Innledning
Av didaktiske grunner er det mer riktig å snakke om venøs insuffisiens enn om varicer. Dette er mer enn filologi, fordi vi da tar utgangspunkt i et begrep som leder til en bedre forståelse av fenomenet og ofte til riktigere håndtering av pasienten. Men det som fører de fleste pasientene til lege er, foruten symptomer, den synlige presentasjon av insuffisiensen: varicene.
Materiale og metode
Varicer er vanlig (10-15% menn og 20-25% kvinner). Indikasjonene for behandling er relative. De aller fleste søknader fra primærlege beskriver «tyngdefornemmelse» som dominerende symptom. Enkelte har hevelse. Alvorligere symptomer som sår, blødningsepisoder og eksem- såkalt «kompliserte varicer» utgjør et fåtall.
De fleste pasientene har moderate symptomer som ikke påvirker arbeidsevnen og det er angitt at bare 30% trenger behandling (1). Det er antakelig stor uoverensstemmelse mellom karkirurger om hvem som «trenger» behandling. Hvor går grensen mot såkalte «kosmetiske varicer»? Og er det noen aldersgrense? Hvilken operasjonsrisiko kan aksepteres? Det er nå avgjort at bare et fåtall av pasienter med venøs insuffisiens skal gis rett til behandling etter lov og forskrift (2). Det finnes et klassifiseringssystem for grad av venøs insuffisiens (CEAP) (3), men det har funnet liten anvendelse i klinikken.
Mange pasienter får symptomlindring av kun å bruke kompresjonsstrømpe. Denne tilpasses etter mål og finnes nå i mange, kosmetisk akseptable varianter. Strømpen finnes i fire kompresjonsklasser og finnes både som knestrømpe og helbensstrømpe. De fleste pasientene kan greie seg godt med leggstrømpe klasse 2.
Kirurgisk behandling av ukompliserte varicer gir symptomlindring og signifikant bedring i livskvalitet (4). Recidiv er vanlig. Mange recidiver skyldes at det primært er kun utført høy ligatur, feil tolkning av venenes anatomi i lysken, kun gjort lokale ekstirpasjoner i tilfeller med insuffisient hovedstamme eller at dyp venøs insuffisiens er oversett. Recidiv kan også skyldes nydannelse av vener i lysken.
Selv om problemstillingen er karkirurgisk, blir disse pasientene stort sett vurdert og behandlet innenfor rammen av generell kirurgi og oftest av kirurger under utdanning. Inngrepet gjøres ved nær sagt alle kirurgiske avdelinger og utgjør en meget viktig del av den kirurgiske utdanningen. Det er ofte et av de første inngrep den unge kirurg utfører selvstendig.
Det karkirurgiske miljøet tar et ansvar for at behandlingen av venøs insuffisiens i Norge foregår innenfor anbefalte retningslinjer også på enheter som ikke har karkirurgisk ekspertise.
Det har vært gitt anbefalinger om utvelgelse, diagnostikk og behandling gjennom Tidsskriftet (1,5) og gjennom kursene i karkirurgi i spesialistutdanningen (8).
Tradisjonelt har den kliniske undersøkelse bestått av testene:
– Trendelenburg
– Perthes prøve
– Perkusjonstest
Innføringen av håndholdt pennedoppler til å vurdere insuffisiens i vena saphena magna (VSM) og vena saphena parva (VSP) har langt på vei erstattet disse testene og er en enklere og bedre orienterende metode.
Mange anbefaler i dag at alle pasientene skal utredes før operasjon med duplex. Det er ingen tvil om at alle som utreder og behandler pasienter med venøs insuffisiens må ha tilgang på duplexundersøkelse og en undersøker som er trenet i venøse problemstillinger. Det er viktig at man er helt spesifikk på hva undersøkelsen skal klarlegge for å lede fram til en praktisk håndtering av pasientens problem. Reseksjon av VSP vil, på grunn av anatomiske variasjoner, krever preoperativ kartlegging og merking av innmunningen i vena poplitea med duplex.
Skal alle pasienter med venøs insuffisiens i vårt land henvises til duplexundersøkelse, vil det kreve betydelige økte ressurser og økt sentralisering. Mange vil måtte vente svært lenge på behandling.
Hvis det med pennedoppler påvises insuffisiens i vena saphena magna og patente forhold i knehasen er det neppe å nødvendig å gjøre duplexundersøkelse dersom ikke pasienten faller i en av disse, mindre vanlige kategorier:
– Dyp venetrombose i sykehistorien
– Eksem, sår, ødem.
– Recidivvaricer etter stripping.
Noen få pasienter med kompleks problematikk utredes også med venetrykksmåling.
Den «klassiske metode»
Den vanligste behandlingen er fjerning av VSM ved «stripping» kun på låret. Tilsvarende gjøres kun reseksjon ved insuffisient VSP. Stripping av hele VSM gjøres sjelden i dag på grunn av høy frekvens av skade på nervus saphenus, iblant med intraktabel neuralgi til følge. Varicene extirperes gjennom små stikk-snitt med spiss kniv.
Vi har tidligere ikke fjernet en insuffisient VSM hos pasienter med samtidig dyp insuffisiens. De har fått råd om kompresjonsstrømpe. Effekten av operasjon på symptomene er mer usikker og recidivfrekvensen må regnes som høy. Men det er påvist at behandlingen av den overfladiske insuffisiensen bedrer feilfunksjon i dype vener (6,8). VSM har uansett ingen transportfunksjon og vi råder til fjerning av VSM på låret om pasienten er mye plaget. Disse pasientene bør få råd om varig kompresjonsbehandling uansett.
Pasienter med insuffisiens i sidegrener uten insuffisiens i VSM eller dype vener skal ikke uten videre grupperes som «kosmetiske» da mange av disse også
har symptomer som bedres med lokale ekstirpasjoner (7). Det er vanlig å gi etterbehandling med kompresjonsstrømpe i 3-4 uker etter operasjonen. Sykmeldingsperiode må vurderes individuelt, avhengig av postoperative symptomer
«Sortering» til «klassisk» behandling
Innføring av undersøkelse med pennedoppler eller duplex og et «sorteringsskjema» kan føre til en bedre utvelgelse av pasient til rett operasjon. Ovenstående skjema (Fig. 1) er et forslag. Leger i utdanning i kirurgi vil kunne vurdere de fleste av pasientene på poliklinikken og operere mange selv (grønne felt). Spesialist kommer inn kun i feltene merket med rødt.
Referanser
1) Krogh-Sørensen K. Behandling av venøs insuffisiens. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 2433-4.
2) Pasientrettighetsloven § 2. Prioritetsveileder i karkirurgi, Helsedirektoratet desember 2008.
3) Ekløf et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous dosorders: concensus statement J Vasc Surg 2004; 40:1248-52.
4) Michaels JA et al. Randomized clinical trial comparing surgery with conservative treatment for uncomplicated varicose veins. Br J Surg 2006; 93: 175-81.
5) Slagsvold CE, Stranden E. Venous leg ulcers. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 891-4.
6) MacKenzie RK. The effect of long saphenous vein stripping on deep venous reflux Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 28: 104-7.
7) N.Labropoulos et al. Primary Superficial vein Reflux with Competent Saphenous trunk. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 18: 201-206.
8) Lars Nordgren: «Vensjukdomar»
