Rumperte abdominale aortaaneurismer og screening av abdominale aneurismer i Norge

Bakgrunn

Det finnes få nyere epidemiologiske studier av rAAA, og det gjelder også for Norge^2,3. De fleste studiene begrenser seg til overlevelse av pasienter med rAAA som er kommet til sykehus. Flertallet av studiene er av eldre dato, og obduksjonsraten er sjelden oppgitt¹. En Nederlandsk metaanalyse fant en total mortalitet på 81% (95% CI, 78-83) for perioden 1977 -2012, og en gradvis reduksjon i total mortalitet i den senere perioden¹. Prehospital død ble her angitt til 32% og 40% døde uten operasjon på sykehus¹.

rAAA i Norge

 En registerstudie fra Trondheim 2011 beskriver store regionale forskjeller mellom helseregionene i Norge, både når det gjelder forekomst (insidens) og mortalitet². En studie fra Stavanger angir en justert forekomst (insidens) på 11 per 100 000 per år, som passer godt med funnene i den norske registerstudien³. Det ble funnet variasjoner i forekomsten over en 13 års periode, men ingen signifikant forskjell (P=.555) hvis en ser på utvikling over tid³. Total mortalitet for denne perioden i Stavanger var 68%, noe som er lavere enn de fleste andre studier^1,3. Når en ser nærmere på mortalitets tallene, finner en at 14% døde prehospitalt (funnet ved obduksjon), og 86% døde på sykehus. Av de som døde på sykehus ønsket 7% ikke behandling, og 10% ble ikke funnet egnet til operativ behandling av rAAA. Det ble heller ikke funnet noen signifikant forskjell i mortalitet over disse 13 årene (P=.884)³. 

Studien fra Stavanger finner at 20% av pasientene hadde kjent AAA. Av disse var nærmere 40% vurdert å ikke være operable og i overkant av 20% ønsket ikke operasjon³. To av 44 pasienter ventet på elektiv kirurgi da aneurismet rumperte. Registerstudien fra Trondheim fant at i underkant av 10% av rAAA på landsbasis hadde kjent AAA2.

De fleste studier angir en mortalitetsratio på 30 – 50%. De studiene med lavest mortalitet oppgir ofte ikke intervensjonsrate på pasienter som kommer til sykehus med rAAA³. I en større review-artikkel er det angitt at 40% av pasienter som kommer til sykehus ikke blir operert1. Det er også kun et fåtall studier som oppgir obduksjonsrate. De eldre studiene har som regel en høyere obduksjonsrate enn nyere studier, da det globalt sett har vært en fallende obduksjonsrate med årene^1,3. I Stavanger var intervensjonsraten 73%, som er betydelig høyere enn sammenlignbare studier (tabell 1). Tabellen angir et utvalg av funn i tilgjengelige studier som oppgir obduksjonsrate og total mortalitet ved rAAA. Komorbiditet hos disse pasientene er lite beskrevet i norsk sammenheng. En større andel av disse pasientene har hjertesykdom (41-60%). Diabetes mellitus, nyresvikt, lungesykdom og cerebrovaskulær sykdom er sjeldnere³. 

Endovaskulær behandling av rAAA

Endovaskulær behandling av rAAA (rEVAR) ble første gang publisert i 1994⁴. rEVAR medfører logistikk-utfordringer da vaktlag av karkirurg, intervensjonsradiolog og radiografer med rEVAR kompetanse må være tilgjengelig i tillegg til de yrkesgruppene som er nødvendig for åpen operasjon. Videre er god tilgjengelighet til CT og et konsignasjonslager en nødvendighet. Det synes å være enighet om at slike prosedyrer bør gjøres på en hybridstue (kombinert operasjonsstue og angiolab) da en andel av pasientene har behov for åpen kirurgi (konvertering eller tilleggsprosedyrer). Et økende antall norske sykehus har i dag hybridstuer, men rEVAR benyttes i liten grad.  Det er flere sentra internasjonalt som nå gjør rEVAR, men tre randomiserte studier har ikke klart å vise noen signifikant forskjell i overlevelse ved rEVAR og åpen kirurgi ved rAAA⁵. Men en review artikkel fra 2014 som inkluderte materialet fra de randomiserte studiene finner lavere mortalitet ved rEVAR⁶ hos selekterte pasienter.

