Nøyaktig diagnostikk er svært viktig for å påvise de egentlige leddproblemer som eventuelt vil ha nytte av eller trenge en operasjon. Pasienter med kjeveleddslidelser vil som oftest også ha muskulære forstyrrelse. Ikke- kirurgisk behandling og egentrening er viktig for de aller fleste pasienter med slike plager. Det er mange indikasjoner for kjeveleddskirurgi hvorav de beste eller sikreste er tumores, ankyloser og visse fraktursekveler. En rekke andre indikasjoner er mer relative slik som «internal derangement» som stort sett angår forstyrret menisk (diskus-) funksjon, ulike degenerative prosesser, osteoartrose og rheumatoid artritt. Indikasjonsstilling kan være vanskelig men er viktig for å oppnå godt resultat for pasienten. I dette kapittelet gjennomgås en del av de vanligste kirurgiske inngrepene i kjeveledd. Kapitlet vil i svært liten grad omtale diagnostikken og indikasjonsstillingen for inngrepene.
Artrosentese
Artrosentese vil si å stikke en kanyle inn i øvre leddkammer (mellom fossa glenoidale og menisken). Formålet kan være å ta prøve av synovialvæsken eller av eventuelt puss ved septisk artritt. Det kan instilleres medikamenter slik som steroider eller hyaluronsyre. Begrepet brukes også om blind eller lukket lavage som betyr gjennomskylling av øvre leddkammer med saltvann. Ved lavage settes i tillegg inn en drenasjekanyle, eller det brukes en spesialkanyle med to løp. Lavage gjøres enten i lokalanestesi eller i narkose. En relativt vanlig tilstand i kjeveledd er «closed lock» som vil si låsning, man klarer ikke åpne munnen normalt høyt. Hvis dette varer mer enn noen få uker kan en lavage være god behandling i tillegg til passiv mobilisering. Skylling med saltvann kan oppheve en låsning som kan skyldes viskøst omdannet synovialvæske og undertrykksfenomen. En annen effekt av lavage er å skylle ut eventuelt debris og inflammatoriske mediatorer.
Artroskopi
Artroskopet plasseres i øvre leddkammer ved innstikk bakfra i leddet. Standard skop er 2,0 mm og med 30 graders optikk. Drenasjekanyle for kontinuerlig gjennomskylling plassere noen mm lenger anteriort. I varierende grad får man oversikt over fossa, eminens, bakre og fremre resess samt meniskens overside. Ved eventuell ruptur i menisken kan deler av caput mandibula ses. Diagnostisk artroskopi viser synovitt som graderes etter Wilkes grad I- V. Adheranser kan løsnes og det kan tas biopsi. Artroskopi er erfaringsmessig i mange tilfelle vanskelig spesielt hvor det er patologiske forandringer i leddet. Prosedyren krever i alle tilfelle mye erfaring hvis det skal gjøres mer enn ren diagnostikk. Noen særlig dedikerte entusiaster utfører enkelte terapeutisk inngrep skopisk, spesielt inngrep på meniskapparatet. Dette er ikke vanlig ved de fleste maxillofaciale sentre internasjonalt. Et særlig omdiskutert inngrep som er populært enkelte steder er reposisjonering av en anteriort dislosert menisk. Dette har tvilsom og svært lite dokumentert nytteverdi og i hvert fall neppe varig effekt. Ved residiverende kjeveleddsluksasjon (kjeven «går ut av ledd») er det som alternativ til tradisjonell åpen leddkirurgi (se nedenfor) i noen tilfelle instillert autologt fullblod i øvre leddkammer artroskopisk. Rasjonalet er å indusere adheranser i leddet som hindrer ny luksasjon. Dette har vært vellykket i de kasus det er gjort, men langtidseffekten er ikke avklart.
