Laparokopisk operasjon for bukveggsbrokk med ekstraperitoneale nett

Bakgrunn

Forsterkning med nett ble først benyttet ved lyskebrokkkirurgi [1] og er i dag en av hovedprinsippene ved alle typer brokkirurgi.

På 1960-tallet beskrev Stoppa og Rives anleggelse av henholdsvis preperitonealt og retromuskulært nett for brokk i arr etter laparotomi. Den første laparoskopiske brokk operasjonen med innleggelse av nett ble utført i 1989 (Bogojavalensky). Laparoskopisk transabdominal preperitoneal tilgang (TAPP) for lyskebrokk ble første gang beskrevet i 1990 (Schultz), fulgt av bl.a. Dulucq og Himpens beskrivelse av laparoskopisk total ekstraperitoneal tilgang (TEP) i 1992. Prinsippet bygger på Stoppas åpne metode for brokkoperasjon med preperitonealt nett. TEP og TAPP for lyskebrokk er nå etablerte og validerte metoder for lyskebrokk, med residivrater lik Lichtenstein operasjonen, men med kortere rekonvalesens og lavere rate av kronisk smerte [2, 3].

Laparoskopisk intraperitonealt nett (IPOM) [4] for bukveggsbrokk ble først beskrevet i 1993 (LeBlanc). Utviklingen ble drevet frem av et nyutviklet nett av materialet ePTFE, som ga mindre risiko for adheranser mot tarm enn andre tilgjengelige nett. IPOM teknikken ble mer og mer populær i løpet av 2000-tallet og et stort utvalg nett med adheransebarriere har blitt utviklet for anvendelse intraperitonealt. Laparoskopisk IPOM har vist resultater sammenliknbar med åpen operasjon, men med nedsatt risiko for infeksjon [5]. I tillegg er det et fascinerende inngrep som gir god trening i laparoskopi både med adheranseløsning, lukking av brokkport samt anleggelse og feste av nett. Det er imidlertid flere ulemper: Det er fortsatt risiko for sammenvoksninger mellom nett og tarm. Fistulering forekommer sjelden men risikoen er til stede. Det er også økt risiko for senere ileus, som ved all intraabdominal kirurgi. Nettet må fikseres med suturer eller stifter som disponerer for postoperative smerter. Det er imidlertid ikke økt rate av kronisk smerte sammenliknet med åpen kirurgi [5]. Overgang til absorberbar tacker fiksering synes ikke å gi mindre kronisk smerte, men mulig økt residivrate [6, 7]. Nett til intraabdominalt bruk har høyere pris enn nett uten adheransebarriere.

Physiomesh kom på markedet i 2010 og ble tilbakekalt i 2016 etter at tall fra dansk og tysk brokk register hadde vist høy residivfrekvens sammenliknet med andre nett. I USA har dette endt i rettsforfølgelse av nettprodusenter og ført til en generell skepsis til intraperitoneal anleggelse av nett. Trenden forsterkes av internett sider som: ­
www.herniameshalert.com
www.herniameshlawyer.com
www.drugwatch.com/hernia-mesh/lawsuits.
Minket entusiasme for IPOM har fremmet utvikling av teknikker for laparoskopisk anleggelse av nett i andre abdominale plan. Disse metodene diskuteres under.

Transabdominal preperitoneal plastik (TAPP)

TAPP [8] er en god metode nedenfor linea arcuata der peritoneum er tykk. Mindre, primære, bukveggsbrokk ellers i abdomen kan også repareres laparoskopisk med TAPP. Pasienter som har et godt preperitonealt fettlag er spesielt egnet. I øvre del av abdomen er peritoneum tynn og kan være vanskelig å fri dissekere uten å skade den. Spigellihernier, umbilicalhernier, isolerte små infraumbilicale hernier og epigastrehernier der fettvev i ligamentum falciforme er interponert i brokkporten, kan likevel ofte repareres med TAPP.

Ved TAPP i øvre del av abdomen er det naturlig å anlegge 3 trokarer i flanken og insidere peritoneum lateralt for brokket (Figur 1). Selv om peritoneum i øvre del av abdomen er tynn, er det ofte mulig å løse den ned ved forsiktig disseksjon frem til brokket. Brokket reponeres og brokkporten lukkes med sutur. Ved navlebrokk kan man samtidig gjøre navleplastikk ved å ta med subkutant vev i suturen. På motsatt side av brokket kan man evt. åpne bakre fascieblad og dissekere submusculært for å unngå hull på tynn peritoneum. Deretter anlegges et selvheftende nett (Figur 2) og peritoneum lukkes over med for eksempel V-loc sutur. Det er viktig at selvheftende nett – Progrip – ikke brettes i kantene slik at «borrelåsen» ligger mot tynn peritoneum. Dette kan gi adheranser mot tarm.

