Nevrointensivbehandling av pasienter med alvorlige hodeskader

Alvorlig hodeskade er en samlebetegnelse på svært heterogene tilstander med stor variasjon i skademekanismer, skadetyper, skadelokalisasjoner, patofysiologi, behandling og prognose. Alvorlige hodeskader omfatter dermed alt fra epiduralt hematom med lite eller ingen underliggende strukturell hjerneskade, knusningsskader med omfattende strukturelle forandringer, i tillegg til anatomisk begrensede, men like fullt funksjonelt alvorlige såkalt traumatiske aksonale skader. Rent definisjonsmessig klassifiseres alvorlige hodeskader som skader der Glasgow Coma Scale (GCS) er 8 eller dårligere i tiden rett etter skaden. Tidspunktet når sikker GCS først registreres kan imidlertid variere fra tidlig på skadested eller først ved ankomst sykehus mange timer senere, i et tidsrom der våkenhetsgraden kan bli både bedre og verre. En rekke ytre faktorer som andre organskader, komorbiditet, og ikke minst rusmidler kan påvirke bevissthetsnivået og dermed hvorvidt skaden rent definisjonsmessig regnes som alvorlig eller ikke.

Glasgow Coma Scale ble utviklet i 1974 (1) i en tid før bildediagnostikk og avanserte metoder for nevromonitorering var tilgjengelig. Den prognostiske verdien av GCS har likevel holdt seg overraskende godt i moderne tid (2). De sterkeste prognostiske faktorene ved alvorlig hodeskade er fremdeles GCS, spesielt motorisk score, i tillegg til pupillereflekser, pasientens alder og CT-funn. Det er et tankekors at man i forskning og retningslinjer for behandling fremdeles i stor grad klassifiserer hodeskader basert på en nokså grov symptomscore alene, men hjernens kompleksitet bidrar til at en slik pragmatisk gradering basert på våkenhet fremdeles er gjeldende. Selv om det er et klinisk godt verktøy kan et såpass grovt klassifikasjonssystem imidlertid være en ulempe i forskningssammenheng da nokså heterogene tilstander blir analysert sammen. Dette gir stor spredning i sykdomsforløp og dermed svekket statistisk styrke. I tillegg er det endelige kliniske endepunktet i hodeskadestudier ofte punktestimat av overlevelse eller nokså grovt klassifisert funksjonsnivå (Glasgow Outcome Scale eller Glasgow Outcome Scale Extended) etter varierende oppfølgingstid. Mange randomiserte hodeskadestudier har derfor dessverre svak statistisk styrke (3). Dette kan nok ha bidratt til at et overveldende flertall av randomiserte intervensjonsstudier på hodeskader har vært negative. Intervensjoner ved alvorlige hodeskader er dessuten sjelden isolerte eller tidsbegrensede, og i et intensivforløp påvirkes en flora av ulike faktorer over tid. Dette gjør at en klassisk reduksjonistisk forskningsmetode som søker å studere enkeltfaktorer kan komme til kort.

Primær hjerneskade oppstår på skadetidspunktet og sekundær skade skyldes molekylære, cellulære og mekaniske prosesser som tilkommer i forløpet. Nevrointensiv behandling av pasienter med alvorlig hodeskade har som hovedmålsetning å redusere eller hindre såkalt sekundær hjerneskade. Potensiale for sekundær skade varierer videre med traumemekanisme, skadens art og intrakraniale plassforhold. Med nyere forskningsmetoder, som har gitt økt forståelse av de molekylære og cellulære prosessene ved hodeskader, har imidlertid grenseoppgangen mellom primær og sekundær skade blitt noe mer utydelig.(4, 5)

