Innledning

Defekter i maxillekomplekset kan i tillegg til kosmetiske sekveler føre til nedsatte funksjoner i munnhule, svelg, øyehule, tåredrenasje og tale. Tidligere benyttet man obturatorproteser for rekonstruksjon av overkjevedefekter. Slike proteser er vanskelig å holde rene og skaper ofte mekanisk gnag. De er dessuten beheftet med lekkasje gjennom defekt og er avhengige av arrdrag og gjenstående tenner for retensjon. Gjennom utvikling av mikrokirurgiske teknikker og frie vevstransplantater har man i dag langt bedre rekonstruksjonsalternativer. Det er ingen bred enighet om hva som er den optimale kirurgiske behandlingen av maxilledefekter, og man beskriver her ulike klassifiseringer av defekter og rekonstruksjonsalternativer i mellomansiktet.  

Klassifisering 

Det finnes flere klassifiseringssystemer for maxilledefekter. 

Cordeiro og Santamaria [1] har beskrevet et firedelt klassifiseringssystem (fig. 1) hvor maxillen ses på som en seksveggs geometrisk form (hexahedron). Maxillens tak gir bulbusstøtte, mens medialveggen danner den laterale nesevegg og er en del av tåreveis apparatet. Overkjeven danner den fremre del av den harde gane og kjevekam. Flere vegger bidrar i paranasal sini og overkjevens antrum, og sinus maxillaris fyller den sentrale del. Ifølge denne klassifiseringen inkluderer type 1 defekter (begrenset maxillektomi) reseksjon av én eller to vegger, hvor ganen er bevart. Type 2 defekter (subtotal maxillektomi) inkluderer reseksjon av de fem nedre vegger men bevart orbitagulv (fig.1). 

Type 3 defekter (total maxillektomi) inkluderer reseksjon av alle 6 maxillevegger. Denne deles inn i type 3A (bevart orbitainnhold) og type 3B (eksentrasjon). Type 4 defekter (orbitomaxillektomier) inkluderer reseksjon av orbitainnholdet og de øvre fem vegger med bevart gane/alveolarprosess.

Denne klassifiseringen er kritisert for å ha for lite fokus på funksjonell dental rehabilitering.

Brown et al. [2] klassifiserer maxilledefekter etter vertikale og horisontale komponenter (fig. 2). De vertikal komponentene (klassene 1-4) beskriver utstrekning av unilateral patologi, hvor klasse 1 og 2 skiller mellom oronasal eller oroantral kommunikasjon. Klassene 3 og 4 skiller mellom grad av orbitainvolvering. De horisontale faktorer (a-c) beskriver hvor mye av gane og kjevekam som har gått tapt. De vertikale faktorer antas å ha en større innvirkning på estetisk resultat, mens de horisontale påvirker funksjon [2]. Det er følgelig utviklet kirurgiske rekonstruksjonsalgoritmer med denne klassifiseringen (fig. 2).

Yamamoto et al. [3] understreker viktigheten av å reetablere de maxillære bærebjelker (zygomaticomaxillære, pterygomaxillære, nasomaxillære) i rekonstruksjonen.

Mottakerkar ved mikrokirurgisk rekonstruksjon av mellomansikt

En utfordring ved mellomansiktsrekonstruksjon er valg av egnede frie lapper og tilgjengelige mottakerkar. Karene på den frie lappen bør være 10 – 12 cm for å nå mottakerkar på ipsilaterale hals. Mest brukt er facialiskarene, som eventuelt kan følges oppover i ansiktet. For noen av de frie lappene er denne avstanden for lang. De overfladiske temporaliskarene kan da være et alternativt mottakersted.

Hansen et al. [4] beskriver sine erfaringer med 71 pasienter som har gjennomgått skalp- og mellomansiktsrekonstruksjon hvor 76 % av mottakerkarene var fra det overfladiske temporalissystemet. 5 av disse pasientene (11 %) fikk anastomosesvikt som krevde reoperasjon. Total overlevelse for de frie lappene var 96 %. 

Effekten av stråleterapi på mottakerkar og -vev er i noen studier beskrevet som ubetydelig, mens andre har mener dette er prediktor en for tap av fri lapp.

Rekonstruksjonsalternativer 

Lokale lapper

Lokale lapper brukes til å rekonstruere mindre defekter hos pasienter med liten komorbiditet. 

Buccal fettpute

Bichats fettpute er en samling av fettvev som ligger mellom m.masseter og m.buccinator. Den defineres av enkelte som en stilket lapp. Puten gir flere fordeler: den er lett å høste, gir lav donormorbiditet, er rikt vaskularisert og gjennomgår komplett reepitelialisering i løpet av 4-6 uker. Volum på 10 ml og tykkelse på ca 6 mm gjør at den er best egnet for små og mellomstore defekter opp til 4 cm i diameter. Zhong et al [5] beskriver frie bentransplantater til å rekonstruere partielle maxillereseksjoner hos 38 pasienter hvor fettputen brukes til kle gulvet i sinus maxillaris. De mener at fettputen egner seg som en barriere til å forebygge infeksjon og resorpsjon av frie bentransplantater [5].

