NERVETRANSPOSISJON FOR DROPPFOT ETTER KNELUKSASJON

Skade på nervus peroneus og ledsagende droppfot kan være en av de mest plagsomme sekvelene etter alvorlige kneskader, og kirurgisk har dette vært utfordrende å behandle (1). Dette skyldes kombinasjonen av den ugunstige skademekanismen (traksjon) og nervens beliggenhet lateralt for collum fibula, der særlig den dype grenen er relativt låst eller forankret av fascien mellom laterale og fremre losje. Det gjenspeiles også i at denne grenen pleier å ha det største og mest alvorlige utfallet av de to grenene etter traksjonsskaden. Kadaverstudier har vist at antallet fasikler i peroneusnerven øker i området lateralt for kneet, mens mengden bindevev innad i nerven i samme området minker. Dette tilleggsmomentet øker sårbarheten for denne nerven når den utsettes for strekk (2). Skadeomfanget kan variere fra skader med partielle til totale utfall. De førstnevnte vil ofte kunne bedre seg spontant i løpet av de første månedene etter skaden, mens prognosen for totale skader er dårlig.

Peskun et al. fant ved regresjonsanalyse av 26 pasienter med peroneusskader (blant en kohort på 91 pasienter med kneluksasjon) at høy BMI, proksimal fibula fraktur og karskade økte risikoen for skade av peroneusnerven (1). I deres materiale hadde 18 pasienter vedvarende droppfot og plager, mens åtte pasienter (31%) kom seg spontant. I andre studier meldes det om spontan bedring hos 14-75%(3-5). Den store spredningen skyldes antagelig forskjellige pasientpopulasjoner, der andelen med høyenergiske skader varierer. De voldsomme traksjonskreftene nerven utsettes for gir langstrakte skader der det kan være vanskelig å definere overgangen mellom frisk og skadet nerve. I det mest skadde området fremstår nerven enten som uttøyd over et lengere parti eller den kan være revet helt over. Slike nerveskader har tradisjonelt blitt håndtert med reseksjon av det skadde partiet og rekonstruksjon med nervegraft (som oftest nervus suralis). For alle nerver er det slik at prognosen er invers proporsjonal til lengden på graftene man bruker. En eksakt grenseverdi der nerverekonstruksjon med graft ikke er regningssvarende er man ikke helt enig om, men grensen synes å ligge rundt 7-8 cm. Lengre nervegraft enn dette ser ikke ut til å klare å støtte de regenererende aksonene godt nok til at mange nok når muskulaturen/endeorganet. Dette problemet er beskrevet for nervus peroneus, nylig oppsummert i en oversiktsartikkel fra 2015 (6).

De siste 20 årene har vi sett en økende interesse for, og bruk av nervetransposisjoner i ansiktet (fascialisskader) og overekstremitetene. Teknikken har senere blitt anvendt i underekstremiteten. Vi vil her gjøre rede for prinsippene bak nervetransposisjoner i sin alminnelighet før vi ser nærmere på muligheten for å reanimere tibialis anterior med nervetransposisjon, ved skade på nervus peroneus.

Nervetransposisjon er ikke en ny teknikk, den ble beskrevet for over 100 år siden. En av de første pasientseriene ble publisert så tidlig som 1903 i British Medical Journal av Charles Ballance som behandlet pasienter med fascialisparese ved å koble nervus fascialis fra siden av nervus accessorius, en såkalt ende-til-side-transposisjon (7). Noen få år senere (1907) ble forskjellige nervetransposisjoner beskrevet av Williams i sin tekstbok «The surgery of the nerves» og den tyske ortopeden Stoffel beskrev mange av nervetransposisjonene som er i bruk i overekstremiteten i dag i sin bok «Ortopädische Operationslehre » utgitt i 1913 (8). En del av teknikkene som ble beskrevet på denne tiden var nok i overkant fantasifulle og ikke alle ga ønsket resultat.

I årene som fulgte ble nervetransposisjon lite brukt og perifere nervekirurger konsentrerte seg om å perfeksjonere den primære nervesuturen og rekonstruksjon med nervegraft (9). Dette gjorde kirurgene i stand til å håndtere de aller fleste typer nerveskader. Likevel er det tre typer skader som fortsatt er problematiske;
1) Skader der de proksimale rotfilamentene er dratt ut fra medulla (såkalt rotavulsjoner, som først og fremst ses ved plexusskader).
2) Skader der det er langt fra nerveskaden til endeorganet (for eksempel vil nerveskader på lår- eller knenivå svært sjeldent kunne gi reinnervasjon av fotsålen).
3) Langstrakte skader der lange graft må benyttes (som er tilfellet ved de mest alvorlige nerveskadene sett ved kneluksasjoner).

