Kirurgiske aspekter ved bekkenreservoar

Før 1950-årene ble kirurgi for ulcerøs kolitt kun gjort hos alvorlig syke pasienter, og mortaliteten var tilsvarende høy.  Det var først etter at Truelove og Witts publiserte sine  arbeider med tidlig kirurgisk intervensjon på dag tre hos pasienter som ikke responderte på steroider,  at mortaliteten falt til rundt 5 % [1]. Proktokolektomi med ileostomi var på den tiden gullstandard, med ga dårlig livskvalitet på grunn av datidens dårlige stomiutstyr. Iloeanale anastomoser uten pouch ble anlagt på 50-tallet. Prosedyren hadde dårlig funksjonelt resultat, og ble derfor raskt forlatt.  I 1969 beskrev Nils Kock [2] den kontinente ileostomien, som vel er  den første operasjonen i kolorektalkirurgien hvor hensikten alene var å bedre livskvaliteten til pasientene. Denne ble relativt mye benyttet inntil de første ileoanale bekkenreservoarene kom,  første  gang beskrevet av  Parks og Nicholls i 1978 [3]. Deres første reservoar var såkalt S reservoar, senere kom andre konstruksjoner i form av W, J og K.  Parallelt til dette har også enkelte kirurger anbefalt ileorektal anastomose (IRA) i spesielle situasjoner. Alle disse alternativer brukes i dag, med J-reservoaret som det overlegent mest anvendte.

Indikasjon for kirurgi

Omtrent 25 % av pasientene med uttalt ulcerøs colitt (UC) vil trenge kirurgi. For UC pasienter er operasjonen hovedsakelig kolektomi eller proktokolektomi i motsetning til Crohns pasienter som vanligvis får utført en begrenset reseksjon. Dette reflekterer forskjellen mellom de to sykdommene.  Ved Mb Crohn benyttes kirurgi først og fremst for å fjerne komplikasjoner (strikturer, fistler etc.), mens pasienter med UC blir kurert for sin tarmsykdom med proktokolektomi.  Valg av kirurgisk metode må individualiseres. I dag anbefales de fleste UC pasienter som trenger kirurgi proktokolektomi med ileoanalt bekkenreservoar (IPAA), men dette er ikke nødvendigvis beste løsning for alle.  Det er viktig at pasienten får god informasjon om metoden og alternativer som proktokolektomi og endeileostomi, kontinent ileostomi og IRA, slik at de er i stand til å ta et valg sammen med sin kirurg. Denne artikkelen vil hovedsakelig ta for seg kirurgiske aspekter ved bekkenreservoar-kirurgien. Indikasjon for kirurgi hos UC pasienter kan grovt inndeles i tre kategorier; den akutte, den kronisk refraktære og de med dysplasi eller kreft.

Akutt alvorlig ulcerøs kolitt

Akutt alvorlig ulcerøs kolitt er fortsatt en livstruende tilstand. Den enkleste og best validerte indeksen for å identifisere alvorlig UC er fortsatt den fra Truelove and Witts [1]. Tett overvåkning og nært samarbeid mellom gastroenterolog og kirurg er nødvendig, og pasientene må informeres om kirurgi i tilfelle den farmakologiske behandlingen svikter. Ved alvorlig forverring må pasientene kolektomeres umiddelbart.

Responsen av kortikosteroider, som fortsatt er den viktigste initiale medisinen i slike akutte tilstander, gjøres normalt på dag tre. Ved manglende respons er behandling med f.eks. infliximab indisert. Ved ikke-signifikant bedring til dag syv er kolektomi anbefalt for å unngå økning i morbiditet og mortalitet ved forsinket kolektomi[4, 5] .

Kronisk refraktær ulcerøs kolitt

Pasienter med alvorlige symptomer tross optimal medisinsk behandling bør diskuteres i multidisiplinære team, med gastroenterolog og kirurg med god erfaring i behandling av slike pasienter.  Til syvende og sist er dette pasientens valg, men om kirurgien skal gjøres i en, to eller tre seanser er først og fremst en avgjørelse av kirurgen.  Av denne grunn er det også viktig at gastroenterolog og kirurg arbeider tett sammen for å optimalisere almenntilstand og ernæringssituasjon samt redusere  andre kirurgiske risikofaktorer som preoperativ bruk av steroider og immunsuppressiva [6].