Screening for AAA

Abdominalt aortaaneurisme er tilstede hos 5-10% av menn i alderen 65-79 år⁷. Det er anbefalt elektiv behandling av aneurismer som er større enn 5,5 cm hos menn og 5 cm hos kvinner. Det er publisert fire rando- miserte kontrollerte studier som inngår i en Cochrane meta-analyse med 127 891 menn og 9342 kvinner, som konkluderer med at screening gir en signifikant reduksjon i aneurisme-relatert død hos menn i alderen 65-79 år⁷. Det ble ikke funnet noen signifikant reduksjon hos kvinner i samme alder. En studie fra 2011 finner at det er kostnadseffektivt med ultralyd screening i Norge, basert på et pågående screeningprogram i Oslo⁸. Flere studier mener å kunne påvise at forekomsten av AAA er fallende⁹ og man vet ikke om detvil redusere kost-nytte effekten av screeningprogrammer.

Konklusjon

Det er observert både fallende forekomst og mortalitet av rAAA^1,9, men rAAA er fortsatt en sykdom med svært høy mortalitet og den reelle overlevelsesraten er vanskelig å estimere da de fleste studiene avstår fra å angi intervensjons- og obduksjonsrate. Det forventes at mortalitet ved åpen operasjon vil forbli høy og at man må vurdere andre tilnærmeringer dersom totalmortaliteten skal reduseres. Screening og rEVAR hos selekterte pasienter kan bidra til å redusere dødeligheten av rAAA. Det er flere steder startet opp med screening av menn på 65 år og eldre, og det er studier som finner at dette er en kostnadseffektiv måte å redusere dødelighet ved rAAA⁸. Per i dag er screening i Norge kun innført i Oslo, og hvorvidt dette skal utvides til en nasjonal ordning må i første omgang debatteres i Norsk karkirurgisk forening. Lokale forhold og interesser må avgjøre om det er riktig å starte med rEVAR. I Stavanger har vi et erklært ønske om å kunne tilby rEVAR, men venter fortsatt, etter 7 års planlegging, på å få realisert en hybridstue.

Referanser

1. Reimerink JJ, van der Laan MJ, Koelemay MJ, Balm R, Legemate DA. Systematic review and meta-analysis of population-based mortality from ruptured abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 2013;100:1405-13.
2. Brattheim BJ, Eikemo TA, Altreuther M, Landmark AD, Faxvaag A. Regional disparities in incidence, handling and outcomes of patients with symptomatic and ruptured abdominal aortic aneurysms in Norway. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;44:267-72.
3. Reite A, Soreide K, Ellingsen CL, Kvaloy JT, Vetrhus M. Epidemiology of ruptured abdominal aortic aneurysms in a well-defined Norwegian population with trends in incidence, intervention rate, and mortality. J Vasc Surg 2015.
4. Yusuf SW, Whitaker SC, Chuter TA, Wenham PW, Hopkinson BR. Emergency endovascular repair of leaking aortic aneurysm. Lancet 1994;344:1645.
5. Badger S, Bedenis R, Blair PH, Ellis P, Kee F, Harkin DW. Endovascular treatment for ruptured abdominal aortic aneurysm. The Cochrane database of systematic reviews 2014;7:CD005261.
6. van Beek SC, Conijn AP, Koelemay MJ, Balm R. Editor&#39s Choice – Endovascular aneurysm repair versus open repair for patients with a ruptured abdominal aortic aneurysm: a systematic review and meta-analysis of short-term survival. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014;47:593-602.
7. Cosford PA, Leng GC. Screening for abdominal aortic aneurysm. The Cochrane database of systematic reviews 2007:CD002945.
8. Spronk S, van Kempen BJ, Boll AP, Jorgensen JJ, Hunink MG, Kristiansen IS. Cost-effectiveness of screening for abdominal aortic aneurysm in the Netherlands and Norway. Br J Surg 2011;98:1546-55.
9. Svensjo S, Bjorck M, Wanhainen A. Update on screening for abdominal aortic aneurysm: a topical review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014;48:659-67.
10. Bengtsson H, Bergqvist D. Ruptured abdominal aortic aneurysm: a population-based study. J Vasc Surg 1993; 18: 74–80.
11. JohanssonG,SwedenborgJ.Rupturedabdominalaortic aneurysms: a study of incidence and mortality. Br J Surg 1986; 73: 101–103.
12. Johansson G, Swedenborg J. Little impact of elective surgery on the incidence and mortality of ruptured aortic aneurysms. Eur J Vasc Surg 1994; 8: 489 – 493.
13. LindholtJS,SogaardR,LaustsenJ.Prognosisofruptured abdominal aortic aneurysms in Denmark from 1994–2008. Clin Epidemiol 2012; 4: 111–113. 
14. HafezH,OwenLW,LorimerCF,BajwaA.Advantageofa one-stop referral and management service for ruptured