Ortognatisk kirurgi

Ortognatisk kirurgi

Pasienter med leppe-kjeve-ganespalter har ofte vekstforstyrrelser i maxillen og er kandidater for ortognatisk kirurgi. Det samme gjelder pasienter med gjellebuesyndromer (OAV) som ofte har vekstforstyrrelser i mandibula. Pasienter med obstruktiv søvnapne grunnet trange forhold i oropharynx kan hjelpes med kirurgisk fremføring av underkjeve eller hake. Mellom 300 og 400 pasienter opereres årlig med ortognatisk kirurgi i Norge.

Hovedgrupper av maxillofaciale skeletale avvik

Mandibulær prognati/hyperplasi: Økt anteroposterior vekst av mandibelen (Fig. 1)

Mandibulær retrognati/hypoplasi: Redusert anteroposterior vekst av mandibelen (Fig. 2) 

Maxillær retrognati/hypoplasi: Redusert anteroposterior og/eller vertikal vekst av maxillen.  

Maxillær prognati/hyperplasi: Økt anteroposterior og/eller vertikal vekst av maxillen.

Mandibulær asymmetri: Asymmetrisk vekst av condyl og/eller ramus (Fig. 3). 

Apertognati: Redusert vertikal vekst av posteriore mandibel. Økt vertikal vekst av posteriore maxille. Resultatet blir åpent bitt i fronten med bitekontakt kun på de bakerste tennene.

Metoder for utvelgelse av pasienter

Den offentlige tannhelsetjenesten henviser barn med bittavvik ved ca 11 års alder til kjeveortoped for vurdering. Ved store avvik må kjeveortopeden vurdere om feilen sitter i tannstillingen alene eller om det er skeletalt avvik som må korrigeres kirurgisk for å få et optimalt resultat. Hvis kjeveortopeden anslår at det ikke går an å få et akseptabelt bitt ved kjeveortopedi alene, venter man med kjeveortopedisk behandling til ansiktskjelettet nesten er ferdig utvokst. I Bergen og Oslo har det i en årrekke vært ortognatiske team ved De Odontologiske fakultetene. Teamet består av kjeveortoped og maxillofacial kirurg (Oslo) eller oralkirurg (Bergen). Omkring 2/3 deler av pasientene som behandles med ortognatisk kirurgi opereres enten i Oslo eller Bergen. Pasientene vurderes ved 16 – 18 års alder om det er indikasjon for kombinert kjeveortopedisk og ortognatisk kirurgisk behandling. Voksne pasienter blir også vurdert etter henvisning fra kjeveortoped. I Oslo velger 50-60 % av de som blir tilbudt behandling å akseptere behandlingsopplegget. Ved andre sykehus enn i Oslo og Bergen blir utvelgelsen av pasienter utført i et samarbeid mellom behandlende kjeveortoped og behandlende maxillofacial eller oralkirurg. Ortognatisk kirurgi på pasienter med syndromer blir vurdert av Craniofacialt team på Rikshospitalet. Ortognatisk kirurgi på pasienter med leppe-kjeve-ganespalter blir vurdert av leppe-kjeve-ganespalte teamene i Oslo og Bergen.

Kjevekirurgisk/Kjeveortopedisk samarbeid

Ved konsultasjonen med det ortognatiske teamet informeres pasienten om kjeveortopedisk behandling og ortognatisk kirurgi. Tannstillingen må reguleres slik at sambittet etter kirurgi blir stabilt. Dette tar ofte 1-2 år. Postoperativt er det vanlig med tannregulering i ytterligere 6-12 måneder for å oppnå best mulig resultat. Ved konsultasjonen blir de også informert om operasjonsmetoder og mulige komplikasjoner av disse.

Dagen før kirurgisk behandling blir den endelige kirurgiske planen lagt. Kjeveortopeden i teamet planlegger forflytningen basert på kefalometriske analyser (Fig. 1). Enkelte klinikker gjør denne planleggingen virtuelt med tredimensjonale modeller av pasientens ansiktsskjelett (Fig. 4 og 5).

