Skuddskader i ansiktet

Inndeling

Transfaciale skuddskader

Prosjektilet treffer ansiktet på den ene siden og går ut gjennom den andre. Banen prosjektilet har gjennom ansiktet kan variere fra horisontale skudd til forskjellige vinklinger mellom ansiktet og skuddretningen. Høyenergiprosjektiler (>600m/s) gir liten skade ved innskuddet, mens utskuddet fører til omfattende vevskader (fig 2). Lavenergiprosjektiler (<400m/s) gir moderate utskuddskader De høye transfaciale skuddene kan skade begge øyne. 

Laterale skuddskader

Prosjektilet treffer laterale deler av ansiktet og skader bløtvev og underliggende knokler som zygoma, maxille eller mandibel. Sentrale deler av ansiktet og den andre siden er uskadd (fig 4).

Mediale skuddskader

Dette er skudd som ofte blir avfyrt i suicidal hensikt. Våpenet holdes under haken og skuddet skader fremre del av underkjeven, lepper overkjeve og nese. Fremre skallegrop, frontal lapper og panne kan også skades. Rekonstruksjon av denne typer skuddskader er vanskelig.

Intital behandling

Skuddskader kan gi omfattende ansiktskader med livstruende blødning og ufri luftvei. Luftveien må sikres med endotrakeal intubasjon og blødninger kontrolleres med epistaksis katetre i nesekaviteter og pakking av svelg, munnhule og sårkavitet. Elastiske bind brukes til kompresjon av hele ansiktet (1) (fig1). 

Utredning i traumemottak

Pasienter med skuddskader i ansiktet må tas imot av traumeteam og behandles etter vanlige ATLS prinsipper. Standard billeddiagnostikk ved denne type skader er:

Røntgen thorax for å utelukke aspirasjon av tenner og andre fremmedlegemer.

CT caput for å vurdere cerebrale skader. Mortaliteten er størst hos de med cerebrale skader i tillegg til ansiktskaden. 

CT cervical columna er viktig idet skudd mot ansiktet gir nakkeskader hos 10 % (1).

CT angiografi av halskar. Alvorlige skuddskader i ansiktet er forbundet med skade av carotisgrener hos 50 % (2). Angiografisk embolisering kan være aktuelt. Ofte er det profuse blødninger som vanskelig lar seg stoppe ved åpen kirurgi. Ligering av arteria carotis eksterna har liten effekt grunnet rikelig med anastomoser. Pakking av ansiktet i 24 timer og kirurgi etter dette kan da være riktig behandling.  

Primær kirurgisk behandling

Tidligere var forsinket rekonstruksjon med gjentatte debridementer standard behandling ved skuddskader i ansiktet. Dette fordi nekrotisk vev kunne gi infeksjoner hvis man startet for tidlig med rekonstruktiv kirurgi. Studier har vist at infeksjonsforekomsten ikke er høyere hos dem som raskt blir rekonstruert (3). Forsinket rekonstruksjon gir øket forekomst av kontrakturer og fibrose noe som gjør videre rekonstruktiv kirurgi vanskelig. Primær rekonstruksjon gir derfor færre komplikasjoner og et bedre resultat. Den primære kirurgiske behandlingen har som mål å rekonstruere ansiktskjelettet og bløtdelsdefekter. Skuddskader i ansiktet behandles etter de samme prinsippene som andre ansiktskader (4). 

Frontobasale, nasoorbitoetmoidale og orbita skader

Kraniofaciale skuddskader med CSF lekkasje behandles med kraniotomi og duraplastikk. Sinus frontalis bakre vegg fjernes slik at man oppnår en kranialisering med god lukning mot nesen. Defekter i pannen kan primært rekonstrueres med kalvarieben transplantasjon eller alloplastisk materiale Mediale skuddskader omfatter det komplekse nasoorbitoethmoidal området. Kantalligamenter fikseres i riktig posisjon og tåreveier rekonstrueres ved å legge tynne silikonkatetre fra tårepunktene og ned i nesen. 

Frakturer av orbitatak, mediale vegg og gulv rekonstrueres med alloplastisk materiale eller kalvarieben.

