Multiorganuttak

Logistikk

Organuttak er en komplisert multidisiplinær prosedyre som krever god kommunikasjon og koordinasjon fra alle involverte parter. Når et lokalsykehus har identifisert en potensiell donor, kontaktes transplantasjonskoordinator ved Rikshospitalet. Tidligere sykehistorie, status presens, alder og organfunksjon vurderes nøye før lokalsykehuset (oftest anestesilegen på intensivavdelingen) går videre med samtale med pårørende og eventuell ytterligere utredning med tanke på organdonasjon. Utredningen består vanligvis av blodprøver for å kartlegge organfunksjon og relevant sykdom hos donor. Tidlig i denne utredningen oversendes også blodprøver til Immunologisk Institutt (IMMI) på Rikshospitalet for vevstyping. Dersom thoraxorganer vurderes for transplantasjon kan det være aktuelt med supplerende undersøkelser som røntgen thorax, ekko-cor, koronar angiografi og bronkoskopi. Hos enkelte potensielle donorer gjennomføres det også CT-undersøkelser.

Dersom behandlende lege i samråd med pårørende beslutter at det er aktuelt å gå videre i donasjonsprosessen og man mistenker at hjernedød har inntruffet, gjennomføres det i første steg kliniske tester for å få dette bekreftet. Disse består av testing av hjernestammereflekser og apnø-test. Dersom resultatet er forenelig med opphørt sirkulasjon til hjernen går man videre med bildediagnostikk for endelig bekreftelse. Dette kan gjennomføres enten via konvensjonell cerebral angiografi eller gjennom CT-angiografi.

En hjernedød donor med bevart sirkulasjon i bukorganer kalles «donor after brain death» (DBD). Den store majoriteten av organdonorer i Norge befinner seg i denne gruppen. Enkelte potensielle donorer befinner seg i gruppen pasienter med global irreversibel nevrologisk hjerneskade med bevart hjernestammefunksjon. Denne gruppen tilfredsstiller ikke de formelle kravene til hjernedød ettersom hjernestammen fremdeles har blodsirkulasjon. Disse pasientene kan i enkelte tilfeller likevel bli donorer av typen «donor after cardiac death» (DCD). I mange land utgjør denne gruppen en større andel av organdonorene. I Norge ble DCD-donorer en realitet først for et par år siden og vi har så langt gjennomført en håndfull av disse. I disse tilfellene beslutter lokalsykehuset sammen med pårørende å avslutte livsunderstøttende behandling. Hvis hjertestans inntreffer mindre enn 45 minutter etter avsluttet behandling, kobles donoren til ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) for å gjenopprette intraabdominal sirkulasjon og dermed minimalisere varm ischemi. Donor overflyttes deretter til operasjonsavdelingen for in-situ nedkjøling av bukorganer og organuttak. Organuttaksprosessen hos disse donorene skiller seg fra metoden som benyttes hos DBD-donorene på flere punkter, og vil ikke bli ytterligere gjennomgått i denne artikkelen.

Organuttak

Hovedstegene i abdominalt organuttak kan summeres på følgende vis:

1. Tilgang til buk via stort kryssnitt og eksponering av bakre bukvegg
2. Fridisseksjon av de store blodkarene på bakre bukvegg
3. Fridisseksjon av ønskede bukorganer (nyrer, lever og pancreas)
4. Kanylering for in-situ nedkjøling med kald perfusjonsvæske og drenasje av donors blod
5. Utklipping av organer med tilhørende karstilker i kald fase uten å påføre skade
6. Ekstra perfusjon på bakbord og kald pakking for oppbevaring av organet frem til transplantasjon
7. Hvis thoraxorganer skal tas ut gjøres dette via en sternotomi. God kommunikasjon mellom thoraxteam og abdominalteam er avgjørende for et godt resultat.