Eminektomi og LeClerks operasjon
Kjeveleddsluksasjon skjer vanligvis ved at caput mandibula låses anteriort og cranialt for eminensen (tuberculum artikulare) med påfølgende fastlåst underkjeve i åpen stilling på en eller begge sider. Dette krever oftest profesjonell hjelp for reposisjon. Hos noen er dette et gjentagende fenomen. Eminektomi vil si en plastikk på eminensen, en reduksjon eller avflating, slik at caput mandibula ikke kan låses fast. Inngrepet er først beskrevet av den norske kjevekirurgen Myrhaug i 1951. Ved LeClerks operasjon legges en skrå osteotomi på arcus zygomaticus som så bøyes distalt og blir stående anteriort for og i kontakt med eminensen for å lage et større hinder for caput mandibula ved luksasjonsbevegelsen. Disse inngrepene har begge gode resultater. Det er ikke nødvendig å åpne selve leddet ved disse inngrepene som utføres subperiostalt. Dersom luksasjonen har stått lenge vil det som regel inntre ankyloseutvikling som krever osteotomi og reseksjon. Fig 1 er et eksempel på dette.
Osteotomi ved kondylhyperplasi
Ved kondylhyperplasi blir det eventuelt åpent bitt på den affiserte side. I noen tilfeller kan dette korrigeres ved å utføre en osteotomi på ramus mandibula såkalt «sliding osteotomy».
Åpen leddkirurgi
Åpen leddkirurgi vil si eksponering av leddet som regel via en preaurikulær insisjon som forlenges litt opp temporalt. Standard tilgang er såkalt dyp subfasciell som vil si disseksjon under dype temporalisfascie cranialt for arcus zygomaticus og videre subperiostalt forover til leddkapsel.
Artroplastikk vil si å fjerne skadet eller patologisk vev i leddet for å lindre eller fjerne symptomer samt bedre eller normalisere redusert eller tapt funksjon. Begrepet dekker også visse rekonstruktive inngrep for å oppnå det samme.
Meniskoperasjon
Ved en bakre ruptur av menisken på grunn av akutt traume kan det gjøres reposisjon og fiksasjon med ankersuturer av menisken til posteriore flate av caput mandibula. Dette er meget sjeldne skader. Ved meniskrupturer på degenerativt grunnlag utføres ikke reposisjonsinngrep eller andre reparative inngrep ved vår avdeling. Dette har lite dokumentert effekt i litteraturen selv om det er et tilbud ved noen få steder i verden.
Ved en skadet eller utslitt menisk er det mest aktuelt å fjerne hele eller deler av menisken (diskektomi). Pasientene har ofte låsningsfenomener og ikke akseptable vedvarende smerter. Fjernelse av skadet menisk har vært diskutert i mange tiår internasjonalt, men tallrike studier har vist god og varig effekt hos de fleste pasienter. Det er aldri vist at det har betydning for resultatet å erstatte en fjernet menisk med hverken kunstig materiale eller autologt vev. Dette har imidlertid vært gjort i stor skala med en rekke ulike interponater med til dels svært uheldige følger. Fjernelse av skadet menisk hos unge kan muligens bidra til raskere artroseutvikling men data er usikre.
Shaving
Osteoartrit og artrose starter i leddbrusken på caput. Meniskapparatet kan være intakt. Shaving vil si å fjerne osteofytter, løse bruskelementer på leddhodet og jevne overflaten. Dette kan være aktuelt før nedbrytningen av vev har kommet særlig langt. Erfaringsmessig kan shaving være symptomlindrende hos enkelte utvalgte pasienter.
Condylektomi
Ved «condylektomi» fjernes deler av eller hele caput mandibulae («høy condylektomi») eller man fjerner caput og deler av collum. Inngrepet har vært utført ved begynnende osteoartrose med uakseptable symptomer og hvis vevsdestruksjonen ikke har kommet for langt. Ved en høy condylektomi kan dette være forenlig med bevart sambitt postoperativt, men det kan lett medføre åpent bitt på den ikke- opererte side. Dette skyldes at ramus mandibulae rykker opp mot kjeveleddsfossa svarende til det fjernede benet. Dette inngrepet har vært utført på mange pasienter men er ikke lenger like aktuelt. Det viser seg at mange av disse pasientene har et utslitt og ikke bevaringsverdig meniskapparat i tillegg til osteoartrosen og blir mer vellykket operert med reseksjonen og samtidig rekonstruksjon med et interponat. Se nedenfor.
