Klassifisering av bukveggsbrokk praktiseres ulikt i klinikken. Ofte foreligger ingen klassifisering. Et godt system er nødvendig for å beskrive brokkvirksomheten og for å sammenligne resultater etter kirurgi på tvers av institusjoner og studier. En felles norsk strategi for å få til en ensartet klassifisering i henhold til internasjonalt anbefalte klassifiseringssystemer bør vurderes.
Det eksisterer flere klassifiseringssystemer for brokk. Den ledende europeiske brokkforeningen, European Hernia Society (EHS), har etablert et klassifiseringssystem som skal være enkelt å bruke i klinikken. I en uhøytidelig spørreundersøkelse jeg gjorde på International Hernia Collaboration sin Facebook-side i oktober 2023, svarte 42% (av 171 stemmegivende) at de ofte eller alltid brukte klassifiseringssystemer for brokk i klinikken, mens 36% aldri gjorde det.
Det pågår initiativ for å etablere et nasjonalt brokkregister i Norge, og i denne sammenhengen er det viktig å diskutere og forsøke å enes om måter å klassifisere brokk på i Norge. EHS har utarbeidet systemer for å klassifisere lyskebrokk, ventralbrokk og parastomale brokk som kan benyttes i et fremtidig norsk register. Her gis et overblikk over dem.
LYSKEBROKK
Den første brokklassifikasjonen fra EHS ble publisert i 2007 og gir et forslag til en enkel inndeling av lyskebrokk (1). Etter gjennomgang av tidligere klassifikasjonssystemer tok man utgangspunkt i den såkalte Aachenklassifikasjonen. Vurderingen av hvilken type brokk man opererer skal gjøres intraoperativt. Sentralt i klassifikasjonen er størrelsen 1,5 cm. Dette tilsvarer sånn omtrent bredden av en vanlig pekefinger og også avstand mellom bransjer på en del laparoskopiske tenger. Som operatør må man benevne brokket i henhold til størrelsen på brokkåpningen som 1 (≤1 finger), 2 (1-2 fingre) eller 3 (≥3 fingre). Brokket klassifieres videre som M (medialt), L (lateralt) eller F (femoralt). Avslutningsvis kan man markere om brokket er primært etter et residiv. Et L1-brokk vil således være et lateralt brokk med brokkåpning på ≤1 fingerbredde, altså ≤1,5 cm.
PRIMÆRE VENTRALHERNIER OG ARRBROKK
Ventralbrokk utgjør en stor og heterogen gruppe tilstander som er vanskeligere å klassifisere i et system. Når det gjelder primære ventrale hernier klassifiserer EHS dem etter brokkportens størrelse som små om de er <2 cm, middels store (≥2-4 cm) og store (≥4 cm). Primære ventralhernier benevnes videre som epigastrisk eller umbilikalt (for midtlinjebrokk) eller som Spigeli- eller lumbalbrokk (laterale brokk) (2). Merk at for primære ventralhernier betegner man ikke brokk med bokstaver eller tall, men f.eks. som «middels stort epigastrisk brokk».
Klassifikasjon av arrbrokk er mer komplisert ettersom dette er en enda mer heterogen gruppe tilstander. Med tanke på lokalisasjon av brokk, klassifiseres arrbrokk som M1 subxiphoidale hvis de er beliggende i området fra processus xiphoideus og 3 cm kaudalt for denne. M3 umbilikale brokk tilsvarer området 3 cm over og under navlen og M5 suprapubiske brokk er i området fra os pubis og 3 cm kranialt for denne. Videre blir M2 epigastriebrokk klassifisert som hernier i området mellom regionene for subxiphoidale og umbilikale brokk og M4 infraumbilicale brokk er beliggende mellom regionene for umbilikale og suprapubiske brokk.
Laterale brokk (lateralt for lateralkanten av rektusskjeden) klassifiseres som L1 subcostale (området mellom costalbuen og en horisonal linje 3 cm over navlen), L2 flankebrokk (tilsvarende området 3 cm over og under navlen) og L3 iliakalt (området mellom en horisonal linje 3 cm under navlen og lysken). Dorsalt for fremre aksillærlinje kalles brokkene for L4 lumbale.
EHS anbefaler at størrelsen av arrbrokk klassifiseres i henhold til bredde og lengde av brokkporten i centimeter. Hvis det foreligger flere brokkporter, så oppgir man største avstand fra mest kraniale del av mest kraniale brokkport til den mest kaudale delen av den mest kaudale brokkporten. På samme måte angis bredden av brokket, dersom det foreligger flere brokkporter, som avstanden mellom den mest laterale kanten av brokkporter på begge sider. I stedet for å oppgi eksakte mål for lengde og bredde av brokket, kan man benytte følgende forenklede kategorisering av brokk etter kun bredden som W1 (<4 cm), W2 (≥4-10 cm) og W3 (≥10 cm). Disse størrelseskategoriene er altså annerledes enn for primære ventralhernier. Til slutt bør man angi om brokket er forsøkt reparert tidligere. Dette fører til at man kan klassifisere arrbrokk i et tabellsystem som foreslått i tabell 1.
PARASTOMALE BROKK
EHS sitt forslag til klassifikasjon av parastomale brokk ble publisert i 2014 (3). Sentralt i forståelsen av parastomalt brokk er at det skilles fra andre stomiproblemer, som «teleskopering » av tarm i subkutis, ved at herniert bukinnhold har brokksekk rundt seg. I denne klassifikasjonen var det også et mål å holde antall begrepsvariabler lavt, og representanter fra EHS landet på at største størrelse av bukveggsdefekten, eventuell samtidig tilstedeværelse av midlinjebrokk og brokkresidiv var avgjørende faktorer. Brokk klassifiseres som lite hvis bukveggsdefekten er ≤5 cm og store hvis de er >5 cm. Således ble det foreslått et tabellsystem som sammenfatter dette og fører til at parastomale brokk klassifiseres som type I-IV (tabell 2).
REFERANSER:
- Miserez M, Alexandre JH, Campanelli G, et al. The European hernia society groin hernia classification: simple and easy to remember. Hernia 2007; 11: 113-6.
- Muysoms FE, Miserez M, Berrevoet F, et al. Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia 2009; 13: 407-14.
- Śmietański M, Szczepkowski M, Alexandre JA, et al. European Hernia Society classification of parastomal hernias. Hernia 2014; 18: 1-6.