Den kirurgiske fremgangsmåten ved abdominalt multiorganuttak er i stor grad en standardisert prosedyre, men graden av organdisseksjon før kald perfusjon varierer mye mellom forskjellige land og transplantasjonssentre. Mange steder praktiseres det nokså lite disseksjon utover tilgang til kanylering for in-situ nedkjøling, og deretter klippes organene ut mer eller mindre en-bloc. Metodevalg avhenger av flere faktorer som tradisjon, logistikk, kompetanse hos uttakskirurg og hastegrad i forhold til donor. Vi har valgt en metode med nokså ekstensiv fridisseksjon av organene før perfusjon og har god erfaring med det i forhold til vår logistikk. Denne fremgangsmåten reduserer kald ischemitid, gjør utklipping av bukorganene betydelig lettere og gir meget verdifull trening i disseksjon og frilegging av retroperitoneum og organer i bukhulen. I de tilfeller hvor thoraxorganer skal benyttes er det videre sentralt at tiden fra perfusjonsstart til avreise fra donorsykehuset blir så kort som mulig for å minimere ischemitiden. Det er derfor viktig at utklipping og pakking av organene kan gjennomføres raskt.

Tilgang

Tilgang via liberal krysslaparotomi [Figur 1]. Det gjøres så en systematisk inspeksjon og palpasjon av lever, nyrer, pancreas, GI-tractus og organer i det lille bekken for å vurdere om organene egner seg for donasjon, og for å utelukke malignitet. Suspekte lesjoner biopseres for frysesnitt. Høyre colon mobiliseres komplett og duodenum kocheriseres for å visualisere aortabifurcaturen og vena cava inferior [Figur 2].

Nyrer

Venstre nyrevene frilegges under krøsroten og dissekeres ut til avgangene av vena suprarenalis sinistra og vena ovarica/testicularis hvor disse ligeres av. Deretter disseksjon over vena cava med fremstilling av høyre nyrevene. Ureteres identifiseres og respekteres. Arteria iliaca communis omsirkles med tykke ligaturer bilateralt, på høyre side med to ligaturer for sikring av kanylen. Deretter frilegges nyrene. Man begynner oftest på høyre side og åpner Gerotas fascie og nyren frilegges uten at nyrekapsel skades, hilusstrukturene respekteres med god margin og binyren løses fra. Ureter frilegges til distalt for karkrysning og tas ut med margin da denne er følsom for sirkulatoriske forstyrrelser. Om det ligger til rette for det dissekerer man til man har oversikt over nyrearterien(-e) da nyrene hyppig har flere arterier. Det er viktig å ikke skade noen av disse da de er endearterier og en eventuell skade vil medføre et tilsvarende segmentalt infarkt. Neste steg er medialisering av venstre colon og tilsvarende frilegging av nyren på venstre siden [Figur 3].

Lever

Leveren mobiliseres ved å sette av ligamentum falciforme og dele ligamentum triangulare hepatis. Deretter starter fridis­seksjonen av ligamentum hepatoduodenale. Den arterielle blodforsyningen til leveren har flere anatomiske varianter, hvorav den hyppigste varianten har en ekstra gren fra arteria gastrica sinistra til venstre lapp og den nest hyppigste har en ekstra høyre gren fra arteria mesenterica superior. Som ved all uttakskirurgi er det spesielt viktig å ikke skade disse arterier før perfusjon da det vil gi varm iskemi, manglende preservasjon med perfusjonsvæske og til slutt infarkt og nekrose. Arteria gastroduodenale deles og arteria hepatica communis dissekeres i varierende grad nedover mot avgangen av truncus coeliacus fra aorta. Aorta frilegges under diafragma etter deling av crura diafragmatica og omsirkles med tykk ligatur. Vena porta isoleres og følges ned til øvre pancreaskant for å oppnå maksimal lengde. Ductus choledochus ligeres pancreasnært og deles [Figur 4]. For å hindre at kald galle blir stående i galleveiene og gi autolyse av galleveismucosa, skylles galletreet med sterilt saltvann via et kateter i galleblæren, og ductus choledochus skylles retrograd på bakbord før pakking.

