NÅR ER EN KIRURGISK METODE ETABLERT BEHANDLING?

Legemidler er strengt regulert med hensyn til kvantifisering av positive behandlingseffekter, bivirkninger og komplikasjoner før godkjenning til klinisk bruk. For kirurgiske metoder er regelverket mindre gjennomarbeidet og systematisert. Det kan derfor være uklart når en kirurgisk metode; et nytt kirurgisk utstyr eller en ny måte å gjøre kirurgiske inngrep på, er «etablert » i forstand av at den kan og bør brukes i klinikken. Det finnes i dag ingen generelt akseptert konsensus for hva etablert behandling betyr innen kirurgi og beslektede fagområder. I denne artikkelen beskrives prinsippene som ligger til grunn for diskusjonene om når en behandling kan kalles etablert.

INNLEDNING

Medisinsk praksis fornyes kontinuerlig. Hva vi i dag anser som beste behandling eller beste diagnostiske metode kan være utdatert allerede neste uke. Det gjør medisin spennende og hverdagen interessant. Men det betyr også at vi som klinikere kontinuerlig må evaluere kunnskapen om behandlingene vi tilbyr og vurdere om nye behandlinger skal innføres eller ikke. Noen ganger lønner det seg å vente fordi sikker kunnskap om fordeler og ulemper er mangelfull, andre ganger kan vi bli beskyldt for å være altfor sent ute med behandlinger som for lengst er innført med påstått god effekt i «utlandet» (1).

UTPRØVENDE VERSUS EKSPERIMENTELL BEHANDLING

Internasjonalt skilles medisinske behandlinger og intervensjoner i «eksperimentelle» og «etablerte». I Norge har man innført en særregel som er ukjent i andre land. I forbindelse med innføring av benmargstransplantasjoner ved Rikshospitalet på 1980-tallet ble kategorien «eksperimentell » delt i to, nemlig «eksperimentell» og «utprøvende » (2). Denne underlige delingen fikk dessverre innpass i den såkalte prioriteringsforskriften da den kom i 2001 (3). Forskriften sier at «eksperimentell behandling er udokumentert behandling som ikke er ledd i kontrollerte undersøkelser, og hvor virkning, risiko og bivirkninger er ukjent eller ufullstendig klarlagt», mens «utprøvende behandling er behandling som utprøves som ledd i en vitenskapelig studie, men der kravene til fullverdig dokumentasjon i forhold til etablert behandling ennå ikke er tilfredsstillende» (3).

Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten (som ble avviklet i 2017) påpekte allerede i 2009 at det særnorske skillet mellom «eksperimentell» og «utprøvende » er klinisk uhensiktsmessig og etisk ulogisk. Rådet skrev at forskriftsteksten er «til hinder for å synliggjøre overgangen mellom forskning og behandling» og vanskeliggjør at «ressursene i helsetjenesten brukes til godt dokumentert (med andre ord «etablert») behandling» (4). Rådet ba Helsedirektoratet om endring i forskriften, men teksten er uforandret i dag (3).

Mange er i dag enig med Prioriteringsrådet om at forskriften bør endres. Det er medisinsk, etisk og vitenskapelig logisk og riktig at uttrykket «eksperimentelt» på norsk oversettes med «utprøvende», fordi et eksperiment er en utprøving. Det finnes ingen logisk distinksjon mellom «eksperimentelt» og «utprøvende» og delingen er forvirrende og kontraproduktiv. I denne artikkelen brukes utrykket utprøvende.

EQUIPOISE

Begrepet «equipoise» er sentralt for å avgjøre om en kirurgisk behandling eller metode er etablert eller ikke. Equipoise betyr at det er usikkerhet om en ny behandling eller metode er bedre eller dårligere enn etablerte behandlinger (5). Equipoise-begrepet kan også brukes når to eller flere nye (utprøvende) behandlinger eller metoder sammenlignes. En vurdering av equipoise er avgjørende for å vurdere om det er etisk forsvarlig å kategorisere en behandling som etablert, og at den derved kan brukes i regulær klinisk praksis, eller om metoden er utprøvende og derved ikke bør tilbys pasienter utenfor kliniske studier (2). Equipoise er et internasjonalt begrep med franske og engelske røtter.

ETABLERT ELLER UTPRØVENDE – HVEM BESTEMMER?

I den offentlige helsetjenesten i Norge har pasienter rett til behandling eller helsehjelp når behandlingen har «forventet nytte» og ressursbruken står i rimelig forhold til nytten (3). Det betyr at pasienter kun har rett til de behandlinger eller intervensjoner som er blitt kategorisert som etablert. Behandlinger eller intervensjoner som ikke er kategorisert som etablerte bør kun tilbys innenfor kliniske studier som er godkjent av regional etisk komite (2). «Nye metoder» er et nasjonalt system som overtok etter det tidligere Nasjonale rådet for prioritering i helse- og omsorgstjenesten. Nye metoder eies av de regionale helseforetakene og har siden 2020 hatt ansvar for vurdering av innføring og utfasing av metoder i spesialisthelsetjenesten (6). En kirurgisk behandling eller intervensjon regnes altså ikke som etablert bare fordi ett eller flere fagmiljøer starter å bruke den. Det forekommer at det oppstår uenighet mellom fagmiljøer eller mellom et fagmiljø og etisk komite eller myndighetsorgan som Nye metoder eller lokale metodeutvalg. Et eksempel fra norsk kirurgi og hjertemedisin som skapte debatt i 2011 vises i boks 1.

