KUTT OG KONSEKVENSER – ELLER SY SAMMEN FREMTIDEN?

Kirurgisk utdanning er en hjørnestein i et trygt og effektivt helsevesen, og utdanningen har de siste hundre år hatt en suksessiv utvikling. Det historiske mester- svenn-konseptet har blitt supplert med individuelle utdanningsplaner, numeriske krav til gjennomførte prosedyrer, konkrete læringsmål og økende digitalisering. Dette har vært nødvendig for at utdanningskandidatene skal kunne fungere i den stadig mer avanserte kirurgiske verden og etterleve høye krav til kvalitet og pasientsikkerhet. Innføringen av robot-assistert kirurgi har vist vei mot et enda høyere nivå med økt standardisering, krav til simulering, videoopptak og evaluering av objektive prestasjonsdata. Fremtiden til norsk helsevesen avgjøres av utdanningen som tilbys og pasientene bør ikke utsettes for våre læringskurver. Denne artikkelen tar for seg noen av utfordringene i kirurgisk utdanning og tanker om mulige løsninger.

INVESTERE I KVALITETSSIKRET KOMPETANSE ELLER BÆRE KOSTNADENE VED FEIL?

Kirurgiske leger i spesialisering (LIS) følger nå Kompetanseportalens krav gjennom sin utdanning, dokumentert med signaturer fra overordnede leger. Kompetanseportalen var et viktig fremskritt for å kartlegge progresjonen til LIS. Utfordringen er å vite hvilken kompetanse denne dokumentasjonen innebærer. Endringen fra obligatoriske kurs og prosedyrelister til nasjonale læringsaktiviteter for LIS kan svekke læringsutbyttet i utdanningsårene. Artikkelen med tittelen “Tannløse spesialitetskomiteer” inneholder en kraftig advarsel mot dagens utdanningssystem for yngre kolleger (1). Det kirurgiske feltet utvikler seg raskt, spesielt i bukveggskirurgien. Det er derfor nødvendig at spesialistene videreutvikler sin kompetanse. De mer kompliserte pasientforløpene krever også at flere yrkesgrupper samhandler og koordinert løser oppgavene. Manglende praktisk og teoretisk kompetanse, samt samhandlingskompetanse kan føre til feil og pasientskader med store menneskelige og økonomiske konsekvenser. Kvalitetssikring av kompetanse og sikkerhetssystemer innen helse henger etter andre høyrisikobransjer (2). Mange steder drives utdanning av ildsjeler som investerer dyrebar fritid til utdanning av LIS. Fra et systemperspektiv er ikke dette bærekraftig, fremtidsrettet eller skalerbart.

Det norske sykehusvesenet må stadig kutte kostnader, og utdanningen lider av dette. Det er besynderlig at det ikke er større fokus på de besparelser som økt kvalitet og reduksjon av feil kan gi. Arianson-utvalgets rapport “Med åpne kort” fra 2015 påpekte at Norge manglet tall for kostnaden av uønskede hendelser (3). Utvalget viste til svenske estimater hvor man ved å forhindre de forebyggbare uønskede hendelsene kunne spare mellom 6,9 til 8,1 milliarder årlig. Norge og Sverige har om lag like stor forekomst av uønskede hendelser innen medisin (4). En dansk studie av akuttpasienter justert for alder, kjønn og diagnose fant en merkostnad på 9505 euro per pasientforløp med en uønsket hendelse (5).

Organisasjonen for Economic Co-operation and Development (OECD) estimerer at gjennomsnittlig 15% av kostnadene til en sykehusavdeling er knyttet til konsekvensene av feil, og at rundt 50% av disse kan forebygges (6). Kirurgiske og intensivavdelinger har ofte en høyere andel uønskede hendelser grunnet økt kompleksitet i behandlingen. En svensk studie påviste at 26 % av kirurgiske pasienter opplevde minst en uønsket hendelse. Kun 6 % av de disse var varslet (7). Dette kan tyde på en massiv underrapportering og derav manglende erkjennelse av feil.