Vurdering av ansiktets morfologi

Kefalometriske analyser av laterale (profil) røntgen brukes til analyse av sagittale og vertikale avvik mellom kranium, mellomansikt og mandibel. Målinger blir også gjort på bløtvevsprofilen. Frontale røntgen bilder og fotografier brukes til analyse av asymmetrier i ansiktet. Klinisk vurderes ansiktet i alle plan. Asymmetrier i ansiktet vurderes. Man vurderer om ansiktet har en konveks, konkav eller rett profil. Nasolabial vinkel og leppenes relasjon til nesetipp og hake vurderes. Man vurderer hvor mye tenner pasienten viser ved leppen i ro og ved smil. Bittet og gipsmodeller av pasientens tenner vurderes. Man vurderer også vinklingen av bittplanet.

Behandlingsmål

Stabil forbedring av basale skeletale relasjoner, tannstilling, og harmonisering av bløtdelsrelasjoner

Stabilt sambitt

Forbedret bite- og tyggefunksjon

Bedring av talefunksjon 

Bedret respirasjon

Kirurgiske metoder

De fleste av tallene for komplikasjoner, stabilitet og fornøydhet er fra pasienter behandlet i Oslo vurdert 3 år etter kirurgi. Stabilitet er målt på skjelettet og residiv/økt forflytning er målt som prosent av den kirurgiske forflytningen. Særlig i de første 6 måneder etter kirurgi er det skeletale endringer, men etter dette er det stort sett stabilt. I denne fasen reguleres pasientens tenner, så selv med noe skeletale endringer opprettholdes som regel et godt sambitt. 

Vertikal ramus osteotomi (VRO)

Internasjonalt brukes VRO lite. Ortognatiske kirurgi startet med lignende inngrep rundt 1910 (1). Sophus Lossius utførte ramusosteotomier på Ullevål sykehus på 1930-tallet. 

Indikasjon: Mandibulær prognati.

Kirurgisk teknikk: Vertikal ramus osteotomi (2) benyttes for korreksjon av underbitt (Fig. 6). Osteotomien legges vertikalt fra incisuren og ned mot bakre ramus kant. Kondylfragmentet blir liggende lateralt når underkjeven settes i riktig sambitt. Inngrepet kan gjøres enten gjennom et ekstraoralt retromandibulært snitt (EVRO), eller ved intraoral tilgang (IVRO). Platefiksering er mulig gjennom den ekstraorale tilgangen mens dette er teknisk vanskelig ved intraoral osteotomi. Intermaksillær fiksering i 6 uker brukes derfor ved IVRO.

Komplikasjoner, stabilitet og fornøydhet: Det er lite komplikasjoner etter VRO. Det er svært sjelden med nerveskade etter EVRO. Man får et retromandibulært arr på ca 2,5 cm. Etter 3 år er ca 2 % misfornøyde med arret (2). Man får residiv på omkring 17 % av forflytningen (2). EVRO er den operasjonen flest pasienter er fornøyd med (97 %) (2). Ved IVRO er det ca 9 % av pasientene som får partiell nevrosensorisk skade til underleppe og hake (3). Ved VRO uten platefiksering siger underkjeven ytterligere bakover (26 % av forflytningen) i løpet av de 6 første månedene (4). Deretter er det stabilt.  

Bilateral sagittal split (BSSO)

Et stort steg fremover kom i 1957 hvor Hugo Obwegeser introduserte bilateral sagittal split osteotomi av underkjeven (5). Dette er den mest brukte osteotomien innen ortognatisk kirurgi. 

Indikasjoner: Mandibulær prognati, mandibulær retrognati, mandibulær asymmetri og apertognati.

Kirurgisk teknikk: Ved bilateral sagittal split gjøres en sagittal osteotomi i ramus og corpus mandibula som gir stor frakturflate og dermed muliggjør forflytning av underkjeven i alle plan med bevart benkontakt mellom fragmentene (Fig. 6) (6). Nervus alveolaris inferior som innerverer tenner, gingiva leppe og hake ligger i osteotomi området og kan lett bli blottlagt eller skadet. Man gjør osteosyntese av fragmentene enten med bikortikale skruer eller plater. 

