MALIGNT MELANOM

Malignt melanom, også kalt melanom eller føflekkreft, er den femte hyppigst forekommende kreftformen blant menn og sjette hyppigst forekommende blant kvinner i Norge (1). Det ble registrert nesten 3000 nye tilfeller av føflekkreft i Norge i 2023 som representerer et stabilt antall sammenliknet med de siste foregående årene. Sykdommen er noenlunde jevnt fordelt mellom kvinner og menn med en lett overvekt av menn.

Risikofaktorer

Det er en klar sammenheng mellom det å utvikle melanom og eksponering for UV-stråling, hovedsakelig fra sol- og solarium (2). Faktorene som tilsynelatende påvirker denne økningen i forekomst mener man kommer av nordmenns generelle ønske om solbrun hud og ferie i varmere strøk (eksponering) samt mer kunnskap om krefttypen og tidlig kontakt med lege (proaktivitet) (1,3). De generelle risikofaktorene som er forbundet med økt risiko for å utvikle melanom er lys hud, store fødselsmerker, mange føflekker eller at man tidligere har fått påvist melanom. I tillegg finnes arvelige faktorer som disponerer for økt forekomst (3).

Diagnostikk

Det er i all hovedsak fastlegen som kommer først i kontakt med pasientene som ønsker føflekkene sine vurdert. Fastlegen har her en svært viktig rolle i å vurdere melanomet og gjøre seg opp en mening om alvorlighetsgrad (4). Det er svært viktig å ta opp en grundig anamnese da melanom kan være vanskelige å diagnostisere. De fleste oppstår uten en forutgående føflekk og ca 30% oppstår i eksisterende nevi. Noen kan være uten pigment (amelanotiske) og dette kan i verste fall føre til forsinkelse i diagnostikken og sen påvisning (4). Kontakt med fastlegen kommer etter at pasienten merker en endring i en eksisterende føflekk eller tilkomst av en ny lesjon. Det kan ha tilkommet blødning, sår, smerter, endret sensasjon i huden som smerter, kløe eller sviing. To artikler fra 1985 og 2004 har laget ABCDE-systemet for vurdering av nevi (5,6). Denne systematiske tilnærmingen er nyttig for alle som ønsker å vurdere nevi for eksisjon (tabell 1).

Anamnesen og den kliniske vurderingen vil danne grunnlaget for videre tiltak. Den endelige diagnosen kan kun stilles av patologen etter at lesjonen er fjernet. Dersom fastlegen er usikker kan han velge å henvise til hudlege for vurdering, eksidere lesjonen selv eller henvise til generellkirurgi/plastikkirurgi for vurdering og eksisjon. Ved usikkerhet er det tryggest å ta vekk én for mye enn én for lite.

Fjerning

Dersom man , skal denne eksideres i sin helhet med 2-5 mm margin og fettpute under. Dette sikrer patologen muligheten til å vurdere melanomets tykkelse (Breslow- tykkelsen), samt histologisk vurdere hele lesjonen. Det er kun i spesielle tilfeller man velger å gjøre en biopsi, oftest er dette tilfelle når det er snakk om en svært stor lesjon. Man gjør selv en vurdering om lesjonen skal fjernes med eller en ellipsoid eksisjon. Eksisjoner skal gjerne følge de Langerske linjer/tensjonslinjer for å sørge for at man får mindre tensjon, raskere tilheling og penere arr (7). Man kan med fordel bruke “klypetesten” for å undersøke tensjonen i huden man skal skjære i og hvor man bør legge snittet. De naturlige rynkene ligger oftest vinkelrett på «klyperetningen». Langs ekstremiteter anbefales det å legge snittet i ekstremitetens akse da dette tilrettelegger for en eventuell utvidet eksisjon senere (3). Dersom lesjonen befinner seg på en plass der man blir usikker på hvordan man best skal fjerne lesjonen (som i farlige områder i ansiktet eller under negler o.l.), så bør man få hjelp av noen som kan dette, eventuelt viderehenvise pasienten til en plastikkirurgisk avdeling. Det er en god vane å sende alle lesjoner som man er usikker på eller man mistenker er kreft til patologisk vurdering. Dersom mistanken om malignt melanom bekreftes histologisk, skal man sende pasienten i pakkeforløp til kirurg/plastikkirurg for utvidet eksisjon. Det er da viktig at man understreker at det dreier seg om et melanom og at man får med histologibesvarelsen i henvisningen (4).