Dysplasi/kreft

Områder med dysplasi hos UC pasienter er ofte vanskelig å oppdage med vanlig endoskopi, da den oftest finnes i flate forandringer i mucosa. Det er økende holdepunkter for at forbedrede endoskopiteknikker som kromoendoskopi bør foretrekkes i oppfølgingen og utredningen av pasienter med langvarig UC.  Påvist dysplasi er ikke lenger ensbetydende med anbefaling om kirurgi. Nyere kunnskap gjør at dette er langt mer differensiert, og anbefalinger må gjøres i tett samarbeid med erfarne patologer og gastroenterologer.

Proktokolektomi med ileal pouch anal anastomose (IPAA)

I dag er anbefalt prosedyre hos de fleste pasienter som trenger operasjon proktokolektomi med ilioanalt bekkenreservoar (IPAA).  IPAA gjøres i en, to eller tre seanser. I en akutt situasjon gjøres kolektomi med ende-ileostomi som første prosedyre.  Den elektive proktokolektomien eller proktektomien etter tidligere kolektomi gjøres da som en eller to operasjoner (med eller uten avlastende ileostomi). Det betyr at de som er operert akutt og får avlastende ileostomi ved anleggelse av sitt bekkenreservoar må gjennom tre inngrep (figur 1).

Rektumdisseksjon

I fravær av dysplasi eller kreft i endetarmen kan rektumdisseksjon gjøres som en mesorektal disseksjon eller tarmnær reseksjon. Ett argument for å gjøre tarmnær reseksjon er at dette muligens reduserer risiko for skade på autonome nerver i bekkenet. Det finnes dog en retrospektiv studie [7] som har sammenlignet disse to metodene,  som ikke fant signifikant forskjell på nedsatt seksualfunksjon hos menn. Det har også blitt hevdet at tarmnær reseksjon gir færre septiske komplikasjoner [8], da en ved å ikke fjerne mesorektum unngår å lage hulrom i bekkenet, som igjen predisponerer for væskeansamling og infeksjon. Bakgrunnen for dette var artikkelforfatterens lave frekvens av anastomoselekkasjer (n=1) og bekkenabscess (n=1) i en serie på 135 pasienter operert med tarmnær reseksjon. Gode resultater kan ha mange årsaker, men tallene er ikke vesentlig forskjellig fra våre egne komplikasjonstall med mesorektal disseksjon [9]. Riktignok er det gjort en randomisert studie [10] med cirka 30 pasienter operert laparoskopisk i hver gruppe, som understøtter påstanden om mindre septiske bekkeninfeksjoner etter tarmnær reseksjon. Det er signifikant flere anastomoselekkasjer i den mesorektale gruppen, men her er frekvensen nesten 20 % (6 av 31) som gjør studien vanskelig å forholde seg til.

Inntil videre må en ved fravær av dysplasi eller kreft i endetarmen kunne å velge disseksjonsteknikk ut fra egne preferanser. Ved bruk av mesorektal disseksjon bør denne modifiseres helt distalt, slik at en går bak Denonvilliers fascia og inntil tarmrøret på siden for å redusere risiko for skade på nerveplexus.  Uansett disseksjonsteknikk ser en nedsatt seksualfunksjon, vanligst som retrograd ejakulasjon, hos cirka 2 – 4 % av menn etter bekkendisseksjon. Av den grunn bør en tilby menn med mulig fremtidig barneønske å sette sæd i sædbank[7] [11].