I disse tilfellene kan nervetransposisjoner være et viktig supplement. Teknikken går ut på at man ofrer en gren eller fasikkel fra en nabonerve og kobler denne til nervegrenen man ønsker å reinnervere. Nerveskjøten anlegges som regel ende-mot-ende og helst så nær muskelen man skal reinnervere som mulig. Man kobler seg derfor som regel inn på nervegrenen like før den går inn i muskulaturen. På denne måten tilbys friske motoriske aksoner til den denerverte muskelen med kort reinnervasjonsvei, og prognosen for reinnervasjon forbedres. Teknikken forutsetter at donormorbiditeten er lav (aller helst neglisjerbar) og at man bruker en motorisk nervegren. Selv om det ikke finnes rene «motoriske» nerver eller nervegrener så er tanken at de inneholder en høy andel aksoner som skal reinnervere muskulatur. Når denne kobles til mottakeren (også en «motorisk» gren) så blir det mindre mulighet for krysskoblinger mellom sensoriske og motoriske aksoner. I tillegg er det gunstig om donor og mottaker har synergistiske funksjoner.

I underekstremiteten er det to hovedteknikker man har erfaring med; transposisjon av grener fra nervus obturatorius til nervegrenene til quadriceps (for pasienter med langstrakte defekter i nervus femoralis, ofte etter tumorkirurgi) og nervetransposisjon for skade på peroneusnerven. Skade på peroneusnerven, etter kneluksasjoner, er i teorien en type skade der nervetransposisjon skulle være en god løsning (gitt de dårlige erfaringene med tradisjonell rekonstruksjon av disse skadene) og flere mulige transposisjoner er blitt foreslått. Til felles har de at grener fra nervus tibialis benyttes som donornerve. Det bringer oss til et annet viktig prinsipp ved nervetransposisjoner; donornerven må være uskadd. Det vil si at pasienter med større kneskader der det har vært skade på nervus tibialis i tillegg, ikke egner seg til denne teknikken. Samtidig karskade er ofte en markør for skade på tibialisnerven, så ved slike kombinerte skader er ofte ikke nervetransposisjon mulig eller tilrådelig. Hos alle pasienter som vurderes for nervetransposisjon bør nervus tibialis undersøkes nøye preoperativt, både klinisk og nevrofysiologisk, for å sørge for at denne er uskadd og frisk.

De første teknikkene for nervetransposisjon ved skade på peroneusnerven benyttet seg av grener fra soleus eller gastrocnemius. Flores og kollegaer gjorde først en kadaverstudie før de publiserte et retrospektivt materiale med ti pasienter (10). Dessverre var det bare to pasienter som gjenvant dorsalfleksjon tilsvarende grad 3 eller 4 (11). På samme tid publiserte gruppen fra Mayo Clinic, med førsteforfatter Giuffre fra Pan Am Clinic i Canada, en retrospektiv gjennomgang av nervetransposisjoner utført etter høyenergiske kneskader (ti luksasjoner, en knusningsskade) (12). Deres tilnærming var å benytte en fasikkel lengre distalt fra nervus tibialis. Inngrepet ble foreslått utført via en lang lateral incisjon med fremstilling av den dype grenen til nervus peroneus og grenen( e) til tibialis anterior muskelen proksimalt i såret. Ved denne metoden dissekerer man seg inn bak fibula, mellom peroneus- og soleusmuskulaturen, cirka midt på leggen. Tibialisfasiklen man vil benytte velges med omhu (ved bruk av nervestimulator) og skal gi tåfleksjon. Spesielt viktig er det å ikke velge eller skade grenen til tibialis posterior som er «fallskjerm»-løsningen (tradisjonell senetransposisjon hvis nervetransposisjonen ikke virker godt nok). Den aktuelle fasiklen må kunne frigjøres tilstrekkelig langt nok proksimalt slik at den får lengde til å svinges, enten via membrana interossea eller rundt på utsiden av fibula, til grenene til tibialis anterior, der de skjøtes sammen i en ende-til-ende nervesutur. Man tilstreber også å velge en donor som gir en passende kaliber- match med mottakergrenen til tibialis anterior. Artikkelen vakte stor interesse da den kom, men resultatene var bare marginalt bedre enn tidligere publikasjoner (12). Gjennomsnittlig alder for de 11 pasientene inkludert i studien av Giuffre et al. var 33,8 år. Alle hadde komplette peroneusnerveskader uten kliniske og nevrofysiologiske tegn til bedring. Nervetransposisjonen ble utført i snitt 5,8 måneder etter skaden og gjennomsnittlig oppfølgning var 17,7 måneder. Fire av de 11 pasientene gjenvant dorsalfleksjon mot tyngdekraft eller bedre. Disse og tre andre kunne senere klare seg uten droppfotortose. Gruppen mente å se bedre resultater hos yngre pasienter og i de tilfellene der nervetransposisjonen ble gjort tidlig (før seks måneder).

