, et al:  Radiosurgery of vestibular schwannomas: summary of experience in 829 cases. J Neurosurg 2005 Jan;102 Suppl:195-9. (control reate 97%).
11. Sughrue ME, Yang I, Aranda D, et al: Hearing preservation rates after microsurgical resection of vestibular schwannoma. J Clin Neurosci 2010 Sep;17(9):1126-9.
12. Samii M, Matthies C. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): Hearing function I 1000 resections. Neurosurgery 1997;40:248-62.
13. Rowe J, Grainger A, Walton L, et al: Risk of malignancy after gamma knife stereotactic radiosurgery. Neurosurgery 2007; Jan;60(1):60-65.
14. Breivik CN, Varughese JK, Wentzel-Larsen T, et al: Conservative management of vestibular schwannoma – a prospective cohort study: treatment, symptoms and quality of life. Neurosurgery 2012; May;70(5):1072-80.
15. Myrseth E, Møller P, Pedersen P-H, et al: Vestibular SCHWANNOMAS: Clinical Results and Quality of Life after Microsurgery or Gamma Knife Radiosurgery. Neurosurgery 2005; May;56(5):927-35.