«Gap- operasjon»
Ved «gap- operasjon» fjernes caput og øvre del av collum. Inngrepet gjøres ved artrose og ankylose. Denne reseksjonen etterlater en defekt, et «gap». Meniskapparatet kan være intakt, men som regel er det ikke bevaringsverdig. Defektens størrelse bestemmer hva slags rekonstruksjon som trengs.
Temporalis- fascie flap
En stilket lapp av musculus temporalis’ ytre fascie kan svinges inn i kjeveleddsfossa. Lappen sutureres fast og vil hindre benet sammenvoksning mellom den reseserte caput og fossaområdet. Lappen er tynn og egner seg ikke hvis defekten er over en viss størrelse.
Dermis interposisjonsgraft
Dermisgraft høstes vanligvis fra fossa iliacaområdet og tas ut som et båtformet stykke på ca 6 x 2,5 cm med 1- 2 cm subkutant fettlag. Transplantatet deepitelialiseres og prepareres tilsvarende defekten etter en «gap- operasjon». Transplantatet fikseres med ankersuturer fortil og baktil i fossaområdet med fettsiden mot reseksjonsflaten på collum. Vi bruker Smith & Nephew’s MINITAC Ti 2.0 Anchor. «Gap- operasjon» med interponat med dermisgraft har vi utført på en rekke pasienter med artroser og ankylose i løpet av siste 2 år og har så langt gitt svært postive erfaringer. Pasientene blir som regel smertefrie og gjenvinner etter hvert god gapeevne. En pasient fikk en bittfeil postoperativt med lett bittåpning på ikke-operert side, men fant dette akseptabelt og er ikke reoperert. Lengre tids oppfølging ved flere maxillofaciale sentre internasjonalt viser gode resultater. Ved defektområde av en viss størrelse vil dermisgraft alene som rekonstruksjon nødvendigvis medføre en eventuelt ikke akseptabel høydereduksjon med påfølgende bittfeil. Ved ønske om rekonstruksjon med kroppseget vev vil løsningen i et slikt tilfelle være å kombinere dermisinterponatet med et ribbenstransplantat. Se nedenfor om costochondralt graft. En del av disse pasientene vil være mest aktuelle for kjeveledds totalprotese.
Ribbenstransplantat, costochondralt graft
Ribbenstransplantat har mange indikasjoner i kjeveleddskirurgien:
Vekstsonen i costokondralovergangen i ribben transplanteres til kjeveleddet hos barn i vekst dersom mandibulas vekstsone er skadet som ved caput- collumfraktur i barnealder. Stimulert høydevekst av mandibula kan hindre ansiktsasymmetri senere. Den ønskede vekststimulering er uforutsigbar men kan være vellykket.
Idiopatisk kondylhypoplasi og resorpsjon gir hos voksne en liten tilbakeliggende underkjeve. Ribbenstransplantat kombinert med kjeveortopedisk bittbehandling kan gi godt resultat. Fig 2.
Caput- kondylfrakturer kan gi betydelig sekvele og kan i noen tilfelle behandles med rekonstruksjon med et costokondralt graft. Etter visse tumorreseksjoner og «gap- operasjoner» på grunn av artrose eller ankylose kan også rekonstrueres på denne måten.
Vanligvis benyttes 5.costa etter submammær incisjon med uttak av 4- 6 cm ben og 2- 4 mm brusk. Transplantatet fikseres med 2- 3 skruer eventuelt forsterket med en plate. Ribbenstransplantatet kan kombineres med et dermisgraft.