Et lignende materiale ble publisert i 2017 fra Melbourne, hvor en prospektiv kohort studie fulgte ni pasienter (åtte menn), med gjennomsnitt alder på 28,2 år (13). Pasientene ble behandlet med lignende nervetransposisjon som beskrevet av Giuffre et al., med donorfasikler til tåfleksorer, høstet fra nervus tibialis via to-incisjonsteknikk. Nervus tibialis er noe lettere å komme til fra medialt. Donorgrenen( e) fra nervus tibialis ble ført fra medialsiden via membrana interossea til det proksimale laterale snittet og koblet til tibialis anterior sin nervegren. Kirurgien ble utført i snitt 5,8 måneder etter skaden. Operasjonsindikasjon og oppfølgning virker ellers nokså likt som i Giffre et al. sin studie, men i dette materialet var resultatet bedre. Syv av ni pasienter oppnådde M4 dorsalfleksjon etter en gjennomsnittlig oppfølgning på 30,8 måneder. Kontraksjoner i tibialis anterior muskulaturen kunne merkes ved snaue seks måneder postoperativt og M4 kraft var oppnådd cirka halvannet år etter kirurgien i snitt.

I begge studiene beskrevet over ble det registrert liten donormorbiditet i form av lett svekket tåfleksjon og noe redusert leggomkrets, men ingen andre komplikasjoner. Begge gruppene anbefalte kortvarig immobilisering av ankel og kne med gipslaske eller ortose i to til tre uker før gradvis økende mobilisering og belastning. Her kan vi skyte inn at vi ved seksjon for overekstremitets- og mikrokirurgi, OUS, har prøvd begge teknikkene og synes ikke to-incisjonsteknikken ga noen større fordeler. Den var heller ikke enklere å utføre rent kirurgisk, hvorfor vi har holdt oss til den laterale tilgangen foreslått av Giuffre et al.

Head og kollegaer publiserte en oversiktsartikkel i 2018 der de også utførte en metaanalyse (14). De fant fire studier som kunne inkluderes (totalt 41 pasienter). De fant M3 dorsalfleksjon hos 15% og M4 hos 37%, men studiene som ble inkludert var nokså heterogene.

Basert på det som er publisert hittil virker det som suksessraten for nervetransposisjon ved skade på peroneus nerven ligger på rundt 50%, noe som er viktig å informere pasientene om. Et annet poeng som foreløpig ikke er undersøkt er utholdenheten en slik transposisjon kan gi. Det vil selvfølgelig være avgjørende for den daglige gangfunksjonen og burde ses på, for eksempel ved etterundersøkelse i et ganglaboratorium.

Ved seksjon for overekstremitets- og mikrokirurgi, OUS, har vi benyttet metoden hos syv pasienter hittil. Flere går fortsatt til oppfølgning så vi har dessverre ikke resultater som kan publiseres her, men metoden har vært vellykket hos enkelte av pasientene hittil. Vår erfaring har også vært at donormorbiditeten er beskjeden. Dorsalfleksjonen man oppnår ved denne teknikken gir løft til mediale del av foten. Dersom peroneus superficialis muskulaturen er utslått, hvilket den ofte er, vil dorsalfleksjonen trekke foten opp i supinasjon. Dette er heller ikke noe som har blitt adressert i publikasjonene som har kommet hittil. I et forsøk på å gi tåløft og en mer naturlig fotavvikling har Gatskiy et al. nylig foreslått en kombinasjon av sene- og nervetransposisjoner, med tibialis posterior til tibialis anterior senetransposisjon for å gi dorsalfleksjon, og nervetransposisjoner til grenene til ekstensor hallucis longus og ekstensor digitorum longus for å gi tåstrekk (15). Gruppen mener at denne kombinasjonen gir en bedre gangfunksjon ved videobasert ganganalyse 12 måneder postoperativt.

Det er fortsatt flere uavklarte spørsmål med metoden for nervetransposisjon ved skade på peroneusnerven, inkludert spriket i publiserte resultater, funksjonssammenligning med pasienter som har fått utført senetransposisjoner og utholdenheten for dorsalfleksjon. En forklaring på de litt skuffende resultatene kan være at donornervene man har benyttet inneholder for få aksoner. Dette har ikke overraskende vist seg å være avgjørende ved nervetransposisjoner generelt. White og kollegaer publiserte funn fra en kadaverstudie i 2012 der de fleste av grenene til nervus tibialis gjengis (13). De fant at antall aksoner i motorgrenen til tibialis anterior var på drøye 3000 aksoner og fra denne artikkelen kan man derfor anta at nervene til gastrocnemius bør være en god match (cirka 2300 aksoner til laterale hodet og 2800 til det mediale). Fleksor hallucis longus er noe spinklere med cirka 1500 aksoner (16). Ellers kan mangel på synergistisk funksjon spille inn. Donornervene innerverer tåfleksorer og det er nok ikke en like opplagt synergisme mellom dorsalfleksjon i ankelen og fleksjon i tærne som det vi ser i hånden, der fingerfleksjon stort sett ledsages av ekstensjon i håndleddet. Denne mangelen på synergisme kan være en av årsakene til at teknikken ikke har virket så godt som forventet. Andre har også påpekt at fleksorene er overlegent sterkere enn ekstensorene i ankelen og mener at dette også kan være en del av forklaringen (11).