Flere videoer er tilgjengelig på internett. Her en referanse til video vist på Høstmøtet 2017, redigert av Dr. Dhindsa ved Bærum sykehus:
www.youtube.com/watch?v=sYfC_orkWwY

Partiell ekstraperitoneal plastikk (PEP)/Transabdominal partiell ekstraperitoneal mesh (TAPE)

For lumbale og suprapubiske brokk er det ved laparoskopisk operasjon vanlig med en hybrid  tilnærming som anvender Stoppas prinsipp for ekstraperitoneal plassering av nett, men intraperitoneal plassering mer kranialt, hhv. medialt. Dette forkortes ofte som PEP eller TAPE, men disse akronymene er ikke universelt akseptert. Dette er en teknikk som også kan bli nødvendig ved planlagt TAPP der man ikke får full dekning av nett med peritoneum. Ved brokk i – eller som strekker seg ned i – den suprapubiske region er det konsensus om at Retzius rom dissekeres og at nett fikseres mot Coopers ligamenter [9]. Den typiske disseksjon ved brokk i for eksempel et Pfannenstielsnitt er preperitoneal disseksjon fra brokkets nedre kant til lyskene og bak os pubis. Ved samtidige lyskebrokk utvides disseksjonen som ved bilateral TEP for adekvat nettplassering. Etter suturering av brokkdefekten plasseres nedre del av nettet i denne preperitoneale lommen og sutureres mot Coopers ligamenter. Den kraniale del av nettet blir liggende intraperitonealt. Nettet festes mot fremre bukvegg med tackere og peritoneum festes mot nettet kaudalt.

Ved lumbale brokk vil vanlig IPOM ofte ikke gi tilstrekkelig overlapp og tacking mot bakre bukvegg må unngås grunnet risiko for affeksjon av nerver og andre strukturer. Her er det også behov for ekstraperitoneal disseksjon for rikelig lateral nettoverlapping og dermed en ekstraperitoneal lomme hvor den laterale del av nettet plasseres [10]. Når en del av nettet ligger intraperitonealt må nett med adheransebarriere anvendes. For fullstendig ekstraperitoneal nettanleggelse ved lumbale og parastomale brokk vil man i fremtiden sannsynligvis foretrekke TAR/eTAR teknikk der TAPP ikke er mulig (se nedenfor).

Enhanced view total ekstra-peritoneal plastik (eTEP) og endoskopisk Rives Stoppa (eRS)

eTEP/eRS er en endoskopisk metode der abdominalhulen ikke entres, utover eksponering tilsvarende brokkdefekten [11]. For å få bedre oversikt i operasjonsfeltet plasseres portene lenger fra brokkporten og et større preperitonealt rom dissekeres ut vha ballong. Metoden kan anvendes ved større lyskebrokk men også ventralhernier. Portplassering er avhengig av beliggenhet av brokket.

Oppsett kan variere, men prinsippet er å komme i stilling for suturering av defekten. Ved infraumbilikale brokk kan man insidere under kostalbuen nær midtlinjen på høyre side, insufflere bakre rektuslosje og plassere 12 mm port. 5mm port settes mer lateralt, rektuslosjen og Retzius’ rom dissekeres. Trokarer plasseres i hø. og ve fossae. Bakre rektusskjede åpnes medialt med saks/diatermi og det preperitoneale rom bak linea alba entres. Deretter åpnes bakre rektusskjede på venstre side og det retromuskulære sjiktet på venstre side dissekeres (Figur3). Brokket reponeres ved å insidere brokksekken. Brokkdefekten i linea alba samt evt. rektusdiastase sutureres med ikke-absorberbar sutur og bakre rektusskjede adapteres. Typisk er det plass til et 15-17 cm bredt nett som brettes ut i det retromuskulære rom. Fiksering av nettet er ikke nødvendig, men selvfikserende nett eller lim kan anvendes.