Uønskede hendelser koster ikke bare penger, men også tid. Tiden vår presses av allerede økt krav til produksjon, dokumentasjon og administrasjon. Minimal bemanning skaper uforutsigbarhet. Kronisk overbelegg skaper logistikkproblemer som legene må løse. Veiledersamtaler og utdanningsmøter avlyses eller utsettes på grunn av samtidighetskonflikter eller tidsmangel. Tidsklemmen og de årlige påtrengende kuttene i budsjettene bidrar til å skape dårlige vekstforhold for gode offentlige utdanningssystemer.

En gradvis privatisering av helsevesenet kan skape ytterligere utfordringer for fremtidens utdanning ved å drenere det offentlige for utdanningsoperasjoner. I Danmark foregår en stadig større andel av utdanningsinngrep på private sykehus. I 2013 ble kun 13 % av lyskebrokkoperasjonene gjort privat, mens i 2022 var andelen steget til 38 %. De private sykehusene angir at de kan tilby utdanning, men da mot en kompensasjon for tapt effektivitet (7,8).

Helsepersonellkommisjonen påpekte i februar 2023 det åpenbare, at utdanning og kompetanseutvikling bør være et satsingsområde for å sikre et bærekraftig helsevesen i fremtiden (9). Hvordan utdanningen konkret bør styrkes ble ikke nevnt.

UTDANNING HAR SIN PRIS

Medisinsk-teknisk industri har i mange år hatt en avgjørende rolle i utviklingen av norsk bukveggskirurgi. Baksiden er den åpenbare interessekonflikten og den innflytelse medisinsk-teknisk industri kan ha på kirurgisk praksis. Industrien har tidligere kunnet invitere kirurger til gode og kostnadsfrie kurs i både inn- og utland, men endringer i regelverket kan gjøre dette vanskeligere. Et European Hernia Society (EHS)-kurs koster i alt 10.000 – 25.000 kroner per deltager (figur 1). Få norske avdelingsledere har økonomisk handlingsrom til å sende sine kirurger på slike kurs.

Industrien har forstått betydningen av gode digitale utdanningsplattformer. I dag har samtlige store produsenter av utstyr til bukveggskirurgi bygget egne digitale utdanningsplattformer. Disse kan være attraktive for norske avdelinger med utilstrekkelige budsjetter for utdanning. Innholdet kan dog ikke forventes å være produktnøytralt og objektivt.

Abonnementsbaserte plattformer som Score, Meducate og Incision Academy er tilgjengelige for de betalingsvillige i en tidlig fase av utdanningen. YouTube er reklamedrevet og har blitt populært på grunn av sin store tilgjengelighet. Dessverre har plattformen minimal kvalitetssikring av innholdet. På Facebook-gruppen “International Hernia Collaboration” (IHC) kan kirurger søke råd hos andre innenfor samme felt og utforske nye teknikker. IHC har nå over 13.300 medlemmer til tross for tvilsom håndtering av pasientopplysninger. Dette kan indikere at community-forum er et attraktivt supplement i utdanning og bør tilbys i tryggere rammer. Et flott norsk initiativ for basale kirurgiske ferdigheter er Lommekirurgi. no. Nettsiden drives av Rajabi, Delhi og Losvik og bruker YouTube til å dele sine videoer. EHS tilbyr utdanningsvideoer på sin nettside, men fordrer betalt medlemskap i foreningen.

Artikler er en viktig del av det teoretiske utdanningsmaterialet, men kommer ofte til en høy pris. Dagens system med tidsskriftpublikasjoner krever enten at forskningsinstitusjonene betaler 5 000-15 000 kr for å publisere artikler som “open access” eller at leseren betaler for tilgang i form av et tidsskriftabonnement eller kjøp av enkeltartikler. En artikkel kan, uten abonnement, koste 500 kr. Det at kirurgers kunnskap og forskning låses bak betalingsmurer av profiterende tredjeparter, med opptil 40% profitt, er til hinder for vår felles utvikling. Publikasjonspoengsordningen er til den profiterende tredjeparts store fordel. Dr. Hagve belyser den moderne publikasjonsindustri i sin tidsskriftartikkel i 2020 (10). Eierne av kunnskapen burde i utgangspunktet ha både distribusjons-, bruks- og eventuelle kommersielle rettigheter til sitt materiale. Bokpublikasjoner gir sjelden forfatterne en økonomisk kompensasjon som tilsvarer arbeidet som er lagt ned. Publikasjonshuset sitter igjen med den økonomiske gevinsten.

