KOMPLEKSE BUKVEGGSREKONSTRUKSJONER – FYSIOLOGISK KIRURGI SOM KREVER PROTOKOLLISERT KREATIVITET

Rekonstruksjon av komplekse bukveggsdefekter er utfordrende og må individualiseres da både defektene og pasientfaktorene varierer. Oppfølgingen, både pre- og postoperativt, er i tillegg krevende. Det er få klare oppskrifter, feltet er preget av flere mulige enn gode løsninger, og resultatene er uttalt preget av den enkelte kirurgs erfaring og evne til både kreativitet og standardisering. Stadig mer omfattende prosedyrer kan gjennomføres teknisk og det stiller krav til inngående kunnskap om anatomien i trunkus. Både metoder og teknologiske hjelpemidler som vakuumsystemer og nett har gjennomgått en rivende utvikling. I tillegg kan omfattende og teknisk krevende rekonstruksjoner også utføres mini-invasivt, ikke minst takket være robotassistert teknologi. Beslutningen om den beste tilnærmingen til den enkelte komplekse rekonstruksjonen krever at man er oppdatert på stadig ny kunnskap, samt har bred erfaring og en god porsjon ydmykhet der pasientens beste må være i fokus.

HVA SIER LITTERATUREN?
Eksisterende publikasjoner er av begrenset kvalitet, består ofte av retrospektive serier fra enkeltinstitusjoner, resultater spriker og lar seg ikke sammenlikne. Kvaliteten på oversiktsartikler varierer, og alt dette stiller krav til behandler og ikke minst pasienten. Målet med denne artikkelen er en summarisk gjennomgang av krav, forutsetninger, muligheter og begrensninger innen dette krevende feltet. Vinklingen er preget av personlige erfaringer og såldes i noen grad subjektiv.

BENIGN KIRURGI, MEN HØY RISIKO
All kirurgi medfører risiko, men vi kommer ikke unna at de komplekse rekonstruksjonene er omfattende og ofte langvarige inngrep som utfordrer pasientens fysiologi. Pasienten har ofte vært gjennom mye kirurgi tidligere, og man må være forberedt på at det man planlegger ikke nødvendigvis er gjennomførbart og at man må ha en plan B (eventuelt en plan C og D). Man endrer på trykkforholdene i trunkus dersom man trekker sammen store defekter. Dette gir økt intraabdominalt og intratorakalt trykk, som igjen påvirker pasienten sirkulasjon og lungefunksjon. I ytterste konsekvens kan man påføre pasienten organsvikt og Abdominalt Compartment Syndrom (ACS). Pasienten er utsatt for tromboser og blødning, samt sårinfeksjoner som er mer utfordrende dersom man har brukt syntetiske nett for rekonstruksjonen. Den beskrevne risikoen øker med alder og komorbiditet og optimalisering av utgangspunktet er en forutsetning (1,2). Effektivitetskravet i helsevesenet forhindrer ikke at man tar seg tid til å følge pasientene til vektreduksjon, røykestopp, kontroll på sykdommer som diabetes, ernæringsstatus og bedret kondisjon. Og kanskje det aller viktigste er å bruke tid på å forstå og kunne justere pasientens forventninger, samt sikre seg at pasienten har skjønt prisen han/hun betaler. Jeg henviser her til artikkelen ved Kari Erichsen i dette nummeret for mer inngående beskrivelse av nødvendig prehabilitering.

HVORDAN UNNGÅ BUKVEGGSDEFEKTER?
Når det gjelder arrbrokk er det lite som slår forebygging. Det er mye som tyder på at mange arrbrokk kunne vært unngått ved nøye og riktig lukking primært (3). Vakuumbandasjer er tilgjengelige på markedet og synes å redusere sårinfeksjoner og sannsynligvis brokkutvikling hos høyrisikopasienter (4).