Ganelapp

Delhudstransplantater for ganerekonstruksjon er ikke optimalt grunnet donorstedmorbiditet og kontraktur i transplantatet. Ganelappen ble først beskrevet for ganerekonstruksjon av Gullane og Arena [6]. Rotasjonslappen kan dekke et areal på inntil 15 cm² og gir tilstrekkelig styrke til å rekonstruere defekter gjennomgående til munnhule. Den kan roteres 180° og inntil 90 % av bløtvev i den harde gane kan mobiliseres med forankring i ganearteriestilken. Donorområdet reepitelialiserer vanligvis innen 2 – 3 måneder. 

Myomukosale kinnlapper

FAMM-lappen (Facial Artery MusculoMucoal) er den mest brukte av disse lappene som består av oral mucosa og m.buccalis. Lappen kan være stilket nedenfra basert på a.facialis eller ovenfra basert på retrograd flow fra a.angularis. Venedrenasje får den hovedsakelig fra småkar i submukøst pleksus og ikke fra v.facialis som sjelden følger arteriestilken. Lappen gir opptil 8×2 cm med vaskularisert slimhinne og donorsted lukkes primært. Den er et godt alternativ for rekonstruksjon av moderat store intraorale defekter inkludert tunge og lepper.

Regionale lapper

Flere teknikker for bruk av regionale lapper er beskrevet til rekonstruksjon av større mellomansiktsdefekter. Lappene gir begrenset mengde vev til å fylle defekten og har relativt kort lengde på stilken.

Temporalislapp

Manglende orbitastøtte kan resultere i enofthalmus, hypoftalmus og diplopi.

Hos pasienter som ikke egner seg for frie lapper, kan transplantat med temporalisvaskularisert calvarieben være et alternativ for rekonstruksjon av orbita/zygoma. Lappen har en naturlig benkurvatur som gjenskaper orbitakanten og er forbundet med lite donormorbiditet. Arr kamufleres godt i hårfestet og lappen er såpass robust at den tåler postoperativ strålebehandling. En gjennomgang av 11 vitenskapelige artikler, totalt 390 lapper, viste en komplikasjonsfrekvens på 1 – 2 % [7]. Parhiscar et al. [8] har beskrevet bruk av temporoparietallapp for å rekonstruere defekter i orbitalring, zygoma og gane, hvor benkomponenten har kunnet bære tannimplantater.

Submentallapp

Først beskrevet av Martin et al. [9]. Lappen er tynn, formbar, lett å høste, har god farge og gir lite skjemmende arr. 

Preoperativ stråling gjør lukking og tilheling av donorstedet suboptimal. Metastatisk sykdommen til lymfeknuter som ligger i halsens regio I er en relativ kontraindikasjon.

Frie lapper

Frie mikrovaskulære lapper gjør det mulig å rekonstruere store defekter ved primærkirurgi. Farge og konsistens på hud tatt fra andre steder på kroppen, skiller seg imidlertid ut fra hud i hode/halsområdet. 

Rectus abdominis

Rectus abdominis lappen har en lang stilk med god kardiameter, stort bløtvevsvolum og en hudkomponent som er meget formelig. Cordeiro og Santamaria har bred erfaring med rectus abdominis lapper for rekonstruksjon. Hos 45 pasienter som hadde type 3 og 4 defekter benyttet man fritt kalvarie- eller ribbensgraft som ble dekket av rectus abdominis muskel. Det subkutane fettet ble deretter formet for bløtvevsfylde, og inntil tre hudøyer ble brukt for lukking av gane, laterale nesevegg og ytre hud i ansiktet. Man konkluderte med godt estetisk og funksjonelt resultat. 

Scapula

Swartz et al. [10] var en av de første som beskrev bruken av fri scapula ben- og bløtvevslapp for rekonstruksjon i hode/hals området. Gjennom kadaverstudier ble den kutane scapulararterien fra a.scapulae cirkumflexa og den angulære gren kartlagt. Den gode periostale blodforsyningen og rikelig med kollateraler muliggjør høsting av to bensegmenter som kan forsynes av en mikroanastomose. Den angulære arterie stilken har en lengde på 13 – 15 cm. 