Hvis brokket krysser navlen eller det er arrbrokk etter laparotomi, må man operere i begge retninger og ytterligere trokarer kan være nødvendig for disseksjon og suturering. Leiring er viktig, med hofteknekk og begge armer langs siden. Det er spesielt viktig å få pasientens lår senket så det blir mulig å anvende instrumenter i kranial retning. Ved store defekter kan eRS evt. kombineres med transversus abdominis plan-blokk (TAP blokade), en spennende teknikk som beskrives i annet innlegg – eller med eTAR, som beskrives nedenfor.

Metoden er krevende, men attraktiv idet man får en klassisk Rives-Stoppa reparasjon, men mini-invasivt med de fordeler det medfører med mindre postoperative smerter og nesten-eliminasjon av postoperativ infeksjonsproblematikk. Samtidig kan vanlige storporete syntetiske nett brukes og man kan unngå fiksasjonsmaterial. Nedenfor er eksempler på instruksjonsvideoer tilgjengelig på internett:
www.youtube.com/watch?v=gLQyQ7E3T2I
www.youtube.com/watch?v=Nmx3lNA5DQo

eTAR – endoskopisk Transversus abdominis release

Det er i dag økende konsensus om at linea alba skal reetableres – og at «bridging» av nett, som tidligere ofte brukt ved IPOM, bør unngås. Teknikker for mobilisering av bukveggen er derfor utviklet – såkalt komponent separasjon. Ramirez beskrev fremre komponent separasjon, med incisjon av aponeurose og muskelfibre av musculus obliquus externa nær linea semilunaris – og separasjon av m. obl. interna og externa mot flanken, til lyskebåndet kaudalt og 5-6 cm foran og forbi ribbenskurvaturen. Dette mobiliserer bukveggen ca. 5 cm på hver side. Den åpne teknikken medfører stor subkutan disseksjon og risiko for infeksjon og nekrose. Endoskopisk metode er derfor å foretrekke [12].

Et lovende alternativ er den bakre komponentseparasjon, TAR [13]. Ved denne metoden følges bakre rektusskjede lateralt til nevrovaskulære bunter identifiseres. Medialt for disse incideres rektusskjeden og deretter fibrene til m. transversus abdominis. Disseksjonen fortsetter lateralt i sjiktet mellom muskelen og transversalisfascien, til forbi m. quadratus lumborum, til processi transversales ved behov og kranialt bak ribbenskurvaturen (Figur 4).

Kaudalt for linea arcuata er disseksjonen preperitoneal, og den såkalte «bottom up» disseksjon hvor man starter insisjon av rektusskjede og transversus abdominis muskelen fra linea arcuata er populær ved  både åpen og laparoskopisk TAR. Denne bakre separasjon gir større mobilisering enn fremre separasjon og gir plass til store nett på 40 x 50cm (Figur 5).

Det er relativt enkelt å utvide en eRS med en- eller tosidig eTAR ved behov [14]. Metoden er kanskje enda mer gunstig ved brokk utenfor midtlinjen, hvor vi som beskrevet ovenfor ved tradisjonell IPOM har anvendt hybrid teknikk og dissekert i samme sjikt lateralt for brokket, men lagt nettet intraperitonealt medialt for brokket. Spesielt ved brokk – eller konkomitante brokk – utenfor midtlinjen synes TAR prinsippet gunstig uansett bukveggsmobilisering.

Ved incarcerasjon eller for eksempel parastomal herniering vil laparoskopi med reponering kunne være nødvendig, men ellers kan intraabdominal tilgang unngås i en del tilfeller. eRS og eTAR er relativt krevende laparoskopisk og er sannsynligvis enklere å gjøre robot assistert.

Et godt alternativ til komponent separasjon for bukveggsmobilisering er Botox injeksjon i transversus abdominis planet (TAP-blokade) som anlegges ultralyd veiledet før planlagt kirurgi og kan gi inntil 10 cm mobilisering på hver side. Se egen artikkel fra Haraldsplass miljøet.
www.youtube.com/watch?v=10bVlYbkEOY
www.youtube.com/watch?v=plKVAtR0m2w
www.youtube.com/watch?v=dOVP3q4Tz2s

Resyme

Åpen brokkirurgi er en god og effektiv metode hvor nett tradisjonelt legges utenfor bukhulen. Man kan benytte ulike former for komponent separasjon (laparoskopisk eller kjemisk) for å få lukket defekten ved stor diastase. Gigantbrokk med loss-of-domain er kun tilgjengelig med åpen kirurgi og en sandwich nett-teknikk (biologisk eller syntetisk absorberbart mot bukhulen og polypropylene i ytre lag) med «bridging» kan være nødvendig. Åpen kirurgi har dessuten fordelen med korreksjon av arr, men arrkorreksjon kan også kombineres med laparoskopisk eTAR.

