Neoadjuvant behandling ved cancer øsofagi

Kirurgi alene er ikke en standardbehandling for lokalavansert cancer øsofagi (cT2–T4 eller cN1-3 M0), siden en fullstendig (R0) tumorreseksjon ikke kan oppnås i ca. 30 % (T3) til 50 % (T4) tilfeller (1). I tillegg, og selv etter R0 reseksjon, overskrider langtidsoverlevelsen sjeldent mer enn 20 %. Meta-analyser viste at preoperativ behandling (kjemoterapi eller kjemo- med strålebehandling) øket andel R0 reseksjon og overlevelse(1-3). Derfor er preoperativ behandling klart indisert ved lokal avansert cancer øsofagi. Selv om nytten av neo­adjuvant kjemoterapi ikke var så stor som for neoadjuvant kjemoradioterapi, har det ikke blitt fastslått en klar fordel spesielt for adenokarsinom (3).

Det ble tidligere antydet at preoperativ kjemoradioterapi kan også øke postoperativ mortalitet, men det viste seg at dette ikke var tilfelle når behandling utføres i ekspert sentra, med moderne strålingsplanleggingsteknikker, bruk av tilstrekkelige strålings­doser og fraksjonering, samt et godt tverrfaglig samarbeid (1).

I den såkalte CROSS studien (Chemoradio­therapy for Oesophageal Cancer ­Followed by Surgery Study) ble 366 pasienter med T2-3 N0-1 cancer øsofagi randomisert enten til kirurgi alene eller neoadjuvant ukentlig administrering av karboplatin (doser titrert for å oppnå et område under kurven på 2 mg / ml / min) og paklitaksel (50 mg / m2 kroppsoverflate) i 5 uker og samtidig radioterapi (41,4 Gy i 23 fraksjoner, 5 dager per uke) og deretter operasjon 4-6 uker etter avsluttet kjemoradioterapi (4, 5). Det var signifikant forlengelse av 5 års over­levelse (47 % vs. 34 %) og median overlevelse (49 vs. 24 mnd.) i kombinasjons­armen. 75 % av pasientene hadde adenokarsinom. I kombinasjonsarmen fikk 29 % av pasientene patologisk komplett respons (pCR) (23 % ved adenokarsinom og 49 % ved plateepitelkarsinom). Den største ­gevinsten av den kombinasjonsarmen var hos pasienter med plateepitelkarsinom (PEK), som gjør dårligere på kirurgi alene armen sammenlignet med adenokarsinom (AK). Neoadjuvant kjemoradioterapi bør derfor vurderes hos alle operable pasienter som forventes å kunne gjennomføre og tolerere slik behandling(6).

For lokalavansert AK av øsofagus og gastroøsofageal overgang er perioperative kjemoterapi et alternativ. Dette baserer seg på metaanalyse og store prospektive randomiserte studier(2, 3). Peri-operativ kjemo­terapi med regimer som inneholder platina og fluoropyrimidin i en periode på 8-9 uker i preoperativ fase (samt 8-9 uker i post­operativ fase, hvis mulig) har vært standard(1, 6). Den nye kombinasjonen av oksaliplatin / 5-FU / docetaxel i den den såkalte FLOT kuren er lovende og viste bedre generell responsrate, inkludert ­høyere andel med komplett patologisk respons (pCR) i en nylig publisert studie(7).

Selv etter fullstendig svulstrespons på preoperativ kjemo- eller kjemoradioterapi, bør operable pasienter med AK fortsette til operasjon.

Referanser

1. Lordick F, Mariette C, Haustermans K, -Obermannová R, Arnold D. Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and -follow-up†. Annals of Oncology. 2016;27(suppl_5):v50-v7.
2. Ronellenfitsch U, Schwarzbach M, Hofheinz R, Kienle P, Kieser M, Slanger TE, et al. Preoperative chemo(radio)therapy versus primary surgery for gastroesophageal adenocarcinoma: systematic review with meta-analysis combining individual -patient and aggregate data. European journal of cancer (Oxford, England : 1990). 2013;49(15):3149-58.
3. Sjoquist KM, Burmeister BH, Smithers BM, Zalcberg JR, Simes RJ, Barbour A, et al. Survival after -neoadjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy for resectable oesophageal carcinoma: an updated meta-analysis. The Lancet Oncology. -2011;12(7):681-92.
4. Shapiro J, van Lanschot JJB, Hulshof M, van Hagen P, van Berge Henegouwen MI, Wijnhoven BPL, et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus surgery alone for oesophageal or junctional cancer (CROSS): long-term results of a randomised controlled trial. The Lancet Oncology. 2015;16(9):1090-8.
5. van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ, -Steyerberg EW, van Berge Henegouwen MI, -Wijnhoven BP, et al. Preoperative chemoradio-therapy for esophageal or junctional -cancer. The New England journal of medicine. -2012;366(22):2074-84.
6. NGICG. Nasjonalt handlingsprogram med retnings-linjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av spiserørskreft 2015 [Available from: www.helse-biblioteket.no/retningslinjer/-spiserorskreft/forord.
7. Al-Batran SE, Hofheinz RD, Pauligk C, Kopp HG, Haag GM, Luley KB, et al. Histopathological -regression -after neoadjuvant docetaxel, oxaliplatin, fluor-ouracil, and leucovorin versus epirubicin, cisplatin, and fluorouracil or capecitabine in patients with -resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4-AIO): results from the phase 2 part of a multicentre, open-label, randomised phase 2/3 trial. The Lancet Oncology. 2016;17(12):1697-708.