I bukveggskirurgien utvikles stadig nye teknikker med velklingende akronymer: SCOLA (subcutaneous onlay laparoscopic approach), LIRA (laparoscopic intracorporeal rectus aponeuroplasty) eller PUMP (preperitoneal umbilical mesh repair). Dissemineringen av disse foregår gjennom tidsskriftpublikasjoner, industri- eller foreningskurs, nettbaserte videoarkiver og sosiale media. En artikkel i New York Times i oktober 2023 belyste dissemineringen av transversus abdominis release (TAR), komplikasjoner til robotassistert TAR og allmenhetens kritiske blikk på dette (11). Spørsmålet vi bør stille oss er hvorvidt vi kan være trygge på kvaliteten når vi introduserer nye teknikker. Laparoskopisk Rives-Stoppa utføres flere steder i Norge. Et dagskurs med industrien og selvstudium av online-videoer bør ikke være tilstrekkelig opplæring for å implementere et så avansert inngrep i en usupervisert praksis.

BRUK AV VIDEO I UTDANNING – TIL GLEDE ELLER BEKYMRING?

Videoopptak av operasjoner har et stort potensialet for både utdanning, kvalitetssikring og for å stimulere en tryggere læringskultur (12). Dessverre har fortsatt mange norske avdelinger ikke dette installert på grunn dårlig økonomi og nedprioritering fra ledelsen. Av de som har slikt utstyr, har få avdelinger avsatt tid til å redigere videoene for å utnytte læringspotensialet i dem. Medisinsk- teknisk industri har forstått verdien av videodata og tilbyr opptaksløsninger med høy brukervennlighet. Disse videodataene lagres ofte på servere eid av selskapene. Utviklingen av kunstig intelligens ventes å ytterligere øke verdien av videodata. I de siste tiår har vi sett at selskapene bak store sosiale mediaplattformer har gjort salg av data til tredjeparter til en stor inntektskilde. Det er uvisst om og eventuelt hvordan industrien vil bruke slike videodata. Det kan være klokt av norske kirurgiske avdelinger å sikre eierskapet til sine videodata.

Noen kirurger kan oppleve at videoopptak innebærer å bli overvåket. Tanken på å dele video av egne operasjoner kan være ubehagelig på grunn av frykt for kritikk. Fra EHS-kongressene vet vi at videosesjoner med uønskede hendelser er svært populære. Det må være en forutsetning for videoopptak at det skjer med mål om faglig utvikling i en trygg læringskultur. Innovasjonsmidler fra Helse Nord gjorde at UNN Harstad kunne innføre videoopptak av både laparoskopisk og åpen kirurgi som standard i starten av 2023. Morgenmøter med video fra gårsdagens utfordringer på operasjonsstuene har vist seg å skape kollektiv læring og bedre felles forståelse i kollegiet om pasientenes tilstander. Abdominalcenteret på Bispebjerg hospital starter i 2024 et prosjekt kalt “Learn from my failures”. En gang i måneden vil erfarne overleger vise videoer til LIS og andre kollegaer fra sine operasjoner som ikke gikk helt som planlagt. I en ideell fremtid vil kanskje hver avdeling ha et videoarkiv over lærerike hendelser som kan deles med andre på tvers av helseregionene. Helsemyndighetene har ønsket et slikt samarbeid (13). Ved UNN Harstad er det svært sjeldent at pasienter ikke ønsker å gi samtykke til deling av sine operasjoner for utdanningsformål. Kanskje vi i fremtiden får kirurger med avsatt tid til å identifisere og redigere lærerike videoer? Kirurgi har fellestrekk med toppidrett. På samme vis som at det er naturlig for toppidrettsutøvere å få coaching utifra videoer av deres prestasjoner, kan kirurgene veilede hverandre ved hjelp av videopptak (14).