Komplikasjoner, stabilitet og fornøydhet: Etter BSSO får ca 50 % av pasientene endret sensibilitet i deler av underleppen og haken (2, 3).  De færreste blir særlig plaget av dette, men erfaringsmessig er man restriktiv med å gjøre dette inngrepet på pasienter over 35 år. Risikoen for plagsomme somatosensoriske forandringer er større jo eldre pasientene er. Ved tilbakeføring av underkjeven er det ca 17 % residiv av forflytningen (2). Ved fremføring er det noe større residiv med ca 33 % av forflytningen (7). Ved tilbakeføring av underkjeven er de fleste fornøyd (95 %) (2), mens ved fremføring av underkjeven er prosenten av fornøyde pasienter noe lavere (84 %) (8).

LeFort I osteotomi 

I 1901 traumatiserte Renè LeFort hodet på kadavre for å se hvor de frakturerte (9). Han introduserte begrepene LeFort I, II og III for å beskrive mellomansiktfrakturer. I ortognatisk kirurgi er LeFort I osteotomien den vanligste.  

Indikasjoner: Maxillær retrognati/hypoplasi, maxillær asymmetri, apertognati og maxillær hyperplasi/gummy smile (mye gingiva eksponert ved smil). 

Kirurgisk teknikk: I prinsippet kan maxillen flyttes i alle plan, men den er vanskelig å flytte bakover grunnet interferens med os sphenoidale. Osteotomien gjøres 5 mm superiort for tannrøttene, gjennom maxillens laterale og fremre vegg, og superiort for nesegulvet (Fig. 6) (10). Maxillen separeres fra pterygoidplatene og fraktureres løs. Den flyttes til ønsket posisjon og platefikseres. Det er også mulig å dele overkjeven i 2 eller 3 segmenter for å optimalisere okklusjonen (Fig. 4).

Komplikasjoner, stabilitet og fornøydhet: Etter LeFort I osteotomi er det lite komplikasjoner, lite residiv (18 % av forflytning) (11) og de fleste er fornøyd (90 %) (8).

Genioplastikk

Indikasjoner: Vikende hake, asymmetrisk hake og lang hake.

Kirurgisk teknikk: Man gjør en horisontal osteotomi av hakespissen. Deretter flyttes den til ønsket posisjon og man gjør osteosyntese med plater. Ved lang hake tar men ut en horisontal skive av benet. Et alternativ til fremføring av hake med osteotomi er silikon- eller polyetylen implantater som legges på benet. 

Komplikasjoner, stabilitet og fornøydhet: Etter genioplastikk får noen pasienter endret sensibilitet i underleppe og hake, men betydelig færre enn ved BSSO. Man får et residiv på ca 8 % av forflytningen ved fremføring (12). Ved reduksjon av størrelse på haken får man ikke full effekt av benforflytningen på bløtvevet. De fleste pasienter er fornøyd med fremføring av haken.

Bimaxillær kirurgi

Store forflytninger av underkjeven bakover kan virke ugunstig både på utseendet (dobbelthake) og forholdene i orofarynx (søvnapnè). Man kombinerer derfor ofte med fremføring av overkjeven slik at forflytningen av underkjeven blir mindre (Fig 1). Bimaxillær kirurgi er ofte nødvendig ved store åpne bitt. Ellers gjøres bimaxillær kirurgi ved asymmetrisk underkjeve hvis bittplanet er skjevt. Det er også andre indikasjoner for bimaxillær kirurgi. Omkring 40% av ortognatisk kirurgi utført i Oslo er bimaxillær.

Hvis man ser all ortognatisk kirurgi med alle kombinasjoner under ett er 92 % av pasientene som blir operert i Oslo fornøyd når de blir spurt 3 år etter kirurgisk behandling (8). 

Postoperativ prosedyre og oppfølgning 

Pasientene utskrives 1. eller 2. postoperative dag. Osteosyntese gjør at intermaxillær fiksering er unødvendig. Pasientene frarådes tyggebelastning i 6 uker etter operasjonen for å unngå osteosyntesesvikt. Vanlig sykemeldingsperiode er 3-4 uker. Pasientene i Oslo får oppfølgning ved kjeveortopedisk avdeling på Det odontologiske fakultet i 3 år etter kirurgi.