Noen av de største defektene oppstår hos pasienter som har blitt behandlet med åpen buk. På grunn av bedre resuscitering og multidisiplinære strategier rundt disse pasientene oppnås primær lukking oftere i dag. Imidlertid diskuteres fortsatt strategi for å oppnå høyest mulig primær lukningsfrekvens. Anleggelse av nett langs fascien eller lenger lateralt for traksjonen kombinert med vakuumsystemer medfører økt forsinket primær lukkingsfrekvens, men pasientene må tåle behandlingen fysiologisk (5). Nye og mer kostbare teknologiske løsninger er på vei inn på markedet, men må etter min mening bevise at de oppnår annet enn eksisterende metoder (6).

HVA ER EN KOMPLEKS BUKVEGGSDEFEKT?
Kortversjonen er at det kommer an på. European Hernia Society (EHS) har definert en kompleks bukveggsdefekt og er i ferd med å revidere kriteriene (7,8). Felles er at disse beskriver ekspertmeninger og de viser tydelig at det er vanskelig å definere kompleksitet entydig. Faktorer som spiller inn på bukveggsdefektens kompleksitet er:

• Størrelse (>10cm bredde) og lokalisasjon (parastomalt, samt lumbalt/lateralt og nær benete kanter) i tillegg til ‘loss of domain’ (der mye av innholdet i bukhulen befinner seg utenfor og ikke har plass på innsiden).
• Kontaminasjon og vevskvalitet – som arrvev, delhudstransplantat, åpen buk, sårdannelser, fistler, denervert muskel og tidligere kirurgi.
• Residivbrokk; Der relevante lag er brukt allerede, samt der tidligere nett kan være infiserte.
• Komorbiditet; høy BMI, diabetes, alder, steroider, dårlig ernæringsstatus, KOLS og høyt intraabdominalt trykk.
• Klinisk situasjon; akutt operasjon med samtidig tarmkirurgi (vanligst tilbakelegging av stomi), behov for fjerning av nett samt multiple brokk.

Etter min mening bør man gå ut fra at alt som ikke er åpenbart grad 1 i henhold til EHS gradering (7) med lav risiko for komplikasjoner og uten tidligere sårinfeksjoner, kan by på utfordringer.

HVILKE BROKK SKAL OPERERES?
På generelt grunnlag anbefaler man ikke operasjon for asymptomatiske brokk. Situasjoner som trekker i retning operasjon og som det er viktig å få frem vil være subileusepisoder, smerte, ubehag, tyngdefølelse, aktivitetsbegrensning, hudproblemer på grunn av brokket. Videre er lekkasje fra stomi ved parastomale brokk, andre samtidige brokk med operasjonsindikasjon, samt økende størrelse og/eller dersom brokket er kosmetisk skjemmende faktorer som styrker operasjonsindikasjonen. Ved de store bukveggsdefektene er det ofte økende størrelse og det at de er kosmetisk skjemmende som dominerer bildet, ikke sjelden kombinert med ryggproblemer og generell reduksjon i livskvalitet. I disse situasjonene er det enda viktigere at pasienten forstår omfanget av, og risikoen ved, inngrepet samt at man venter til pasienten er optimalisert.

HVORDAN FORBEREDER MAN FOR OPERASJON?
Som nevnt over har man alltid tid til å forberede pasienten og seg selv. Justering av pasientens forventninger og nøye informasjon, deretter oppfølging av pasienten til den medisinsk situasjon er optimal. Imidlertid, selv om man stiller klare krav til blant annet røykestopp og BMI <30, kan man i enkelte situasjoner måtte kompromisse på grunn av for eksempel økende plager eller økende størrelse som vil gjøre operasjonen vanskeligere. Man må derfor forberede seg selv på optimal metode, med plan B og C dersom plan A ikke lar seg gjennomføre. Det er dette jeg kaller protokollisert kreativitet. Forutsetningen for en god plan er å ha sett på og kjent på pasienten selv med tanke på vevskvalitet, i tillegg til adekvat CT-undersøkelse.