Ved påvist melanom

Etter at pasienten er viderehenvist for sitt histologisk bekreftede melanom skal pasienten vurderes av mottakende avdeling. Her vurderes primærtumors tykkelse, subtype og lokalisasjon samt pasientens bakgrunn og tidligere sykehistorie. Så gjøres en utvidet eksisjon avhengig av Breslow-tykkelse, som regel med til primæreksisjonen. Disse marginene er under vurdering i skrivende stund. Det tas også hensyn til om melanomet befinner seg på en spesiell lokalisasjon som for eksempel øre, fotsåle, nese eller øyelokk (4).

Vaktpostlymfeknuter (sentinel nodes)

Enkelt fortalt gjør man diagnostikk av vaktpostlymfeknuter hos de med Breslow-tykkelse over 1 mm og man avstår fra det hos de med tumortykkelse under 1 mm (4). Om man skal gjøre slik diagnostikk gjør man dette i samme seanse som man gjør den utvidede eksisjonen. Dersom lesjonen befinner seg på et spesielt område, må dette håndteres av større sentre som har erfaring med kirurgi på slike områder (3). Det er anbefalt å identifisere vaktpostlymfeknuter ved bruk av lymfoscintigrafi (LS) og SPECT/CT før utvidet eksisjon. Grunnet til dette er at utvidet eksisjon kan forandre lymfedrenasjen hos noen pasienter og derved påvise feil vaktpostknuter (4). Denne undersøkelsen får man samme dag, eventuelt dagen før den utvidede eksisjonen slik at man peroperativt kan bruke gammaprobe og/eller patentblått for å lokalisere vaktpostlymfeknuter. Det er mindre og mindre vanlig å gjøre lymfeglandeltoilette i dag da data viser at det ikke bedrer melanomspesifikk overlevelse (4).

Oppfølging

Oppfølgingen skisseres ut i fra melanomstadiet til pasienten. De lavere stadiene krever kun kliniske kontroller, men modaliteter som MR, PET-CT og UL blir aktuelle jo høyere stadium sykdommen har. Ved de laveste stadiene (I og II) samt ved ukjent primærtumor bør første kontroll være hos hudlege. Ut i fra retningslinjer og pasientens bakgrunn gjøres en samlet vurdering om den videre oppfølgingen etter det skal skje i regi av hudlege eller fastlege. De pasientene som har høyere stadie og der man kanskje har behov for bildediagnostikk bør følges av hudlege (4). Stadium III og IV bør følges av spesialist som er tilknyttet sykehus som utfører vaktpostdiagnostikk.

Referanser:

1. Kreftregisteret, Melanom i hud, oppdatert 07.05.2024. Tilgjengelig fra: https://www.kreftregisteret.no/kreftformer/melanom/
2. Helsenorge, føflekkreft (melanom), oppdatert 15.02.2023. Tilgjengelig fra: https://www.helsenorge.no/sykdom/kreft/foflekkreft/
3. Berentzen Å, Brevig T, Hermann R, Ryder T, Winge-Main AK. Melanom – utredning og primærbehandling, Tidsskr Nor Legeforen 2022 Vol. 142.
4. Helsebiblioteket, Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av melanom, oppdatert 05.07.2023. Tilgjengelig fra: https://www.helsebiblioteket.no/innhold/nasjonal-faglig-retningslinje/maligne%20melanomer%E2%80%93handlingsprogram
5. Abbasi NR, Shaw HM, Rigel DS, Friedman RJ, McCarthy WH, et al. Early diagnosis of cutaneus melanoma: revisiting the ABCD criteria, JAMA. 2004 Dec 8;292(22):2771-6.
6. Friedman RJ, Rigel DS, Kopf AW. Early detection of malignant melanoma: the role of physician examination and self-examination of the skin
7. Berg-Knudsen TB, Ingvaldsen CA, Mørk G, Tønseth KA. Eksisjon av hudlesjoner. Tidsskr Nor Legeforen 2020 Vol. 140.