UTDANNING – ET FAG I UTVIKLING

Utdanning er en vitenskap. Det tradisjonelle paradigmet “See one, do one, teach one” fra begynnelsen av forrige århundre har gjennom forskning blitt videreutviklet til en seks trinns moderne læringsprosess, der kandidaten systematisk trenes med både kognitiv og psykomotorisk trening, resultatkontroll og vedlikehold av ferdighetene (15).

Pedagogikk er ingen medfødt kunnskap. Således kan de obligatoriske veilederkurs som er innført i sykehusene være gunstige. LapcoNors “Train The Trainer”-kurs har vist hvordan vi kan styrke den praktiske veiledning på operasjonsstuene. I juni 2024 vil EHS for første gang organisere et slikt kurs for brokk-kirurgi. Forening for Unge Norske Kirurger (FUNK) gode initiativ “Mester og svenn”-kampanjen (figur 2) øker fokus på forberedelse, trinnvis læring, rolleavklaring og evaluering. Kanskje bør et kurs i praktisk kirurgisk veiledning innføres for alle kirurgiske overleger i norske sykehus?

STANDARDISERING – ER DET MULIG?

Mangelen på standardisert utdanning gjør at samtlige sykehus selv må besørge innholdet i utdanningen de tilbyr. Fordelen er at sykehusene kan tilpasse utdanningen utifra sine forutsetninger, logistikk og økonomi. Ulempen er at kvaliteten og innholdet vil kunne variere, samt at det krever mye tid å lage et fullgodt utdanningsopplegg. Standardisering omhandler også hvilke operasjoner som skal utføres og hvordan de skal gjennomføres. Læringsmål for generell kirurgi 091 sier at kandidaten skal: “Beherske åpen og preperitoneal teknikk for operasjon av lyskebrokk/femoralbrokk” med et minimums krav på 30 lyskebrokk. Er det Lichtenstein, Shouldice, Desarda, McWay, Plug and Patch, TAPP, TEP, TIPP, eller Ponsky-teknikk? Har vi en felles forståelse for hvordan disse ulike teknikkene skal utføres og undervises?

Noen sykehus har videosamlinger eller dokumenter som beskriver den lokale standard for de ulike operasjonene. Andre sykehus mangler standardiseringsverktøy eller tid, slik at kunnskapsoverføringen kan minne om det som kalles “Chinese whisper”. Her hvisker man videre det budskap man selv hørte til sin sidemann, som så gjentar prosessen. Etter noen ledd er som oftest budskapet endret til noe ganske annet enn utgangpunktet. Slike særegne varianter kan sjelden forsvares med gode oppfølgingsdata. Lichtenstein-teknikken for lyskebrokk har noen steder blitt modifisert til “Mykindofstein». YouTube har mange grelle eksempler på klassiske brokkoperasjoner som er modifisert til det ugjenkjennelige. Disse videoene som bryter grunnleggende kirurgiske prinsipper, setter pasienter i fare for residiv, kroniske smerter og alvorlig morbiditet. LapcoNor-gruppen har gjort et godt standardiseringsarbeid og utviklet et svært godt kurs for sine standarder. Helse Nords kolonkirurgi-prosjekt noen år tilbake viste at standarder kan implementeres regionalt ved inkluderende samarbeid mellom store og små sykehus (16).

Kirurgi kan være komplisert og er ikke alltid en kronologisk forutsigbar prosess. Kirurger må kunne mestre operasjonenes ulike variasjoner. Et godt standardiserings- og utdanningsverktøy bør også beskrive hvordan variasjon og utfordringer for de ulike prosedyrene bør løses. Et eksempel kan være en peritoneal rotasjonsflap-løsning for å bøte på utfordringen med en stor peritoneal defekt ved TAPP, fremfor et inguinalt IntraPeritoneal Onlay Mesh (IPOM) eller et kostbart biologisk nett som patch.