Botulinumtoxin har blitt brukt de siste årene for å redusere tensjon i bukveggen og lette lukking av større defekter. Eksisterende litteratur viser at Botoxinjeksjoner er trygt og at man oppnår en økt gjennomsnittslengde på bukveggen på litt over 3cm (9). Pasienten kjenner effekt i løpet av dager, men mye tyder på at maksimal effekt kommer mer gradvis i løpet av de første to til tre ukene. Injeksjonene er indisert der rekonstruksjon med stor sannsynlighet vil medføre stramming og økt buktrykk, det vil si som oftest ved brokkport >10cm, men individuell vurdering må gjøres. For eksempel vil betydelig vekttap preoperativt redusere risikoen for stramming. Arrdannelser og stiv bukvegg øker sannsynligheten for at Botox bør benyttes. Botoxinjeksjoner lammer flankemuskulatur, det vil si aksessorisk puste-/hostemuskulatur i flere måneder. Behovet og nytteverdien må derfor vurderes mot utfordringene. Pasienter med lungesykdom og risiko for forverring av eksisterende respirasjonssvikt må forberedes på dette og risiko for utvikling av pneumoni. Pasienten skal orienteres nøye av kirurg om forventet virkning og varighet.

HVILKEN TEKNIKK SKAL JEG VELGE?
Litteraturen er langt fra entydig. Jeg vil nøye meg med å trekke de store generelle linjene og komme med noen anbefalinger. Mange faktorer spiller inn i tillegg til typen defekt. Det er glidende overganger mellom de defektene som egner seg for laparoskopisk eller robotassistert kirurgi, og de som må opereres åpent. Kirurgens erfaring og kompetanse er også viktig å ta i betraktning. Når det gjelder de mest komplekse rekonstruksjonene, er behovet for samtidig bukplastikk etter min mening utslagsgivende i retning åpen kirurgi.

Det finnes flere kirurgiske teknikker for å øke lengde på bukveggen og redusere tensjon ved lukking av midtlinjedefekter. Jeg nevner her de mest brukte typene komponentseparasjon i dag. Fremre komponentseparasjon består i å dele obliquus externus-fascien litt lateralt for linea semilunaris. Dersom dette gjøres ved å underminere hud og subkutis til lateralt for rectus, kalles det åpen fremre komponentseparasjon, og er lite brukt i dag. Den samme delingen av obliquus externus-fascien kan utføres endoskopisk, der man fører inn kamera mellom obliquus internus og obliquus externus omtrent fra kostalbuen, og deler externusfascien i hele lengden. Mer vanlig i dag er bakre komponentseparasjon, eller Transverse Abdominis Release (TAR); Etter å ha fripreparert bakre rektusfascie (am Rives Stoppa) beveger man seg videre lateralt, men medialt for laterale nerver i laget mellom transversus abdominis muskel og -fascie. Man kan her fortsette helt til psoasmuskelen, noe som gir en veldig mobil bakre flate med god lengde, og også god forlengelse av fremre blad. Det bakre laget tillater plassering av store nok nett som sikrer mot residiv. Litteraturgjennomgang har vist høy lukkingsrate og lav residivrate etter TAR (10). Studier har i tillegg vist at bakre komponentseparasjon gir mer lengde enn fremre (11). Noen studier beskriver også kombinasjon av begge disse i ekstreme tilfeller (12). I tillegg til disse teknikkene er det i utfordrende tilfeller lurt å bevare brokksekk på begge sider der den ene siden kan brukes som forlengelse av bakre lag og den andre som forlengelse av fremre.

HVOR SKAL NETT PLASSERES?
Nyere studier trekker i retning av at man bør unngå å plassere nett intraabdominalt (IPOM). Alternativene er ekstraperitonealt, retromuskulært og videre i TAR-planet, sydd inn mellom kanter som en bro (inlay, ofte kalt bridging), samt onlay, det vil si subkutant. Onlay er i litteraturen vist å være beheftet med økt infeksjonsfare og bør unngås. Bridging bør også unngås på grunn av høy residivrisiko (13).