Pasienter med alvorlige hodeskader har til felles at de ofte i en kortere eller lengre periode mottar nevrointensiv overvåking eller behandling. Hva slags behandling eller overvåking de mottar varierer imidlertid ofte mye fra pasient til pasient. Det er også stor variasjon i overvåkingsrutiner og behandlingsrutiner mellom ulike avdelinger og land. Dette skyldes ikke minst at evidensgrunnlaget man kan støtte seg på er nokså begrenset. Det er relativt få store sammenlignende studier, og det å etablere kausalitet i observasjonsstudier uten kontroller er vanskelig for så heterogene tilstander. På tross av et noe begrenset evidensgrunnlag er det etablert en grunnleggende praksis som er rimelig felles for behandlingen av pasienter med alvorlig hodeskade og som teoretisk baserer seg på vår kunnskap om cerebral patofysiologi. I den inngår sedering, ventilasjonsstøtte og kontroll av intrakraniell hypertensjon, og disse basale tiltakene skal sikre tilfredsstillende tilførsel av oksygenert blod til den skadde hjernen. Målsetningen er å forhindre ytterligere tap av hjernevev og derved forhåpentligvis bevare nevrologisk funksjon. Heldigvis viser observasjonsstudier at prognosen ved alvorlige hodeskader gradvis har bedret seg over tid. Hvilke enkeltfaktorer som har størst betydning kan imidlertid være vanskelig å peke på, og det er ikke usannsynlig at summen av enkeltfaktorer inklusiv bedret diagnostikk, monitorering og bedre systematikk i behandling og rehabilitering har vært gjeldende. Da intervensjoner hos pasienter med alvorlige hodeskader på intensivavdelinger ofte er multiple og strekker seg over tid, samt at det er begrenset litteratur å støtte seg på, er det viktig å unngå at strategien hos den enkelte pasient varierer fra dag til dag. Internasjonale, nasjonale eller lokale retningslinjer har dermed en viktig funksjon for å unngå at behandlingen blir planløs eller tilfeldig. Mange støtter seg i dag mye til anbefalingene gitt av Brain Trauma Foundation. Dette er kunnskapsbaserte behandlingsanbefalinger som gis av et ekspertpanel. De har nylig etablert en såkalt «levende» retningslinje som skal oppdateres etter hvert som det kommer ny kunnskap (https://www.braintrauma.org).

Styring av intervensjoner rettet mot å hindre sekundære skader krever monitorering. Overvåking av hjernefunksjon hos bevissthetssvekkede eller sederte pasienter er krevende og spesialiserte nevrointensivavdelinger er derfor opprettet mange steder. I tillegg til monitorering og behandling av hodeskaden er det viktig å forebygge og behandle komplikasjoner knyttet til skaden, selve behandlingen og immobiliseringen av pasientene. Forebygging og behandling av alt fra sekundære infeksjoner, tromboemboliske komplikasjoner, epilepsi, ulcus pepticum, aspirasjon, svelg/hostedysfunksjon, trykksår, obstipasjon og myopati er viktig. Dette krever et godt samspill mellom ulike faggrupper som nevrokirurgi, intensivmedisin, sykepleie, ernæringsfysiologi, logopedi, rehabiliteringsmedisin, fysioterapi, øre-nese-hals og nevrologi.

Det finnes et armentarium av mulige nevromonitoreringsmodaliteter. Her listes noen av disse:

• Klinisk undersøkelse
• Et spekter av bildediagnostiske metoder
• Intrakranial trykkmåling
• Måling av lokal vevs-oksygenering eller metabolisme (såkalt mikro­dialyse) via intrakraniale transducere
• Kontinuerlig EEG- overvåking
• Blodprøver og CSF-prøver med mer eller mindre hjernespesifikke markører.