Maxille og zygoma

Tenner i overkjeve og underkjeve låses sammen i riktig okklusjon før man reponerer og fikserer frakturer i mellomansiktet med mini titanplater og skruer.  

Vanlige prinsipper med rekonstruksjon av ansiktets bærebjelker må følges. Mellomansiktet har tynt ben, dannet på membranøst grunnlag. Det er svært resistent mot infeksjon og nekrose, selv uten feste til bløtvev. Ved defekter i mellomansiktet kan primær rekonstruksjon med kalvarieben også være aktuelt.

Mandibel

Underkjeven er som en annen ortopedisk knokkel med kortikalt ben og spongiosa. Benbiter uten tilheftning til bløtvev vil nekrotisere. Dette i motsetning til benet i mellomansiktet og skallen. Forsøk på osteosyntese av helt løse mandibelfragmenter vil som regel være mislykket. 

Mediale skuddskader forårsaker slike skader på underkjeven som ikke lar seg rekonstruere med multiple osteosynteser (fig 6). Siden det fremre tungefestet er på baksiden av haken, vil tungen trekkes ned i svelget. Det er derfor vanlig å erstatte defekter i underkjevens front med en rekonstruksjonskinne av titan. Det fremre tungefestet sys fast til denne.

Primær rekonstruksjon av bløtdelsdefekter

Ansiktshuden er godt sirkulert. Selv blålig hud vil kunne overleve. Man er derfor svært restriktiv med eksisjoner. Dette er i samsvar med erfaringer fra den andre verdenskrig. Det er imidlertid kommet innvendinger basert på erfaringer i moderne kriger med ammunisjon med lagt høyere hastighet enn den som ble brukt før. Enkelte mener skuddskader etter høyergiskudd må behandles med mer aggressiv eksisjon av skadet bløtvev (5). Behandlingsprinsippene ved sivile og militære skuddskader kan derfor være i ferd med å skille lag.

Rekonstruert underkjeve med titanskinne og omfattende huddefekt dekkes i primæroperasjonen med stilket lapp fra thorax. Mindre defekter i ansiktet kan pakkes og hudtransplanteres noen dager senere. Man kan også bruke en stilket temporoparietal lapp til dekning av defekter i mellomansikt, munnhule og gane. Dersom denne brukes i ansiktet kan et hudtransplantat på fascien gi et akseptabelt resultat (6).

Øyeskader

Øyeskader må vurderes av øyelege. Øyeperforasjon, irisprolaps, linseluksasjon og blødning i corpus vitreum ivaretas av øyekirurger med godt resultat. Dersom synsnerven og bakre del av øyet er skadet er synet tapt. Man gjør da eviserasjon og et implantat legges i skleralhulen for å opprettholde volumet i orbita. Senere kan pasienten få en skallprotese.  

Sekundær kirurgisk behandling

Den primære kirurgien har som mål å rekonstruere ansiktsskjelett og huddefekter på enklest mulig måte. Primær kirurgi gjøres umiddelbart etter ankomst eller dagen etter. Mange av løsningene som blir brukt må senere erstattes med mikrovaskulære transplantater eller lokale lapper. Hovedprinsippet er at defekter i ansiktsskjelettet skal erstattes med ben. Store mikrovaskulære myokutanelapper i mellomansiktet erstatter ikke maxille eller kinnben og er en dårlig funksjonell og kosmetisk løsning for pasienten. Det finnes en rekke osteomyokutanelapper som kan benyttes.

Rekonstruksjon av mandibel

Defekter i underkjeven som er mindre enn 5 cm kan rekonstrueres med benblokk fra hoftekam. Tap av halv underkjeve kan rekonstrueres med fritt vaskularisert transplantat fra crista iliaca. Ved tap av høyre mandibel halvdel brukes høyre crista iliaca. Spina iliaca anterior blir ny kjevevinkel og kurvaturen på transplantatet er buet som en mandibelhalvdel. Man kan rekonstruere ramusdelen i samme stykke. Ofte vil det eksisterende kjeveleddet være inntakt. Kondylen kan da fikseres til transplantatet. Dersom kondylen også er ødelagt kan en protese settes på transplantatet. Et crista transplantat kan tas ut slik at høyden på den rekonstruerte korpusdelen blir lik den uskadde siden. Dette gjør at det kosmetiske resultatet etter crista iliaca rekonstruksjon av hemimandibel ofte blir svært tilfredstillende (fig 4, fig 5).  Ulempen med dette transplantatet er vanskelig uttak og varierende størrelse på karene som kan gjøre anastomose teknisk vanskelig. Fritt vaskularisert fibula transplantat brukes ved større defekter. Ulempen med fibula er den lave høyden på transplantatet. Fibula er imidlertid det mest brukte frie transplantatet til rekonstruksjon av defekter i underkjeven på verdensbasis fordi uttaket er lettere og karene større (7) (fig. 7).