Pouch-konstruksjonen

J-pouch er den mest anvendte pouch konstruksjonen i dag. Den er enklere å lage enn andre beskrevne alternativer som S-, J-, K, og W-pouch.[12]. S-pouchen er stort sett forlatt på grunn av tømningsproblemer og behov for intubasjon av reservoaret, mens W og K fremdeles brukes av enkelte. Det har skjedd lite med pouch-kirurgien de senere årene, og en må kunne spørre seg om J-pouchens popularitet kun er begrunnet ved sin enkelhet, eller om den har færre komplikasjoner og samtidig gir like bra eller bedre funksjonelt resultat som W og K? Det finnes minst en randomisert studie mellom J og K [13] og  to mellom W og J [14, 15]. Alle tre viser bedre funksjonelt resultat den første tiden for W og K, men forskjellen forsvinner etter henholdsvis ett og åtte år. Studiene har dog få antall pasienter. På Akershus Universitetssykehus har vi brukt både J- og K-reservoar og sammenlignet funksjonelt resultat mellom disse [9]. Vi finner jevnt over litt bedre funksjon for K-reservoaret sammenlignet med J i alle domener i Øresland`s funksjonscore, men forskjellen er kun signifikant ved at flere opplever det som ett sosialt handikap å ha J-reservoar.  En kan tenke seg at de små, men ikke-signifikante forskjellene i de andre domenene som antall toalettbesøk dag og natt, lekkasje, bruk av bind, bruk av stoppende medisiner, sårhet etc. summerer seg og gir seg uttrykk i sosialt handikapp. Tilsvarende viser Marie Sunde i sitt arbeid [9] hvordan god reservoarfunksjon korrelerer med bedre livskvalitet, og at små forskjeller i funksjon endrer livskvaliteten. Det finnes også annen litteratur som tyder på at J-pouchen ikke nødvendigvis er det beste valget. En metaanalyse med 1519 pasienter viser ingen signifikant forskjell i kirurgiske komplikasjoner[16], men færre toalettbesøk per døgn og mindre behov for stoppende medikamenter hos de med W-reservoar sammenlignet med J. En annen metaanalyse som så langt bare har vært publisert som poster på siste kongress for European Society of Coloproctology (ESCP), viser at J kommer dårligst ut i de fleste domener både med hensyn på komplikasjoner og funksjonelt resultat, med signifikant flere pouch-havarier, flere toalettbesøk, mer inkontinens og økt bruk av bind og stoppende medikamenter. Det synes således å være holdepunkter i litteraturen for at J-reservoaret ikke har færre komplikasjoner enn mer kompliserte konstruksjoner som K og W, samtidig som det funksjonelle resultatet er noe dårligere for J. I og med at små forbedringer i pouch-funksjon har betydning for livskvalitet, bør andre alternativer for J, som K og W vurderes.

Nivået på den ileoanale anastomosen er også av betydning for det funksjonelle resultatet. Rektum må staples av med et magasin på tvers, og gjenværende rektumstump må ikke overstige 2 cm proksimalt for linea dentata (figur 2).  Dette for å redusere risiko for betennelse  i gjenværende rektum (cuffitis), tømningsvansker og risiko for utvikling av dysplasi [11]. Avsetningen av rektum på denne måten ved rene laparoskopiske teknikker byr fortsatt på tekniske utfordringer, men kombinert laparoskopisk og transanal tilgang (transanal total mesorectal excision, TaTME) kan kanskje vise seg å løse disse problemene. En staplet anastomose gir bedre funksjonelt resultat enn håndsydd, og bør foretrekkes hvis det ikke foreligger dysplasi eller cancer helt distalt i rektum.  Det er imidlertid viktig at pouch-teamet også har erfaring i å håndsy anastomosen da det hender at maskinanastomosen svikter [11].

Avlastende ileostomi

Reservoarkirurgi har i dag en anastomoselekkasje-frekvens på mellom 1 og 17 % tross liberal bruk av avlastende stomi,  som reduserer kliniske anastomoselekkasjer til omtrent det halve. Det at anastomoselekkasjer kan skape livstruende komplikasjoner, og gjennomgått bekkensepsis er forbundet med dårligere pouch-funksjon og økt risiko for pouch-havari, gjør at mange velger avlastende stomi på flertallet av pasientene. Det finnes imidlertid flere studier som viser at utelatelse av avlastende stomi er trygt hos utvalgte pasienter. Studien fra Remzi et al. ,[17] hvor forutsetningen for å ikke legge avlastende stomi var at anastomosen var staplet, det var to hele ringer, ingen tensjon på anastomosen, ingen luftlekkasje, god hemostase, Hb >13.5, ikke avmagring eller bruk av prednisolon over 20 mg mer enn 3 måneder, fant ingen økt forekomst av bekkensepsis hos de ikke avlastede. Hvis en legger til nylig bruk av anti TNF eller andre biologiske medisiner til disse kriteriene er vel de fleste risikofaktorer dekket. En metaanalyse fra 2008 med til sammen 1486 pasienter [18], konkluderer også med at avlastende ileostomi kan unngås hos meget selekterte pasienter. En nylig publisert studie [19] fant ingen forskjell i lekkasjefrekvens, men flere langtidskomplikasjoner etter bruk av avlastende stomi. Her var imidlertid anastomoselekkasje-frekvensen hele
17 % i begge grupper, og studien blir således vanskelig å forholde seg til.