Ideelt ønsker man kontinuerlig informasjon om hvorvidt blodperfusjon, okygentilførsel og glukosetilførsel er god nok for å tilfredstille hjernens metabolske krav til en hver tid. Dagens monitoreringsmetoder gir ikke hele bildet, og har ofte begrenset oppløsning i tid eller rom, slik at sikker og kontinuerlig informasjon om potensiale for utvikling av sekundære skader fremdeles savnes. For å ha et bredest mulig grunnlag for å styre behandlingen har man mange steder derfor implementert multimodal monitorering som tar i bruk mange av de ovennevnte metodene samtidig. Det er imidlertid ikke alltid lettere å styre konsekvent etter et mylder av parametere som ikke nødvendigvis samvarierer, ikke minst ettersom den fysiologiske betydningen og kliniske verdien av den enkelte modalitet ofte er dårlig dokumentert. Intrakranial trykkmåling er fremdeles hjørnesteinen i nevrointensiv overvåking og benyttes i utstrakt grad hos pasienter med alvorlige hodeskader. Intrakranialt trykk er assosiert med klinisk utkomme (6), og kan relativt enkelt måles ved innleggelse av trykkmåler eller ekstern ventrikkeldrenasje via borehull. Mange av dagens intervensjoner ved alvorlig hodeskade er rettet mot å redusere eller hindre intrakranial trykkstigning. Dette kan gjøres med sedativa, hyperosmotiske væsker som hypertont saltvann eller Mannitol, lett til moderat hyperventilering, drenasje av cerebrospinalvæske, kirurgisk evakuering av hematomer eller kraniektomi. Hypotermibehandling og høydose kortikosteroider senker også intrakranialt trykk, men randomiserte studier har ikke vist positive kliniske effekter av behandlingen.(7-9) En mye omdiskutert randomisert studie fant heller ingen sikker effekt av hodeskadebehandling styrt etter intrakranialt trykk sammenlignet med en monitoreringsalgoritme basert på repetert bildediagnostikk og klinisk undersøkelse alene. (10) Av intrakranialt trykk og pasientens blodtrykk kan man regne ut såkalt cerebralt perfusjonstrykk (middelarterietrykk minus intrakranialt trykk). Systemisk hypotensjon er således særdeles uheldig ved høyt intrakranialt trykk. Brain Trauma Foundation sine retningslinjer anbefaler at cerebralt perfusjonstrykk holdes mellom 60 og 70 mmHg hos voksne med alvorlig hodeskade. Det er imidlertid ingen enighet i litteraturen eller mellom ulike avdelinger om hvorvidt systemisk middelarterietrykk skal måles i hjernehøyde eller hjertehøyde. Siden de fleste pasienter med alvorlig hodeskade leires med hevet hodeende har dette betydelige konsekvenser for hvilke trykk man registrerer. (11)

Prognosen ved alvorlig hodeskade er heterogen. Så mange som 35-50 % dør innen de første 6 måneder, mens omkring 15 – 25 % restitueres til såkalt godt utkomme (Glasgow Outcome Scale 5). Prognostisering er vanskelig i tidlig fase, og det finnes flere prognostiske scoringssystemer som kan fungere som beslutningsstøtte, men disse er foreløpig ikke vist å være bedre enn prognostisering basert på klinisk erfaring alene. (12, 13) Det pågår nå store internasjonale prospektive multisenterstudier både i Europa og USA som gjennom store datamaterialer søker å kartlegge betydningen av ulike potensielle prognostiske faktorer, blant annet funn ved tidlig MR. Både OUS Ullevål og St. Olavs Hospital deltar i den EU-finansierte Center-TBI-studien som søker å registrere observasjonsdata på 15 – 20.000 pasienter med hodeskade. Prognostisering er viktig for å bestemme behandlingsnivået og unngå både underbehandling og overbehandling. Maksimal behandling ved meget alvorlige skader kan i en del tilfeller redde liv, men risikerer å etterlate pasientene i et så begrenset funksjonsnivå at innsatsen kan synes hensiktsløs både for pasient, pårørende og samfunn. En mye diskutert randomisert studie fant for eksempel at kraniektomi hos pasienter med forhøyet intrakranialt trykk førte til bedre overlevelse, men bidro samtidig til å øke andel vegetative pasienter og pasienter med alvorlige funksjonssvekkelser uten at andelen med godt funksjonsnivå ble bedre. (14) Det er store kulturforskjeller internasjonalt når det gjelder hvor langt man ønsker og er villig til å strekke behandlingen av pasienter med alvorlig hodeskade i situasjoner der prognosen vurderes som dyster. Vanskelige beslutninger om behandling og tilbaketrekking av behandling bør derfor diskuteres i et kollegium og med pasientens pårørende.