Scapulalappen gir mange fordeler i rekonstruktiv kirurgi. Bløtvevet kan roteres rundt benkomponenten med større fleksibilitet enn noen annen sammensatt fri lapp. En slik dobbeltstilket lapp kommer spesielt til sin rett ved rekonstruksjon av defekter hvor både orbitagulv/zygoma og gane er involvert. Grunnet pasientens leiring er lappen lite egnet til teamkirurgi hvor man høster lapp og klargjør mottakersted parallelt.

Radialislapp

Lappens lange stilk med godt kalibrerte kar, dens fleksibile vev og relativet enkle høsting, gjør den godt egnet til rekonstruksjon i ansiktet. Marshall et al. [11] har vist vellykket bruk av radialislapp til gjenoppbyggingen av dype, sentrale mellomansiktsdefekter hos seks pasienter hvor lokale lapper ikke var mulig. Genden et al. [12] sammenlignet 12 pasienter som fikk rekonstruert den harde gane med radialislapp med pasienter som fikk obturatorprotese. Alle pasientene kunne gjenoppta et normalt kosthold og opplevde lik tilfredshet av utseende, tygging og smak. De som hadde fått radialislapp scoret høyere på talekvalitet, komfort, munnhygiene og evne til sosial interaksjon [12]. Cordeiro og Santamaria introduserte begrepet den «osteokutane sandwich» -radialislappen hvor man høster både ben og bløtvev. Den vaskulariserte benkomponenten kan støtte overleppen og opprettholde mellomansiktets anteriore projeksjon. Samtidig gir den muligheter for tannimplantater. Denne varianten er særlig egnet hos pasienter med type 2 defekter og gir godt estetisk og funksjonelt resultat (fig 3). 

Fibula

Fri fibulalapp brukes til rekonstruksjon av både under- og overkjevedefekter. Den egner seg godt hos pasienter hvor den primære defekten sitter på kjevekam eller i gane. Futran et.al [13] presenterte 20 pasienter med begrensede nedre maxilledefekter rekonstruert med fri fibulalapp. Alle pasientene hadde gode postoperative resultater for tale, svelging og utseende. Tretten av disse pasientene kunne gjenoppta vanlig kosthold etter 2 måneder. Ved behov for samtidig rekonstruksjon av zygomaticomaxillærkomplekset har lappen sine begrensninger [13].

En av fordelene med fri fibulalapp er at man kan velge mellom å høste ben alene eller en sammensatt ben/bløtvevslapp. Man kan ta ut et langt bensegment med gjennomgående periostal blodtilførsel. Følgelig kan det anlegges flere osteotomier for anatomisk konturering. Benkvaliteten er god og gir mulighet for osseointegrerte dentale implantater. En ulempe er lappens korte stilk. I studien til Futran et al. [13] var ni pasienter i behov av venegraft for å nå mottakerkar.

Crista iliaca

Crista iliacalappen er godt beskrevet av Urken et al. [14] . Ved lave maxilledefekter plasseres hoftekammen horisontalt og resterende vev i plan med harde gane, mens man ved høye maxilledefekter orienterer hoftekammen vertikalt slik at den erstatter kjevekammen mens resterende vev gjenskaper bakre maxillære bærebjelke og fremre maxille. Der man gjør orbitaeksenterasjon lages en tunnel for m.obliqus externus som kan erstatte orbitainnholdet. Lappen er et godt valg ved defekter fra 6 -15 cm hvor det skal gjøres interne vevsrekonstruksjoner uten behov for huderstatning i ansiktet.

Crista iliaca lappen er et alternativ for maxilledefekter med vertikal komponent hvis transplantatets bendel orienteres vertikalt, og muskel brukes som gane og lateral nesevegg. Lappen har nok ben til å bære tannimplantater og kan formes for å gjenskape nesepyramiden og orbitakanten. Ulempene er kort stilk (4-5 cm), lite fleksibelt bløtvev i forhold til benkomponent, bløtvevsoverskudd og donormorbiditet. 

Nyere teknikker

Ved bruk av rekombinant humant benmorfogenetisk protein 7 (BMP- 7) [15] er det utviklet innovative teknikker med såkalt «tissue engineering» for å lage subtotale mandibelsegmenter til rekonstruksjon på et senere tidspunkt. Ved hjelp av CT-bilder og dataanima
jon fremstilles en titan-form som fylles med BMP-7, kollagen og pasientens benmarg. Denne implanteres i m.latissimus dorsi, og tas ut syv uker senere for bruk til rekonstruksjon av mandibelen. Pasienten er i stand til å tygge fast føde fire uker postoperativt. Slike teknikker ser man også for seg i bruk til å rekonstruere maxillen. 

PEEK (polyetereterketon) er en syntetisk polymer med høy biomekanisk styrke og inerte kjemiske egenskaper. Dette gjør materialet særlig aktuelt til bruk i medisinsk utstyr og proteser. 