Det som er klart, er at det ikke er det enkelte fagmiljøet ved et sykehus eller en avdeling som bør avgjøre om en behandling er etablert eller utprøvende. Denne avgjørelsen krever et systematisk litteratursøk og vurdering av kunnskapsgrunnlaget etter forhåndsdefinerte kriterier som oppfyller internasjonale krav til kunnskapsbasert medisin. Videre kreves det en transparent og tallfestet vurdering av fordeler og ulemper av behandlingen sammenlignet med alternativene som er etterprøvbar av andre. Det finnes gode norske læringsressurser for hvordan man gjør slike vurderinger (7). Medisinstudentene i Oslo og Tromsø har nå egne fag på studiet der de trener på systematisk vurdering av behandlinger og intervensjoner for å kunne anvende de når de blir klinikere.

---

BOKS 1: KATETERBASERT INNSETTING AV PULMONALKLAFF FOR BARN PÅ RIKSHOSPITALET I 2011.
ETABLERT ELLER UTPRØVENDE BEHANDLING?

I 2011 publiserte barnekardiologisk fagmiljø på Rikshospitalet resultater med kateterbasert innsetting av kunstig pulmonalklaff hos 10 barn med medfødt hjertefeil i Tidsskriftet (1). Fagmiljøet hadde ikke søkt etisk komite og pasientene hadde ikke samtykket som i en klinisk studie. Fagmiljøet innrømmet at behandlingen var ny og derved ikke etablert ved Rikshospitalet eller i Norge, men at den var blitt brukt i utlandet hos mer enn 1.000 pasienter og derved kunne anses som etablert (1).

Daværende leder for regional etisk komite og overlege ved Rikshospitalet Stein Evensen kritiserte fagmiljøet og mente at prosjektet brøt med viktige etiske prinsipper. Evensen påpekte at det fantes ingen randomiserte studier noe sted i verden som kartla fordeler og ulemper med innsetting av kunstig pulmonalklaff hos barn med medfødt hjertefeil og at kunnskapsgrunnlaget derfor var for svakt til at behandlingen kunne kalles etablert (2).

Tidsskriftets redaktører var enig med Evensen i at fagmiljøet på Rikshospitalet burde ha forespurt etisk komite før de startet å tilby behandlingen (3). Det er de etiske komiteene som etter loven skal vurdere om en behandling er utprøvende og derved kommer innunder reglene i Helseforskningsloven, eller er etablert og derved kan tilbys utenfor en klinisk studie. Men redaktørene mente også at det finnes noen få nye behandlinger der man med bakgrunn i kunnskap generert utenom kliniske studier med stor sannsynlighet kan si at den nye behandlingen er bedre enn det man hadde før, og at man i disse tilfeller kan argumentere for at kliniske studier med kontrollgruppe er uetiske (4). Perkutan kateterbasert innsetting av kunstig pulmonalklaff hos barn med medfødt hjertefeil kunne etter redaksjonens vurdering være en slik metode.

1. Wyller VB, Aaberge L, Thaulow E et al. Perkutan kateterbasert innsetting av kunstig pulmonalklaff ved medfødt hjertefeil. Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131: 1289-93.
2. Evensen S. Etikkvurdering ved innføring av ny behandling. Tidsskr Nor Legeforen 2011;131:1276
3. Bretthauer M, Haug C. Hva er etablert behandling? Tidsskr Nor Legeforen 2011;131:1275

---

TERSKELEN FOR ETABLERT BEHANDLING

Det vanskeligste med prosessen for å avgjøre om en kirurgisk behandling er etablert eller utprøvende er å finne terskelen mellom de to kategoriene. Med andre ord; når er kunnskapen god nok til å si at behandlingen er etablert og kan tilbys til alle?

Det finnes i dag ingen allment gyldig terskel for når en kirurgisk intervensjon eller behandling krysser grensen fra utprøvende til etablert. Det bør være vår ambisjon at de aller fleste kirurgiske metoder testes i godt designede randomiserte studier med pasientrelevante endepunkter. Dessverre gjelder dette få kirurgiske metoder som benyttes i dag.

At slike studier er vanskelig og dyre å gjennomføres er ikke gode argumenter for å la være. Det er tross alt våre pasienter som må betale prisen når vi innfører noe som ikke er godt nok dokumentert og fører til mer pasientskade enn -gagn. Det finnes flere eksempler innen kirurgi der det har vært tilfelle, for eksempel med brystimplantater som lakk eller hofteproteser som brakk (8,9). Ingen av dem var blitt testet i gode kliniske studier før de ble tatt i bruk som etablert behandling.

KONKLUSJON

En behandling er ikke etablert fordi et fagmiljø tar den i bruk. En god hovedregel er at metoder, instrumenter og teknikker som ikke er utprøvd grundig i kliniske studier, anses som utprøvende. Vi bør diskutere åpent og transparent når vi har nok kunnskap til å definere en kirurgisk behandling eller metode som etablert og klar til å tilbys alle.

REFERANSER:

1. Shabana Rehman, Kreft | Samlet inn én million kroner til kreftbehandling: Nå drar hun til Tyskland (sett 20.10.24).
2. Evensen S. Etikkvurdering ved innføring av ny behandling. Tidsskr Nor Legeforen 2011;131:1276
3. Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og rett til behandling i utlandet (prioriteringsforskriften) – Lovdata (lest 20.10.24)
4. Saker behandlet av Prioriteringsrådet 2007-2017 – Helsedirektoratet (sett 20.10.24)
5. Freedman, B. Equipoise and the ethics of clinical research. N Engl J Med 1987;317:141- 145
6. Forside – Nye metoder (sett 20.10.24)
7. Kunnskapsbasertpraksis.no – Helsebiblioteket (sett 20.10.24)
8. Ardaugh BM, Graves SE, Redberg RF. The 510(k) ancestry of ametal-on-metal hip implant. N Engl J Med. 2013;368:97-100.
9. O’Dowd A. French women to have PIP breast implants removed for free. BMJ. 2011;343:d8329.