---

Referanser

Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet (London, England) 1974;2(7872):81-4. [published Online First: 1974/07/13]

Teasdale G, Maas A, Lecky F, et al. The Glasgow Coma Scale at 40 years: standing the test of time. The Lancet -Neurology 2014;13(8):844-54. doi: 10.1016/s1474-4422(14)70120-6 [published Online First: 2014/07/18]

Dickinson K, Bunn F, Wentz R, et al. Size and -quality of randomised controlled trials in head injury: review of published studies. BMJ (Clinical research ed) 2000;320(7245):1308-11. [published Online First: 2000/05/12]

Pearn ML, Niesman IR, Egawa J, et al. Pathophysiology Associated with Traumatic Brain Injury: Current Treatments and Potential Novel Therapeutics. Cellular and molecular neurobiology 2017;37(4):571-85. doi: 10.1007/s10571-016-0400-1 [published Online First: 2016/07/08]

Simon DW, McGeachy MJ, Bayir H, et al. The far-reaching scope of neuroinflammation after traumatic brain injury. Nature reviews Neurology 2017 doi: 10.1038/nrneurol.2017.116 [published Online First: 2017/08/05]

Vik A, Nag T, Fredriksli OA, et al. Relationship of «dose» of intracranial hypertension to outcome in severe traumatic brain injury. Journal of neurosurgery 2008;109(4):678-84. doi: 10.3171/jns/2008/109/10/0678 [published Online First: 2008/10/02]

Adelson PD, Wisniewski SR, Beca J, et al. Comparison of hypothermia and normothermia after severe traumatic brain injury in children (Cool Kids): a phase 3, randomised controlled trial. The Lancet Neurology 2013;12(6):546-53. doi: 10.1016/s1474-4422(13)70077-2 [published Online First: 2013/05/15]

Andrews PJ, Sinclair HL, Rodriguez A, et al. Hypothermia for Intracranial Hypertension after Traumatic Brain Injury. The New England journal of medicine 2015;373(25):–2403-12. doi: 10.1056/NEJMoa1507581 [published Online First: 2015/10/08]

Edwards P, Arango M, Balica L, et al. Final results of MRC CRASH, a randomised placebo-controlled trial of intravenous corticosteroid in adults with head injury-outcomes at 6 months. Lancet (London, England) 2005;365(9475):1957-9. doi: 10.1016/s0140-6736(05)66552-x [published Online First: 2005/06/07]

Chesnut RM, Temkin N, Carney N, et al. A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury. The New England journal of medicine 2012;367(26):2471-81. doi: 10.1056/NEJMoa1207363 [published Online First: 2012/12/14]

Rao V, Klepstad P, Losvik OK, et al. Confusion with cerebral perfusion pressure in a literature review of current guidelines and survey of clinical practice. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine 2013;21:78. doi: 10.1186/1757-7241-21-78 [published Online First: 2013/11/23]

Detsky ME, Harhay MO, Bayard DF, et al. Discriminative -Accuracy of Physician and Nurse Predictions for Survival and Functional Outcomes 6 Months After an ICU Admission. Jama 2017;317(21):2187-95. doi: 10.1001/jama.2017.4078 [published Online First: 2017/05/22]

Sinuff T, Adhikari NK, Cook DJ, et al. Mortality predictions in the intensive care unit: comparing physicians with scoring systems. Critical care medicine 2006;34(3):878-85. doi: 10.1097/01.ccm.0000201881.58644.41 [published Online First: 2006/03/01]

Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS, et al. Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension. The New England journal of medicine 2016;375(12):1119-30. doi: 10.1056/NEJMoa1605215 -[published Online First: 2016/09/08]