Pancreas

Utover det som allerede er beskrevet gjøres det ved helorgan pancreasuttak en ytterligere mobilsering og disseksjon rundt sentrale karstrukturer. Pancreas er et meget delikat organ og uttaket fordrer «no-touch kirurgi», nøye disseksjon og hemostase med Ligasure^® og kapselskade må unngås. For å sikre perfusjonen av pancreas deles ikke arteria gastroduodenale. Truncus coeliacus frilegges i sin helhet, arteria gastrica sinistra deles (bevares inntil utklipping dersom ekstra arteriegren fra denne til lever). Bursa deles og colon transversum samt ventrikkel løses fra pancreas og milten [Figur 5]. Avgangen av arteria mesenterica superior og truncus coeliacus frilegges. Corpus og cauda pancreatis med milt løses fra bakre bukvegg. Etter perfusjon fjernes milten og bulbus duodeni samt pars horisontale duodeni deles med lineær stapler slik at man tar ut pancreas med tilhørende duodenalsegment. Den mesenterielle krøsroten deles like caudalt for caput pancreas med lineær stapler. Arteria gastroduodenale, arteria hepatica communis og vena porta deles, sistnevnte pancreasnært. Ideelt tas pancreas ut med truncus coeliacus og arteria mesenterica superior på felles aortapatch.

Kanylering

Når aktuelle donororganer er dissekert fri gis det systemisk antikoagulasjon med Heparin 500 IE/kg. Grove kanyler for rask infusjon av kald perfusjonsvæske plasseres vanligvis i arteria iliaca communis dextra og eventuelt også i vena porta. Arteria iliaca communis ligeres på venstre side og distalt for kanylen på høyre side for å unngå perfusjon til underekstremiteter og bekken. Aorta ligeres (evt klemmes av) under diafragma for å avgrense perfusjonen kun til bukorganene. Drenasje av donors blod skjer via kanyle i vena cava inferior [Figur 2]. Det perfunderes så med totalt 3 liter kald perfusjonsløsning, for tiden benytter vi løsning av merket IGL-1^®. De ønskede bukorganer nedkjøles i tillegg med knust isvann («slush»). I det perfusjonsvæsken fortrenger blodet ser man avbleking av bukorganene som et tegn på god perfusjon og nedkjøling.

Utklipping av organer

Ønskede organer klippes ut med tilhørende karstilker inkludert patch av vena cava og aorta. Leveren, nyrene og pancreas perfunderes ytterligere på bakbordet og pakkes kaldt i sterile organbokser/-poser før transporten til Rikshospitalet, eventuelt til annet transplantasjonssenter i Skandinavia.

Preservasjon

Det finnes flere ulike typer perfusjonsvæske i bruk. Sannsynligvis er det ikke holde­punkter for at typen perfusjonsvæske spiller en avgjørende rolle, selv om enkelte studier har vist visse forskjeller mellom de ulike typene med tanke på senere organfunksjon. Hovedformålet med perfusjonsvæsken er å vaske ut blodet i organene og senke temperaturen til 0-4°C. Dette reduserer metabolismen til ca 5-8 % sammenlignet med normotermi. Denne induserte hypotermien har samtidig flere uheldige konsekvenser; det skapes blant annet ødem, acidose, frie radikaler ved senere reperfusjon og forstyrret ionebalanse. De ulike perfusjonsvæskene er designet for å motvirke disse hypotermi- og ischemiinduserte forandringene.

I tilfeller der donor er over 70 år og det er risiko for lang kald ischemitid (>20 timer), legges nyren på såkalt kald maskinperfusjon. Systemet som vi bruker heter LifePort^®. Flere studier har vist at slik maskinperfusjon minsker risikoen for primær dysfunksjon etter transplantasjonen. Maskinperfusjon av donornyrer er hyppig i bruk i områder hvor det er utstrakt utveksling av organer mellom landene og hvor ischemitidene av logistiske årsaker kan bli lange. Det er også utviklet lignende systemer for maskinperfusjon av lever, men dette brukes foreløpig ikke i Norge.

Referanser

Protokoll for organdonasjon, Norsk ressursgruppe for organdonasjon (www.norod.no)

Oniscu et al (2013) Abdominal Organ Retrieval and Transplantation Bench Surgery

Cattell RB, Braasch JW (1960) A technique for the exposure of the third and fourth portions of the duodenum. Surg Gynecol Obstet 111:378-379

Gubernatis G (1989) Techniques of organ procurement and preservation of liver and pancreas. Baillieres Clin Gastroenterol 3(4):799-811

Hiatt et al (1994) Surgicalanatomy of the hepatic arteries in 1000 cases. Ann Surg 220 (1):50-52

Kootstra et al (2002) Organ donors: heart beating and non-heartbeating. World J Surg 26:181-184