Rekonstruksjon av mellomansikt

Mellomansiktsrekonstruksjoner er langt vanskeligere enn rekonstruksjon av underkjeve. Maxillen kan rekonstrueres med mikrovaskulært crista iliaca transplantat. Mikrovaskulært radialis transplantat er godt egnet til lukking av defekter mellom munnhule og nese/bihuler. Et osseokutant radialis transplantat gir mulighet for maxillerekonstruksjon samtidig (8). 

Rekonstruksjon av bløtvevsdefekter

Små defekter kan rekonstrueres med fullhudstransplantater. Ved moderate defekter kan lokale ansiktslapper benyttes. Lokale lapper har samme farge og konsistens og gir derfor et bedre kosmetisk resultat enn andre lappeteknikker. En rekke frie lapper er brukt til å erstatte tap av bløtvev i ansiktet (7). 

Distraksjonsbehandling

Distraksjon med bentransport kan brukes til å redusere defekten i midten av underkjeven ved mediale skuddskader. Fordelen med metoden er samtidig distraksjon av bløtvev.  Distraksjonshastigheten er 1 millimeter/døgn på hver side. En defekt på 15 cm kan rekonstrueres etter 2-3 måneders distraksjon. Metoden kan erstatte omfattende mikrovaskulær kirurgi og spare pasienten for plager ved donorsteder (9).

Rekonstruksjon av nese

Denne kan rekonstrueres med en stilket median pannelapp. Lappen kan gjøres større ved vevsekspansjonsteknikk før den svinges ned. Kalvarie ben, festet med vinklet miniplate til pannen, kan legges inn i den rekonstruerte nesen for å holde den oppe. Rekonstruksjon av fungerende nesekaviteter kan være vanskelig idet de ofte tetter seg. 

Lepper

Mediale skuddskader kan føre til tap av lepper. Funksjonelle lepper lar seg vanskelig rekonstruere (fig 10). Forskjellige lappeteknikker fra kinnet kan hindre sikling, men er lite tilfredstillende for de fleste. Pasienter uten funksjonelle lepper klarer ikke å lage vakum i munnhulen som kreves for normal svelgfunksjon. Artikulasjon er også vanskelig. Bruk av mikrovaskulær gracilis transplantasjon med innervering fra nervus facialis er en velkjent metode for reanimasjon av ansiktet. Nylig er metoden benyttet til rekonstruksjon av funksjonelle underlepper (10).

Tannrehabilitering

Dentale implantater benyttes til erstatning av tenner. Tannfixturer settes inn i den rekonstruerte kjeven. Etter fire måneder er fixturene osseointegrert og det tannprotetiske arbeidet kan begynne. Pasienten får faste tenner og god tyggefunksjon (fig 8).

Senere kirurgi

Flere pasienter trenger multiple korreksjoner.  

Skade på nervus facialis kan behandles med konservative metoder som tarsorafi og fascia lata slynge til munnvik eller funksjonelle teknikker som temporalis muskel transposisjon eller gracilis microvaskulær teknikk med nervetransplantasjon. Skeletonering av mellomansiktet med nedglidning og atrofi av bløtdeler kan behandles med subperiostalt midtansiktsløft og fettinjeksjoner (fig 3).

Ugunstige relasjoner mellom rekonstrue
t over- og underkjeve kan korrigeres med ortognatisk kirurgi (fig 8, fig 9).

Gapefunksjonen kan bli redusert på grunn av fibroseutvikling i ødelagt tyggemuskulatur. Behandlingen er både kirurgi og langvarig øving med hjelpemidler. 