HVILKEN TYPE NETT SKAL JEG VELGE?
Det finnes et stort utvalg av nett på markedet. Grovt sett inndeles de i syntetiske, biosyntetiske og biologiske. De to sistnevnte har forskjellige egenskaper, men felles for dem er at de skal tåle ikke helt rene felt bedre enn de syntetiske. De er mer kostbare enn de syntetiske og de absorberes. De syntetiske kan deles i de som er dekket på en side for å kunne plasseres intraabdominalt (IPOM) og de som ikke er dekket. De finnes i mange utforminger, der det viktigste er tetthet, tyngde og styrke. Nyere litteratur viser at det er mindre risikabelt å legge syntetisk nett i et ikke helt rent felt enn man tidligere har antatt (14,15). I tillegg antyder nyere studier at residivrisikoen er større med lette nett (16). Min anbefaling er at man bør benytte velutprøvde og dokumenterte nett, velge ut en type av hver kategori som man er kjent med. Absorberbare nett bør fortrinnsvis benyttes for å beskytte tarm og ikke som selvstendige nett. Ved høy risiko for infeksjon, bør de foretrukne lagene bevares til et tidspunkt der pasienten kan rekonstrueres med lavere risiko.

SAMTIDIG TARMKIRURGI?
Det er ingen overraskelser i litteraturen; samtidig tarmkirurgi øker infeksjonsrisikoen (17). Dette innebærer at man må veie opp risikoen ved flere operasjoner mot infeksjonsrisikoen. Dessuten kan tarmkirurgi gjøres mer eller mindre rent. For eksempel vil det være naturlig å reversere en bøylestomi som separat inngrep fra rekonstruksjon. Men dersom man må åpne en stor defekt med hud rett på tarm for å legge tilbake en endestomi, vil det være naturlig å sørge for så optimale forhold som mulig for å gjøre begge deler samtidig.

Parastomale brokk er regnet som komplekse og er godt beskrevet av Jan Lambrecht i dette nummeret av Kirurgen.

HVA MED PERINEALE BROKK?
Perineale brokk oppstår etter rektumamputasjoner og med økende frekvens ved mer radikale eksisjoner. Bruk av profylaktiske nett er utenfor det jeg velger å beskrive her. Tradisjonelt har perineale brokk vært operert med enten bruk av vertikal rectus abdominis muskel lapp (VRAM-lapp) for å dekke bekkenbunnen eller syntetiske eller biologiske nett åpent via perineum. Litteraturen her er sparsom og rotete (18) og kan oppsummeres slik: Nettplastikkene har vært assosiert med høye residivrater og VRAM-lappene har generelt hatt bedre resultater. Ulempene med nettplastikk kun via perineum er at nettet blir for lite i forhold til vanlige krav til overlapp utenfor brokkporten. I tillegg har biologiske nett den ulempen at de absorberes. Når det gjelder VRAM-lappene oppveies fordelene i perineum av ulempene ved donorsted-herniering hos inntil 30% og redusert livskvalitet (19). Rekonstruksjon av de med donorstedherniering, er et svært omfattende og risikabelt inngrep. Nyere litteratur antyder støtte for større syntetiske nett anlagt med kombinert laparoskopisk/åpen teknikk via perineum, men langtidsoppfølging mangler (20).

Traumatiske bukveggsrupturer er sjeldne, og oftest assosiert med feil bilbeltebruk. Den vanligste lokalisasjonen er lumbalt med avrivning av muskel og fascier fra cristakanten. Disse defektene er ikke akutt operasjonsindikasjon i seg selv. Blir pasienten operert akutt, bør rekonstruksjon etter min erfaring gjøres med benanker men uten bruk av nett før endelig lukking. Dersom akutt operasjon ikke er indisert, skal pasienten følges poliklinisk og opereres elektivt dersom økende herniering og plager oppstår senere. Det kan da benyttes benanker og nett. Mer omfattende destruksjon langs hele belteforløpet er oftere assosiert med operasjonskrevende skader intraabdominalt. Ende mer komplekst blir det når rupturen strekker seg kranialt mellom ribben og involverer diafragma. Generelt gjelder at håndtering av pasienten med bukveggsskade er en traumesenteroppgave, og krever erfaring i bukveggskirurgi.

Bukveggsreseksjon og reskonstruksjon ved maligne tilstander er nok et felt med svært begrenset kunnskapsgrunnlag. Imidlertid er det åpenbart enklere å rekonstruere samtidig med reseksjonen der dette kan planlegges (eventuelt med Botoxinjeksjoner i forkant) og pasientens tilstand og prognose ellers tilsier det. Her bør det utarbeides retningslinjer og kriterier.