Argumenter for å unngå avlastende stomi er kortere total hospitaliseringstid, og problemer relatert til ileostomien med lekkasje, hudproblemer, dehydrering og elektrolyttforstyrrelser. I tillegg kommer komplikasjoner med anastomoselekkasje og tarmperforasjoner på 2 – 4 % i forbindelse med nedlegging av ileostomien. Inntil videre bør hovedprinsippet være meget liberal bruk av avlastende ileostomi, men hos pasienter uten risikofaktorer som nevnt over med ukomplisert kirurgi, kan stomi utelates.

Minimal invasiv kirurgi

Minimal invasiv kirurgi også for reservoarkirurgien er kommet for å bli. Minimal invasiv reservoarkirurgi har fordeler med mindre arr, mindre blodtap, mindre sammenvoksinger, muligens færre brokk og muligens bedret fertilitet. Operasjonen tar dog fortsatt lengre tid og koster mer. Minimal invasiv reservoarkirurgi omfatter alt fra singel port laparoskopi, laparoskopisk hånd-assistert, laparoskopi med minilaparotomi, TaTME og robotassistert inngrep. Det er også stor forskjell mellom ”gammel” åpen teknikk med store laparotomier og dagens åpne teknikk hvor kolektomien gjøres laparoskopisk, mens bekkendisseksjonen gjøres via et mindre laparotomisnitt [9]. Uttrykkene brukes om hverandre og litteraturen må leses med skjerpet blikk. Tross laparoskopiens klare fordeler er det dog ikke holdepunkter for at minimal invasiv kirurgi har bedret det funksjonelle resultatet  så langt [20], og det er først og fremst dette som  betyr noe for pasientene. Minimal invasiv kirurgi kan være komplisert og har lang lærekurve. En laparoskopisk serie fra Cleveland-klinikken med laparoskopisk kirurgi [21] viser at pouch-komplikasjoner og spesielt reservoarsepsis bør være lærekurvens endepunkt, og at de først kom ned på et anstendig tall med hensyn til reservoarkomplikasjoner etter 239 operasjoner. Det er viktig at utviklingen ikke går fortere enn at kvaliteten på kirurgien opprettholdes. Om fremtiden blir robot, vanlig laparoskopi elle TaTME vil tiden vise. Foreløpige resultater virker lovende for alle metodene, men langtidsresultater med pouch-havari, funksjonelle resultater som inkluderer seksual- og blærefunksjon samt vurdering av livskvalitet må foreligge.

Alder

Tidligere ble øvre aldersgrense for reservoarkirurgi satt til 50 år. De fleste opererer i dag uten fastsatt øvre aldersgrense. Det finnes en nylig publisert oversiktsartikkel [22] hvor en også har gjort subanalyse på de over 80 år, som tilsier at reservoarkirurgi er trygt også hos de eldre, men det er større problem med dehydrering, og funksjonelt resultat er dårligere enn hos yngre. Pasientenes egenopplevelse og livskvalitet synes imidlertid ikke redusert.

Organisering av reservoar kirurgien og IBD kirurgien generelt

Det konstrueres drøyt 50 nye bekkenreservoarer per år i Norge, og dette gjøres fortsatt på mange sykehus.  Reservoarkirurgi er komplisert, og vi har vist at små forbedringer i funksjonelt resultat bedrer livskvaliteten til disse pasientene. Dette er stort sett unge folk som skal leve lenge med sitt reservoar, og kvaliteten i alle ledd inkludert kirurgien, organiseringen rundt pasientene med multidisiplinære team, dedikerte sykepleiere på post og operasjonsstue, ernæringsfysiolog samt stomiterapeuter er derfor særdeles viktig. Sammenhengen mellom volum og kvalitet er godt dokumentert. Tall fra England [23] viser at pasienter operert i høy-volum sykehus har signifikant redusert risiko for pouch-havari.  Høyt volum er i denne sammenhengen ikke mer enn 10 operasjoner per år per sykehus og også i tråd med European Crohn´s and Colitis Organisation (ECCO) [11] sine minimumsanbefalinger for volum per sykehus. Vi står nå også midt oppe i en stor utvikling med å implementere minimal invasiv kirurgi for reservoarene, og forhåpentligvis vil transanal tilgang (TaTME) eller robotkirurgi gjøre oss i stand til sikrere kirurgi og mer forutsigbare resultater. Skal vi klare denne utviklingen på en god måte ut fra pasientens behov, må etter vårt syn denne kirurgien også i Norge foregå på færre sentra enn i dag.