Rotasjon av bittplan – Obstruktivt søvnapnè syndrom (OSAS)

Ved obstruktivt søvnapnè syndrom kan det være aktuelt med ortognatisk kirurgi for å bedre plassen i oropharynx (13). Man ønsker da å føre underkjeven og tungen fremover. Hvis pasienten har ef
ekt av skinne som fører underkjeven fremover, kan pasienten også få effekt av ortognatisk kirurgi. For å få maksimal effekt kan man flytte både maxille og mandibel anteriort og rotere bittplanet anti-clockwise; Overkjeven senkes i bakkant og fremføres med LeFort I osteotomi og underkjeven roteres etter og flyttes frem med BSSO. Dette vil også flytte tungen fremover og gi bedre plassforhold i orofarynx.

Det kan også gjøres hakeplastikk isolert eller i kombinasjon med de andre osteotomiene for å trekke tungen frem. 

Denne pasientgruppen er ofte noe eldre med tilleggslidelser som for eksempel overvekt, hypertensjon, diabetes og hjertesvikt. Økt risiko for somatosensoriske nerveskader og tilleggsmorbiditet gjør at man er restriktive med å tilby denne behandlingen.

De to pasientene med bilde av hele ansikt har gitt skriftlig samtykke til at bildene deres trykkes uten sladd (Fig 2 og Fig 3).

Referanser

1. Babcock WW. The surgical treatment of certain deformities of the jaw associated with malocclusion of the teeth. JAMA. 1909; 53: 833-839.
2. Hågensli N, Stenvik A, Espeland L. Extraoral vertical subcondylar osteotomy with rigid fixation for correction of mandibular prognathism. Comparison with bilateral sagittal split osteotomy and surgical technique. J Craniomaxillofac Surg. 2013; 41: 212-8.
3. Westermark A, Bystedt H, von Konow L. Inferior alveolar nerve function after mandibular osteotomies. Br J Oral & Maxillofac Surg. 1998; 36: 425-8.
4. Mobarak KA, Krogstad O, Espeland L, Lyberg T. Stability of extraoral vertical ramus osteotomy: plate fixation versus maxillomandibular/skeletal suspension wire fixation. Int J Adult Orthod Orthognath Surg. 2000; 15: 97-113.
5. Trauner R, Obwegeser H. The surgical correction of mandibular prognathism and retrognathia with consideration of genioplasty. I. Surgical procedures to correct mandibular prognathism and reshaping of the chin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1957; 10: 677-89.
6. Epker BN. Modifications in the sagittal osteotomy of the mandible. J Oral Surg. 1977; 35: 157-9.
7. Mobarak KA, Espeland L, Krogstad O, Lyberg T. Soft tissue profile changes following mandibular advancement surgery: predictability and long-term outcome. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2001; 119: 353-67.
8. Espeland L, Høgevold HE, Stenvik A. A 3-year patient-centred follow-up of 516 consecutively treated orthognathic surgery patients. Eur J Orthodont. 2008; 30: 24-30.
9. Tessier P. The classic reprint: experimental study of fractures of the upper jaw. 3. Rene Le Fort, M.D., Lille, France. Plast Reconstr Surg. 1972; 50: 600-7.
10. Rayneke JP. Essentials of Orthognathic Surgery 2. ed. Chicago, IL: Quintessence Publishing Co. 2010.
11. Dowling PA, Espeland L, Sandvik L, Mobarak KA, Høgevold HE. LeFort I maxillary advancement: 3-year stability and risk factors for relapse. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2005; 128: 560-7.
12. Shaughnessy S, Mobarak KA, Høgevold HE, Espeland L. Long-term skeletal and soft-tissue responses after advancement genioplasty. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2006; 130: 8-17.
13. Goodday R,  Bourque S. Subjective outcomes of maxillomandibular advancement surgery for treatment of obstructive sleep apnea syndrome. J Oral Maxillofac Surg. 2012; 70: 417-20.