Selv om IPOM er populær og effektiv er det naturlig å ønske at nett ikke risikerer å komme i kontakt med intraabdominale organer og skape sammenvoksninger og – enda verre – fistler. Dessuten kan intraabdominalt feste av nettet føre til problemer med postoperative smerter.

Nye endoskopiske metoder der nettet legges utenfor bukhulen finnes. Metodene TEP og TAPP ved lyskebrokk og mindre ventralhernier er relativt enkle. Laparoskopisk kirurgi ved større ventralhernier er krevende, men økt tilgang til mekanisk assistert operasjon («robot») vil lette disse tilganger. Evidens for eRS/eTAR foreligger ikke p.t. og kompleksiteten krever sær­interesse. Nettet er på vei ut av bukhulen igjen ved endoskopisk kirurgi for ventrale brokk. Implementering av de retromusku­lære teknikkene på endoskopisk plattform krever tilstrekkelig volum og en klinikk­ledelse som vil satse på avansert brokkirurgi.

---

Referanser

1. Van Hee, R., Inguinal hernia repair in the 16th century. Acta Chir Belg, 2011. 111(5): p. 342-50.

2. Kockerling, F., B. Stechemesser, M. Hukauf, et al., TEP versus Lichtenstein: Which technique is better for the repair of primary unilateral inguinal hernias in men? Surg Endosc, 2016. 30(8): p. 3304-13.

3. Scheuermann, U., S. Niebisch, O. Lyros, et al., Transabdominal Preperitoneal (TAPP) versus Lichtenstein operation for primary inguinal hernia repair – A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Surg, 2017. 17(1): p. 55.

4. Muysoms, F., IPOM: history of an acronym. Hernia, 2018.

5. Al Chalabi, H., J. Larkin, B. Mehigan, et al., A systematic review of laparoscopic versus open abdominal incisional hernia repair, with meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Surg, 2015. 20: p. 65-74.

6. Baker, J.J., S. Oberg, K. Andresen, et al., Systematic review and network meta-analysis of methods of mesh fixation during laparoscopic ventral hernia repair. Br J Surg, 2018. 105(1): p. 37-47.

7. Christoffersen, M.W., E. Brandt, F. Helgstrand, et al., Recurrence rate after absorbable tack fixation of mesh in laparoscopic incisional hernia repair. Br J Surg, 2015. 102(5): p. 541-7.

8. Luque, J.A.B., A.B. Luque, J.G. Menchero, et al., Safety and effectiveness of self-adhesive mesh in laparoscopic ventral hernia repair using transabdominal preperitoneal route. Surg Endosc, 2017. 31(3): p. 1213-1218.

9. Palanivelu, C., M. Rangarajan, R. Parthasarathi, et al., Laparoscopic repair of suprapubic incisional hernias: suturing and intraperitoneal composite mesh onlay. A retrospective study. Hernia, 2008. 12(3): p. 251-6.

10. Sun, J., X. Chen, J. Li, et al., Implementation of the trans-abdominal partial extra-peritoneal (TAPE) technique in laparoscopic lumbar hernia repair. BMC Surg, 2015. 15: p. 118.

11. Belyansky, I., J. Daes, V.G. Radu, et al., A novel approach using the enhanced-view totally extraperitoneal (eTEP) technique for laparoscopic retromuscular hernia repair. Surg Endosc, 2018. 32(3): p. 1525-1532.

12. Switzer, N.J., M.A. Dykstra, R.S. Gill, et al., Endoscopic versus open component separation: systematic review and meta-analysis. Surg Endosc, 2015. 29(4): p. 787-95.

13. Scheuerlein, H., A. Thiessen, C. Schug-Pass, et al., What Do We Know About Component Separation Techniques for Abdominal Wall Hernia Repair? Front Surg, 2018. 5: p. 24.

14. Belyansky, I., H. Reza Zahiri, Z. Sanford, et al., Early operative outcomes of endoscopic (eTEP access) robotic-assisted retromuscular abdominal wall hernia repair. Hernia, 2018.