Standardisering kan gi frykt for tap av autonomi, og kan også gi inntrykk av at det kun er en akseptabel metode. Kanskje vi heller burde tenke på «standardiseringskorridorer », der et trinn i en operasjon har flere akseptable løsninger. Slike korridorer vil nødvendigvis også ekskludere noen løsninger. For eksempel bør multiple penetrerende tackere for fiksasjon av nettet ved TEP og TAPP unngås (figur 3) da det øker risikoen for kroniske smerter.

INNOVASJON I KIRURGISK UTDANNING

Å innovere et nytt verktøy for utdanning koster titalls millioner. Verken helseforetak eller sykehus vil kunne bære slike kostnader. Jeg hadde et sterkt ønske om å utvikle et slikt verktøy, men det ble i samtaler med Helsedepartementet for seks år siden klart at den eneste måten å gjøre dette på, var gjennom offentlig-privat samarbeid. Daværende og nåværende leder av Norsk Kirurgisk Forening deltok på dette møtet. Den åpenbare ulempen med dette samarbeidet var at det måtte opprettes et privat selskap. Et selskap må ha eiere og følgelig måtte jeg selv starte et selskap og finne private investorer som delte visjonen om en bedre kirurgisk utdanning. Dette åpnet for tilskudd fra Innovasjon Norge, innovasjonsmidler fra Universitetssykehuset Nord-Norge Harstad og Stavanger Universitetssykehus (SUS). Utdanning i dag drives med lisenser til både Microsoft, Kompetanseplattformen, Intuitive og flere andre og sykehusene betaler årlig milliarder i lisenser for sine datasystemer. Til tross for dette er privat- offentlig samarbeid en utfordring fordi ryggmargsrefleksen tilsier at utdanningen skal være eid av det offentlige. Etter å ha utviklet en prototype forsøkte vi igjen å få myndighetene til å videreutvikle denne innen det offentlige, men ble det da henvist til Helsenæringsmeldingen (17) og til kraften i offentlig-privat samarbeid. Takket være fremoverlente innovasjonsavdelinger og ledere i UNN og SUS kunne et nytt utdanningssystem utvikle seg. Dette er blant annet basert på Sawyers prinispper, standardisering, deling av uønskede hendelser, høy tilgjengelighet og community-funksjonalitet. I løpet av de siste årene har SUS, UNN og internasjonale eksperter samarbeidet om å lage strukturerte utdanningsløp. Lichtenstein og TAPP for lyskebrokk, TAPP for ventralhernier, preperitoneale nettplastikker for umbilikale hernier (PUMP) er allerede tatt i bruk i på sykehusene. Utdanningsmaterialet for laparoskopisk cholecystektomi utvikles nå i et samarbeid mellom SUS og Voss sykehus. Dette utdanningsmaterialet eies av forfatterne og de nevnte avdelinger. For å sikre best mulig utnyttelse av den knappe tiden på operasjonsstuene, stilles det krav til at LIS har tilegnet seg teoretisk kunnskap før de får delta i operasjonene. Kunnskapen dokumenteres i digitale tester. Den praktiske utdanningen skjer både gjennom simulering og ved en trinnvis tilnærming. LIS får tilbakemeldinger på hvert trinn de har utført i sine operasjoner og disse fremstilles i digitale læringskurver. Dette gjør at LIS og de utdanningsansvarlige får mulighet til å følge progresjonen og eventuelt sette inn tiltak for å stimulere progresjonen. De utdanningsansvarlige kan sertifisere LIS for de ulike prosedyrene. Dette skal bidra til at LIS ikke settes til oppgaver de ikke er kvalifiserte for. Både LIS og overleger kan å laste opp sine operasjoner for å få videocoaching av sine veiledere eller kollegaer i trygge rammer. De data som samles i de strukturerte utdanningsløpene eies av brukeravdelingene og kan være gode utgangspunkt for forskning. De strukturerte utdanningsløpene som allerede er utviklet har vist seg dynamiske og skalerbare langt fra norske sykehus. I januar 2024 ble Lichtenstein-forløpet brukt av unge kirurger i Ghana som forberedelse og kvalitetssikring av Operations Hernias veldedige oppdrag der.