Tradisjonelt har man brukt metaller (titan) med stor/høy E-modul (stivhet; 6-20 ganger høyere enn omliggende beinvev), og dette har ført til nedsatt utveksling av belastningskrefter mellom implantat-ben kontaktflaten. For å møte disse utfordringene, og minske den negative biologiske reaksjonen i ben, er det utviklet implantater i andre materialer enn titan. Fra ortopedi og nevrokirurgi har man over 20 års erfaring med bruk av PEEK. I dag finnes både rene PEEK-implantater og sammensatte implantater hvor PEEK-matriksen er tilsatt titanoksid og tri-kalsium-fosfat. Rene PEEK-implantater har en E-modul opp mot 3-4 GPa, mens de modifiserte (80 % PEEK og 20 % titanoksid/tri-kalsium-fosfat) når opp mot 18 GPa. Sistnevnte verdi er den samme som kortikalt ben, og modifiserte PEEK-implantater kalles derfor isoelastiske. Til sammenlikningen har titanimplantater en E-modul fra 110 til 140 Gpa. Det teoretiske fundamentet for isoelastiske PEEK implantater handler om at de oppfører seg likt som omliggende ben og at dette skaper en mer homogen distribusjon av krefter langs implantat-ben-kontaktflaten. De har lav vekt og er bioinerte. Slike implantater kan brukes til presis rekonstruksjon av ansiktsskjelettet. Fremstillingen av implantatet baserer seg på CT-bilder, dataanimasjon, stereolithografi og CAD-CAM-teknikk. Implatatet festes med vanlige titan plater og skruer (fig. 4 og 5).

Konklusjon

Rekonstruksjon av defekter i mellomansiktet krever hensyn til funksjon og estetikk. Mange kirurgiske alternativer foreligger. Hver teknikk har sine fordeler og ulemper. Valg av kirurgisk teknikk bør tilpasses det ønskede mål og behov til den enkelte pasient.  

Kompetansen og behandlingstilbudet er etablert ved universitetssykehus i Norge. 

Alle bilder kan gjengis uten sladd. Tillatelse fra pasientene.

Referanser

1. Cordeiro PG, Santamaria E. A classification system and algorithm for reconstructionon maxillectomy and midfacial defects. Plast Reconstr Surg 2000; 105:2331–2346.
2. Brown JS, Rogers SN, McNally DN, Boyle M. A modified classification for the maxillectomy defect. Head Neck 2000; 22:17–26.
3. Yamamoto Y, Kawashima K, Sugihara T, et al. Surgical management of maxillectomy defects based on the concept of buttress reconstruction. Head Neck 2004; 26:247–256.
4. Hansen SL, Foster RD, Dosanjh AS, et al. Superficial temporal artery and vein as recipient vessels for facial and scalp microsurgical reconstruction. Plast Reconstr Surg 2007; 120:1879–1884.
5. Zhong L, Chen G, Fan L, et al. Immediate reconstruction of maxilla with bone grafts supported by pedicled buccal fat pad graft. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2004; 97:147–154.
6. Gullane PJ, Arena S. Palatal island flap for reconstruction of oral defects. Arch Otolaryngol 1977; 103:598–599.
7. Abubaker AO, Abouzgia MB. The temporalis muscle flap in reconstruction of intraoral defects: an appraisal of the technique. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2002; 94:24–30.
8. Parhiscar A, Har-El G, Turk JB, Abramson DL. Temporoparietal osteofascial flap for head and neck reconstruction. J Oral Maxillofac Surg 2002; 60:619–622.
9. Swartz WM, Banis JC, Newton ED, et al. The osteocutaneous scapular free flap for mandibular and maxillary reconstruction. Plast Reconstr Surg 1986; 77:530.
10. Bidros RS, Metzinger SE, Guerra A. The thoracodorsal artery perforatorscapular osteocutaneous (TDAP-SOC) flap for reconstruction of palatal and maxillary defects. Ann Plast Surg 2005; 54:59–65.
11. Marshall DM, Amjad I, Wolfe SA. Use of the radial forearm flap for deep, central, midfacial defects. Plast Reconstr Surg 2003; 111:56–64.
12. Genden EM, Wallace DI, Okay D, Urken ML. Reconstruction of the hard palate using the radial forearm free flap: indications and outcomes. Head Neck 2004; 26:808–814. 
13. Futran ND, Wadsworth JT, Villaret D, Farwell DG. Midface reconstruction with the fibula free flap. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128:161–166. 
14. Urken ML, Vickery C, Weinberg H, et al. The internal oblique-iliac crest osseomyocutaneous free flap in oromandibular reconstruction. Report of 20 cases. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 115:339–349.
15. Warnke PH, Springer ING, Wiltfang J, et al. Growth and transplantation of a custom vascularized bone graft in a man. Lancet 2004; 364:766–770.