HVOR VIKTIG ER KONTINUITET OG TEAMARBEID?
Det burde gå klart frem av teksten så langt at disse operasjonene er omfattende, må individualiseres og er assosiert med betydelig risiko for alvorlige komplikasjoner. Når man kobler det med at tilstanden er benign, det vil si at kirurgi ikke er obligat, betyr det at fallhøyden blir større. I tillegg til optimal prehabilitering kreves kontinuitet i det postoperative forløpet av kompetent bukveggskirurg, helst av operatør. Disse pasientene må monitoreres nøye peroperativt, men like viktig er postoperativ monitorering og ikke minst multimodal smertebehandling. Mange trenger overvåkningsplass det første døgnet for å unngå komplikasjoner, noen på intensivavdeling. Tett oppfølging av fysioterapeut for lungefunksjon og mobilisering er vesentlig. Disse pasientene krever en dedikert infrastruktur og et dedikert multidisiplinært team for best mulig behandlingsresultat.

HVOR SKAL DISSE PASIENTENE OPERERES?
I tillegg til at kirurgen skal inneha erfaring og kompetanse til å utføre aktuelle operasjon, stiller de komplekse rekonstruksjonene krav til spesielt motiverte og informerte pasienter. Videre kreves multidisiplinær håndtering, både gjennom systematisk prehabilitering og kontinuitet i den postoperative oppfølgingen. Dette bør gjøres av kompetente bukveggskirurger i samarbeid med blant annet anestesi- og intensivleger, samt fysioterapeuter. Disse pasientene bør opereres på noen få sykehus som bør jobbe for å fylle kriteriene for bukveggsenter i henhold til EHS (21).

REFERANSER:

1. Jensen KK, East B, Jisova B, Cano ML, Cavallaro G, Jørgensen LN, Rodrigues V, Stabilini C, Wouters D, Berrevoet F. The European Hernia Society Prehabilitation Project: a systematic review of patient prehabilitation prior to ventral hernia surgery. Hernia. 2022 Jun;26(3):715-726.
2. Grove TN, Kontovounisios C, Montgomery A, Heniford BT, Windsor ACJ, Warren OJ; AWR Europe Collaborative. Perioperative optimization in complex abdominal wall hernias: Delphi consensus statement. BJS Open. 2021 Sep 6;5(5):zrab082
3. Deerenberg EB, Henriksen NA, Antoniou GA, Antoniou SA, Bramer WM, Fischer JP, Fortelny RH, Gök H, Harris HW, Hope W, Horne CM, Jensen TK, Köckerling F, Kretschmer A, López-Cano M, Malcher F, Shao JM, Slieker JC, de Smet GHJ, Stabilini C, Torkington J, Muysoms FE. Updated guideline for closure of abdominal wall incisions from the European and American Hernia Societies. Br J Surg. 2022 Nov 22;109(12):1239-1250.
4. Meyer J, Roos E, Abbassi Z, Toso C, Buchs CN, Ris F. Does prophylactic negative pressure wound therapy prevent surgical site infection in abdominal surgery? J Wound Care. 2023 Jan 2;32(Sup1):S28-S34.
5. Petersson P, Petersson U. Dynamic Fascial Closure With Vacuum-Assisted Wound Closure and Mesh-Mediated Fascial Traction (VAWCM) Treatment of the Open Abdomen-An Updated Systematic Review. Front Surg. 2020 Nov 5;7:577104.
6. Hees A, Willeke F. Prevention of Fascial Retraction in the Open Abdomen with a Novel Device. Case Rep Surg. 2020 Oct 21;2020:8254804.
7. Slater NJ, Montgomery A, Berrevoet F, Carbonell AM, Chang A, Franklin M, Kercher KW, Lammers BJ, Parra-Davilla E, Roll S, Towfigh S, van Geffen E, Conze J, van Goor H. Criteria for definition of a complex abdominal wall hernia. Hernia. 2014 Feb;18(1):7-17.
8. Hodgkinson JD, Worley G, Warusavitarne J, Hanna GB, Vaizey CJ, Faiz OD.mEvaluation of the Ventral Hernia Working Group classification for long-term outcome using English Hospital Episode Statistics: a population study. Hernia. 2021 Aug;25(4):977-984.
9. Timmer AS, Claessen JJM, Atema JJ, Rutten MVH, Hompes R, Boermeester MA. A systematic review and meta-analysis of technical aspects and clinical outcomes of botulinum toxin prior to abdominal wall reconstruction. Hernia. 2021 Dec;25(6):1413-1425.
10. Wegdam JA, Thoolen JMM, Nienhuijs SW, de Bouvy N, de Vries Reilingh TS. Systematic review of transversus abdominis release in complex abdominal wall reconstruction. Hernia. 2019 Feb;23(1):5-15.
11. Majumder A, Martin-Del-Campo LA, Miller HJ, Podolsky D, Soltanian H, Novitsky YW. Evaluation of anterior versus posterior component separation for hernia repair in a cadaveric model. Surg Endosc. 2020 Jun;34(6):2682-2689.
12. Daes J, Oma E, Jorgensen LN. Changes in the abdominal wall after anterior, posterior, and combined component separation. Hernia. 2022 Feb;26(1):17-27.
13. Sosin M, Nahabedian MY, Bhanot P. The Perfect Plane: A Systematic Review of Mesh Location and Outcomes, Update 2018. Plast Reconstr Surg. 2018 Sep;142(3 Suppl): 107S-116S.
14. Matthews BD, Paton L. Updates in Mesh and Biomaterials. Surg Clin North Am. 2018 Jun;98(3):463-470.
15. Köckerling F, Alam NN, Antoniou SA, Daniels IR, Famiglietti F, Fortelny RH, Heiss MM, Kallinowski F, Kyle-Leinhase I, Mayer F, Miserez M, Montgomery A, Morales-Conde S, Muysoms F, Narang SK, Petter-Puchner A, Reinpold W, Scheuerlein H, Smietanski M, Stechemesser B, Strey C, Woeste G, Smart NJ. What is the evidence for the use of biologic or biosynthetic meshes in abdominal wall reconstruction? Hernia. 2018 Apr;22(2):249- 269.
16. Roos MM, Bakker WJ, Schouten N, Voorbrood CEH, Clevers GJ, Verleisdonk EJ, Davids PH, Burgmans JP. Higher Recurrence Rate After Endoscopic Totally Extraperitoneal (TEP) Inguinal Hernia Repair With Ultrapro Lightweight Mesh: 5-Year Results of a Randomized Controlled Trial (TULP-trial). Ann Surg. 2018 Aug;268(2):241-246.
17. Wallace A, Houlton S, Garner J. Gastrointestinal procedures and anastomoses can be safely performed during complex abdominal wall reconstruction. Hernia. 2023 Apr;27(2):439-447
18. Bertrand K, Lefevre JH, Creavin B, Luong M, Debove C, Voron T, Chafai N, Tiret E, Parc Y. The management of perineal hernia following abdomino-perineal excision for cancer. Hernia. 2020 Apr;24(2):279-286.
19. Schellerer VS, Bartholomé L, Langheinrich MC, Grützmann R, Horch RE, Merkel S, Weber K. Donor Site Morbidity of Patients Receiving Vertical Rectus Abdominis Myocutaneous Flap for Perineal, Vaginal or Inguinal Reconstruction. World J Surg. 2021 Jan;45(1):132- 140.
20. Maspero M, Heilman J, Otero Piñeiro A, Steele SR, Hull TL. Techniques of perineal hernia repair: A systematic review and meta-analysis. Surgery. 2023 Feb;173(2):312-321.
21. Köckerling F, Sheen AJ, Berrevoet F, Campanelli G, Cuccurullo D, Fortelny R, Friis-Andersen H, Gillion JF, Gorjanc J, Kopelman D, Lopez-Cano M, Morales-Conde S, Österberg J, Reinpold W, Simmermacher RKJ, Smietanski M, Weyhe D, Simons MP. Accreditation and certification requirements for hernia centers and surgeons: the ACCESS project. Hernia. 2019 Apr;23(2):185-203.