Hittil har vi ved seksjon for overekstremitets- og mikrokirurgi, OUS, tilbudt operasjonen til pasienter med isolerte, komplette peroneusnerveskader, der bedring (klinisk og nevrofysiologisk) uteblir tre måneder etter kneluksasjon. Vi har tatt sikte på å operere pasientene innen seks måneder fra skadedato. Pasientene må informeres nøye om potensielle fordeler og ulemper ved metoden før de kan treffe et valg og på sikt vil vi ønske å etterundersøke dem for å se om metoden har en plass i behandlingen av denne pasientgruppen her i landet.

REFERANSER:

1. Peskun CJ, Chahal J, Steinfeld ZY, Whelan DB. Risk factors for peroneal nerve injury and recovery in knee dislocation. Clinical orthopaedics and related research. 2012;470(3):774-8.
2. Sunderland S. The connective tissues of peripheral nerves. Brain. 1965;88(4):841-54.
3. Meyers MH, Moore TM, Harvey JP, Jr. Traumatic dislocation of the knee joint. The Journal of bone and joint surgery American volume. 1975;57(3):430-3.
4. Plancher KD, Siliski J. Long-term functional results and complications in patients with knee dislocations. J Knee Surg. 2008;21(4):261-8.
5. Harner CD, Waltrip RL, Bennett CH, Francis KA, Cole B, Irrgang JJ. Surgical management of knee dislocations. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2004;86(2):262-73.
6. Woodmass JM, Romatowski NP, Esposito JG, Mohtadi NG, Longino PD. A systematic review of peroneal nerve palsy and recovery following traumatic knee dislocation. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. 2015;23(10):2992-3002.
7. Ballance CA, Ballance HA, Stewart P. Remarks on the operative treatment of chronic facial palsy of peripheral origin. Br Med J. 1903;1(2209):1009-13.
8. Nassimizadeh M, Nassimizadeh A, Power DM. Adolf stoffel and the development of peripheral neurosurgical reconstruction for the management of paralysis: One hundred years of nerve transfer surgery. Journal of Musculoskeletal Surgery and Research. 2019;3:40 – 6.
9. Naff NJ, Ecklund JM. History of peripheral nerve surgery techniques. Neurosurg Clin N Am. 2001;12(1):197-209, x.
10. Flores LP. Proximal motor branches from the tibial nerve as direct donors to restore function of the deep fibular nerve for treatment of high sciatic nerve injuries: a cadaveric feasibility study. Neurosurgery. 2009;65(6 Suppl):218-24; discussion 24-5.
11. Flores LP, Martins RS, Siqueira MG. Clinical results of transferring a motor branch of the tibial nerve to the deep peroneal nerve for treatment of foot drop. Neurosurgery. 2013;73(4):609-15; discussion 15-6.
12. Giuffre JL, Bishop AT, Spinner RJ, Levy BA, Shin AY. Partial tibial nerve transfer to the tibialis anterior motor branch to treat peroneal nerve injury after knee trauma. Clinical orthopaedics and related research. 2012;470(3):779-90.
13. Ferris S, Maciburko SJ. Partial tibial nerve transfer to tibialis anterior for traumatic peroneal nerve palsy. Microsurgery. 2017;37(6):596-602.
14. Head LK, Hicks K, Wolff G, Boyd KU. Clinical Outcomes of Nerve Transfers in Peroneal Nerve Palsy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of reconstructive microsurgery. 2019;35(1):57-65.
15. Gatskiy AA, Tretyak IB, Tretiakova AI, Tsymbaliuk YV. Choosing the target wisely: partial tibial nerve transfer to extensor digitorum motor branches with simultaneous posterior tibial tendon transfer. Could this be a way to improve functional outcome and gait biomechanics? Journal of neurosurgery. 2019:1-9.
16. White CP, Cooper MJ, Bain JR, Levis CM. Axon counts of potential nerve transfer donors for peroneal nerve reconstruction. The Canadian journal of plastic surgery = Journal canadien de chirurgie plastique. 2012;20(1):24-7.