Ett lappete utseende på grunn av mikrovaskulære transplantater tatt fra andre steder på kroppen kan gradvis bedres ved eksisjoner og bruk av lokale lapper fra hode/halsområdet

Ansiktstransplantasjoner

Den første partielle ansiktstransplantasjonen var hovedsakelig lepper med omkringliggende vev. Operasjonen ble utført  av professor Bernard Duvauchelle, en erfaren maxillofacial kirurg, med omfattende mikrovaskulær kompetanse og lang erfaring i ansiktstraumatologi  (11).

Fra 2005 til i dag er det utført 19 publiserte ansiktstransplantasjoner. De fleste hadde et traumatisert ansikt, enten etter skuddskader, brannskader eller angrep av dyr. Transplantater med nedre del av ansiktet med lepper utgjorde den største gruppen. De mest omfattende ansiktstransplantatene hadde bløtdeler fra koronalsnitt til halsnitt og inkluderte store deler av ansiktsskjelettet, munnhule og fremre del av tungen. Ved å anastomosere de tre sensoriske hovedgrenene til nervus trigeminus og hovedgrener til nervus facialis, rapporterer de fleste at mimikk og følelse i ansiktet gradvis kommer tilbake etter ett år. Ansiktstransplantasjoner gir derfor et bedre funksjonelt og kosmetisk resultat enn tradisjonelle rekonstruktive metoder. To av de transplantere pasientene er døde på grunn av senere komplikasjoner. Metoden vurderes fremdeles som eksperimentell, så tradisjonell rekonstruktiv kirurgi vil være behandlingen av disse pasientene i mange år fremover (12, 13).

Bilder gjengitt med tillatelse av pasientene.

Litteratur

1. Pereira C, Boyd JB, Dickenson B, Putnam B. Gunshot wounds to the face. Level I urban trauma center: A 10-year level I urban trauma center experience. Ann Plast Surg 2012; 68: 378-381.
2. Kaufman Y, Cole P, Hollier L. Facial gunshot wounds: trends in management. Craniomaxillofac Trauma Reconstruction 2009;2:85-90.
3. Motamedi MHK, Ebrahimi A,Shams A. Current trends in the management of maxillofacial gunshot injuries: a critical review. Annals of Oral & Maxillofacial Surgery 2013 Feb 01;1(1):8.
4. Hanoa R, Moen O, Skjelbred P. Ansiktstraumatologi. Metodebok i skadebehandling. Fagbokforlaget 2009.
5. Shvyrkov MB, Yanushevich OO. Facial gunshot wound debridement:debridement of facial soft tissue  gunshot wounds. J Craniomaxillofac Surg 2013; 41: 8-16.
6. Antonyshyn OM, Paletz JL, Wilson KL. Reconstruction of composite facial defects: the combined application of multiple reconstructive modalities. Can J Surg 1993; 36: 441-52.
7. Hayden RE,  Nagel TH. The evolving role of free flaps and pedicled flaps in head and neck reconstruction. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2013; 21:305-310
8. Cordeiro PG, Chen CM. A 15-year review of midface reconstruction after total and subtotal maxillectomi:part II. Technical modifications to maximize aesthetic and functional outcomes. Plast Reconstr Surg 2012; 129: 139-148.
9. Zwetyenga N, Siberchicot F, Emparanza A. Reconstruction of large mandibular and surrounding soft-tissue defects using distraction with bone transport. Int J Oral Maxillofac Surg 2012; 41: 1215-1222.
10. Gurunluoglu R, Glasgow M, Williams SA et al. Functional reconstruction of total lower lip defects using innervated gracilis flap in the setting of high-energy ballistic injury to the lower face: preliminary report. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2012; 65:1335-1342.
11. Devauchelle B, Badet L, Lengele B et al. First human face allograft:early report. Lancet 2006; 368: 23-29.
12. Infante-Cossio P, Barrera-Pulido F, Gomez-Cia T et al. Facial transplantation: a concise update. Med Oral Patol Oral  Cir Bucal 2013; 18: 263-271.
13. Dorafshar AM, Bojovic B, Christy MR et al. Total face, double jaw and tongue transplantation:an evolutionary concept. Plast Reconstr Surg  2013; 131: 241- 251.