Totalprotese
Totalprotese er en alloplastisk ledderstatning med to komponenter. En fossakomponent og en condylkomponent. Dagens mest aktuelle kommersielt tilgjengelige totalproteser er TMJ Concepts Patient Fitted Total Temporomandibular Joint Reconstruction System, Ventura, CA, USA og Biomet Microfixation Temporomandibular Joint Replacement System, Jacksonville, USA. Begge protesetypene er tilgjengelige som «custom made» eller individuelt tilpassede proteser. Disse lages ut fra CT basert stereolitografisk framstilt modell. Biomet har også «stock made» proteser som kommer i forskjellige størrelser og noe ulike utforminger. Biomets «stock made» proteser er for de fleste situasjoner et godt og langt rimeligere alternativ enn customized proteser. Vår avdeling har fra 2001 operert en rekke pasienter med Biomet stock made proteser og har gode erfaringer. Både TMJ Consept og Biomet protesen er laget av samme materiale. Fossakomponenten er av polyethylene (ultra high molecular weight polyethylene). Fossakomponenten i TMJ Concept har et titanmesh mot fossaområdet i ben. Condylkomponentene er legeringer av hovedsakelig kobolt og krom og hvor kontaktflaten mot ben er i titan. Skruene er i titan.
Indikasjonen for en totalprotese i kjeveleddet er å erstatte manglende eller ødelagt ledd hvor vevet er tapt eller fjernet på grunn av skade eller sykdom. Implantasjonen av komponentene gjøres via preaurikulær incisjon og submandibulær incisjon på halsen. Ved vår avdeling er det implantert 50 proteser og resultatene er gode. De aller fleste pasientene er svært fornøyd og har god gape- og tyggefunksjon. Rutinemessig kontrolleres pasientene etter 1 og 3 måneder samt etter 1 og 3 år postoperativt. Komplikasjoner er sjeldne men forekommer. Fremmedlegemereaksjon er beskrevet og har ført til fjernelse, men er meget sjelden. De egent
ige langtids oppfølgingsstudier med disse nye protesene er foreløpig ikke tilgjengelig. Fig 3, 4A, 4B og 5.
Referanser
Sidebottom AJ. Current thinking in temporomandibular joint management. J Oral Maxillofac Surg 2009; 47: 91- 4.
Scrivani SJ, Keith DA and Kaban LB. Temporomandibular Disorders. N Engl J Med 2008; 359: 2693- 705.
Dimitroulis G. The role of surgery in the management of disorders of the temporomandibular joint: a critical review of the literature. Part 1. Int J Oral Maxillofac Surg 2005; 34: 107- 13.
Dimitroulis G. The role of surgery in the management of the temporomandibular joint: a critical review of the literature. Part 2. Int J Oral maxillofac Surg 2005; 34: 231- 7.
Mercuri LG. Osteoarthritis, Osteoarthrosis and Idiopatic Condylar Resorption. Oral Maxillofac Surg Clin N Am 2008; 20: 169- 83.
Politis C, Fossion E and Bossuyt M. The Use of Costochondral Grafts in Arthroplasty of the Temporomandibular Joint. J Cranio- Max- Fac Surg 1987; 15: 345- 54.
Al- Belasy FA and Dolwick MF. Arthrocenthesis for the treatment of temporomandibular joint closed lock: a review article. Int J Oral Maxillofac Surg 2007; 36: 773- 82.
Mc Intosh RB. The Use of Autogenous Tissues for Temporomandib ular Joint Reconstruction. J Oral maxillofac Surg 2000; 58: 63- 9.
Dimitroulis G. The interpositional dermis- fat graft in the management of temporomandibular joint ankylosis. Int J Oral Maxillofac Surg 2004; 33: 755- 60.
Troulis MJ, Tayebaty FT, Papadaki M et al. Condylectomy and Costochondral Graft Reconstruction for Treatment of Active Idiopathic Condylar Resorption. J Oral Maxillofac Surg 2008; 66: 65- 72.
Giannakopoulos HE, Sinn DP and Quinn PD. Biomet Microfixation Temporomandibular Joint Replacement System: A 3- Year Follow- Up Study of Patients Treated During 1995- 2005. J Oral Maxillofac Surg 2012; 70 (4): 787- 94.
Mercuri LG, Edibam NR and Giobbie- Hurder A. Fourteen- Year Follow- Up of a Patient- Fitted Total Tempormandibular Joint Reconstruction System. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 1140- 8.