FREMTIDEN ER SAMARBEID MED ET FELLES MÅL

I en stadig mer komplisert kirurgisk verden med færre hender vil fremtiden kreve mer av hver enkelt av oss. Økt søkelys på utdanning av LIS og videreutdanningen av spesialister er kritisk for vår helsetjeneste. Dette ansvaret ligger på alle aktørene i helsevesenet. Kun gjennom samarbeid mellom Helse- og omsorgsdepartementet, foretakene, sykehusledelsene og legene kan vi sammen skape et bedre offentlig utdanningssystem. Sykehusledelsen og departementet må innvilge rammer som frigjør tid og ressurser til infrastruktur. Avdelingsledere må skåne midler og tid til utdanning. Vi kirurger må engasjerer oss og samarbeide på tvers av avdelinger, sykehus og regioner. Sammen kan vi bygge en strukturert kvalitetssikret utdanning tilpasset den travle hverdagen vi jobber i. Utdanningsinnholdet bør eies og deles av de som investerer sin tid til å skape den, og kunne tilpasses til de sykehusene som skal bruke den. Det er mulig å lage et tryggere utdanningssystem preget av en læringskultur, der vi deler kunnskap og som forhindrer at feil begås og gjentas. Dette vil gi gevinst for helsevesenet, kirurgene og pasientene. Det vanskeligste kan være å tro at det er mulig, men hvis ikke vi makter å sy sammen et bedre utdanningssystem for vårt fag – hvem kan da?

REFERANSER:

1. Randsborg, Kalager, Owe, Thorsen, 11. oktober 2023 Utgave 15, 24. oktober 2023 Tidsskr Nor Legeforen) inneholder en kraftig advarsel mot dagens utdanningssystem for yngre kollegaer.
2. Arianson-utvalget: Med åpne kort. Norges offentlige utredninger 2015: 11, side 57).
3. Deilkås ET, Haugen M, Risberg MB, et al. Longitudinal rates of hospital adverse events that contributed to death in Norway and Sweden from 2013 to 2018. Journal of Patient Safety and Risk Management. 2021;26(4):153-160)
4. Kjellberg, Wolf, BMC Health Serv Res. 2017; 17: 651. Costs associated with adverse events among acute patients)
5. OECD https://www.oecd.org/health/health-systems/Economics-of-Patient-Safety-October-2020.pdf )
6. Ruthberg, Risberg, Sjødal. Characterisations of adverse events detected in a university hospital: a 4-year study using the Global Trigger Tool method) BMJ Open. 2014; 4(5): doi: 10.1136/bmjopen-2014-004879 PMCID: PMC4039822 PMID: 24871538).
7. Anne Steenberger: Kirurgers uddannelser stadig presset: Ugeskrift for Læger 8.januar 2024).
8. Tid for Handling. NOU 2023:4 2. feb. 2023)
9. Hagve. Pengene bak vitenskapelig publisering Tidsskr Nor Legeforen 2020 17. august 2020)
10. Sarah Kliff, Katie Thomas. How a Lucrative Surgery Took Off Online and Disfigured Patients, New York Times, Oktober 30, 2023).
11. Greenberg, Jolles,Sullivan et al A structured, extended training program to facilitate adoption of new techniques for practicing surgeons. Surg Endosc (2018) 32:217–224 https://doi.org/10.1007/s00464-017-5662-2
12. Sawyer, Taylor, White, Majorie, Zaveri, Pavan. Academic Medicine 90(8)p1015-1033 august 2015). Gjennom “Learn, see, practice, prove, do og maintain”
13. Meld. St. 18 (2018 –2019) Melding til Stortinget Helsenæringen