---

Referanser

1. Truelove, S. and L. Witts, Cortisone in ulcerative colitis; final report on a therapeutic trial. Br Med J. , 1955. 2: p. 1041-8.
2. Kock, N.G., Intra-abdominal «reservoir» in patients with permanent ileostomy. Preliminary observations on a procedure resulting in fecal «continence» in five ileostomy patients. Arch Surg, 1969. 99(2): p. 223-31.
3. Parks, A.G. and R.J. Nicholls, Proctocolectomy without ileostomy for ulcerative colitis. Br Med J, 1978. 2(6130): p. 85-8.
4. Tottrup, A., et al., Thirty-day mortality after elective and emergency total colectomy in Danish patients with inflammatory bowel disease: a population-based nationwide cohort study. BMJ Open, 2012. 2(2): p. e000823.
5. Coakley, B.A., et al., Prolonged preoperative hospitalization correlates with worse outcomes after colectomy for acute fulminant ulcerative colitis. Surgery, 2013. 153: p. 242-248.
6. Markel, T.A., et al., Steroids and poor nutrition are associated with infectious wound complications in children undergoing first stage procedures for ulcerative colitis. Surgery, 2008. 144(4): p. 540-5; discussion 545-7.
7. Lindsey, I., et al., Impotence after mesorectal and close rectal dissection for inflammatory bowel disease. . Dis Colon Rectum, 2001. 44: p. 831-5.
8. Rink, A.D., I. Radinski, and K.H. Vestweber, Does mesorectal preservation protect the ileoanal anastomosis after restorative proctocolectomy? J Gastrointest Surg, 2009. 13(1): p. 120-8.
9. Sunde, M.L., T. Øresland, and A.E. Faerden, Restorative proctocolectomy with two different pouch designs: few complications with good function. Colorectal Disease, 2016. 19: p. 363-371.
10. Bartels, S.A., et al., Short-term morbidity and quality of life from a randomized clinical trial of close rectal dissection and total mesorectal excision in ileal pouch-anal anastomosis. Br J Surg, 2015. 102(3): p. 281-7.
11. Oresland, T., et al., European evidence based consensus on surgery for ulcerative colitis. J Crohns Colitis, 2015. 9(1): p. 4-25.
12. Lewis, W.G., et al., The perfect pelvic pouch–what makes the difference? Gut, 1995. 37(4): p. 552-6.
13. Øresland, T., et al., A Prospective Randomized Comparison of Two Different Pelvic Pouch Designs. Scand J Gastroenterol, 1990. 25: p. 986-996.
14. McCormick, P.H., et al., The ideal ileal-pouch design: a long-term randomized control trial of J- vs W-pouch construction. Dis Colon Rectum, 2012. 55(12): p. 1251-7.
15. Selvaggi, F., et al., Randomized, controlled trial to compare the J-pouch and W- pouch configurations for ulcerative colitis in the maturation period. Dis Colon Rectum, 2000. 43: p. 615-20.
16. Lovegrove, R.E., et al., Meta-analysis of short-term and long-term outcomes of J, W and S ileal reservoirs for restorative proctocolectomy. Colorectal Dis, 2007. 9(4): p. 310-20.
17. Remzi, F.H., et al., The outcome after restorative proctocolectomy with or without defunctioning ileostomy. Dis Colon Rectum, 2006. 49(4): p. 470-7.
18. Weston-Petrides, G.K., et al., Comparison of Outcomes After Restorative Proctocolectomy With or Without Defunctioning Ileostomy. Arch Surg, 2008. 143: p. 406-412.
19. Sahami, S., et al., Defunctioning Ileostomy is not Associated with Reduced Leakage in Proctocolectomy and Ileal Pouch Anastomosis Surgeries for IBD. J Crohns Colitis, 2016. 10(7): p. 779-85.
20. Sofo, L., et al., Restorative proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis: A narrative review. World J Gastrointest Surg, 2016. 8(8): p. 556-63.
21. Rencuzogullari, A., et al., Characteristics of Learning Curve in Minimally-Invasive Ileal Pouch Anal Anastomosis in a Single Institution. Surgical Endoscopy 2017. 13: p. 1083-1092.
22. Ramage, L., et al., Functional outcomes following ileal pouch-anal anastomosis (IPAA) in older patients: a systematic review. Int J Colorectal Dis, 2016. 31(3): p. 481-92.
23. Burns, E.M., et al., Volume analysis of outcome following restorative proctocolectomy. Br J Surg, 2011. 98(3): p. 408-17.