Risikofaktorer for utvikling av abdominale aortaaneurismer

I et PhD-prosjekt tilknyttet Karkirurgisk avdeling ved St Olavs Hospital og Institutt for Sirkulasjon og Bildediagnostikk ved NTNU, benytter vi data fra Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag for å undersøke mulige årsaker til utvikling av abdominalt aortaaneurisme.

Bakgrunn

Abdominalt aortaaneurisme (AAA) er en lokalisert utposning på hovedpulsåren i bukhulen, som medfører minst 50% økning av normal aortadiameter [1]. Den vanligste definisjonen som benyttes i klinisk praktisk er aortadiameter ≥3 cm [2]. Sykdommen er potensielt livstruende, og mortalitet ved ubehandlet ruptur er nær 100%. Årsaken til utvikling av AAA er foreløpig ikke kartlagt. Patogenesen ser ut til å inkludere kronisk inflammasjon, redusert remodellering og tap av bindevevs- og glatte muskelceller i karveggen [3]. For noen år tilbake bekreftet en studie fra Tromsø-undersøkelsen sammen­hengen mellom etablerte risikofaktorer og utvikling av AAA [4]. Tidligere studier har vist konsistente funn for flere risikofaktorer, hvorav røyking ser ut til å være klart viktigst. Pasienter som utvikler AAA har i tillegg høy forekomst av annen hjerte-karsykdom og de fleste er over 65 år [5, 6]. Menn utvikler sykdommen fire til seks ganger så ofte som kvinner [7]. Sykdommen er også assosiert med en høy grad av arvelighet, men genetikken ser ut til å være kompleks, og vanskelig å kartlegge til tross for store og multisenterbaserte studiepopulasjoner [8]. Noen studier har rapportert at diabetes er assosiert med en lavere risiko for utvikling av AAA, men resultatene har ikke vært entydige [9]. Screeningstudier viser at forekomsten av AAA er fallende, og er nå rapportert til å være ned mot 0.5 % – 2 % blant ­kvinner og menn over 65 år [7, 10, 11].

Kvinner er ofte to til fem år eldre enn menn når de diagnostiseres med AAA [12]. Forsinkelsen i sykdomsutvikling har blitt knyttet til en beskyttende effekt av kvinnelige kjønnshormoner i fertil alder, men hypotesen har vist seg å være utfordrende å teste, sannsynligvis på grunn av små studiepopulasjoner. Virkningen av postmenopausal hormonbehandling er fortsatt ikke entydig avklart [13, 14]. Antallet studier som har undersøkt risiko­faktorer for AAA blant kvinner er lavt, men viser at kvinnelige AAA-pasienter har økt risiko for ruptur og høyere mortalitet og morbiditet, både ved åpen operasjon og endovaskulær behandling (EVAR) [15].

De siste årene har man blitt mer oppmerksom på sammenhengen mellom psyko­sosiale faktorer, som depresjon, og økt risiko for utvikling av hjerte-karsykdom [16]. Personer som er deprimerte har generelt en overhyppighet av ugunstige livsstils­faktorer og tradisjonelle kardiovaskulære risikofaktorer, som nok forklarer noe av sammenhengen. Det er imidlertid også mulig at det finnes en biologisk forklaring [17], som kan være mediert blant annet gjennom inflammasjon. Når det gjelder AAA, så har de fleste studier derimot fokusert på sammenhengen mellom det å få diagnosen AAA eller å gjennomgå operasjon for AAA og deretter utvikling av depresjon [18]. Det er fortsatt ikke kartlagt om depresjon også er ­assosiert med økt risiko for utvikling av AAA.

Helseundersøkelsen i ­Nord-Trøndelag (HUNT)

HUNT er Norges største befolknings­undersøkelse, og til sammen har 120 000 nordtrøndere bidratt med avidentifiserte helseopplysninger som kan benyttes i godkjente forskningsprosjekter [19]. AAA er ikke tidligere studert i HUNT, men ­del­takerne har besvart spørsmål om en rekke faktorer som kan bidra til økt kunnskap om årsaker til utvikling av sykdommen.

Phd-prosjekt om AAA i HUNT

Målet med dette Phd-prosjektet er å øke kunnskapen om faktorer assosiert med utvikling av AAA. I denne ­artikkelen omtales to av delstudiene i prosjektet. Data fra HUNT gir mulighet til å undersøke faktorer som kan medføre økt risiko for AAA, men også faktorer som potensielt er assosiert med en ­redusert risiko for å utvikle sykdommen.

Materiale og Metode

Alle pasienter ­diagnostisert med AAA i Nord-Trøndelag i perioden 1995-2014 ble identifisert i ­sykehusregistrene ved St Olavs ­Hospital, Levanger sykehus og ­Namsos sykehus eller dødsårsaks­registeret, uavhengig av klinisk ­presentasjon (ICD 9/10-koder 441.3-4, I71.3-4). Med bruk av fødselsnummer og i regi av HUNT forskningssenter, ble AAA-pasientene videre koblet til HUNT-databasen.

Dette har resultert i en studie­populasjon på totalt ca. 100 000 personer, og en kohort på nesten 1000 ­kvinner og menn diagnostisert med AAA i HUNT1-HUNT3. Pasientene var i gjennom­snitt 76 år ved diagnosetids­punktet (­standardavvik på 8.5 år), og ­kvinner omtrent 2 år eldre enn menn. Median diameter på AAA var 58 mm (30-135 mm).

Kvinner og risiko for AAA

I en kohort bestående av kun postmenopausale ­kvinner analyseres risikofaktorer for AAA, med et særlig fokus på den mulig beskyttende effekten kvinnelige kjønns­hormoner har mot utvikling av sykdommen. Median oppfølgningstid er 18 år. Vi har utført serum-målinger av østradiol, som sammen­lignes mellom kvinner med og uten AAA. I en multivariabel overlevelses­analyse (Cox regresjon) justert for alder, røyking, annen kardiovaskulær sykdom, ­dia­betes og kroppsmasseindeks, vil effekten av postmenopausal hormonbehandling vurderes opp mot tradisjonelle risiko­faktorer for AAA, i den største kohorten til nå innenfor dette temaet. Denne studien kan bidra til viktig og økt kunnskap om årsaken til AAA spesifikt blant kvinner.

Depresjon og risiko for AAA

En potensiell sammenhengen mellom depresjon og senere utvikling av AAA undersøkes blant HUNT-deltakere av begge kjønn. Median oppfølgningstid i denne ­studien er 13 år. Forekomsten av AAA ser ut til å være ­høyere blant individer med depresjon sammenlignet med personer som ikke er deprimerte (Insidens-­proposjon: 1.80% vs. 1.14%, p<0.001). Denne potensielle forskjellen analyseres nærmere i en Cox overlevelses­analyse justert for alder, kjønn, røykestatus, annen kardiovaskulær sykdom og kroppsmasse­indeks. Denne studien kan potentielt påvise en ny sammen­heng mellom ­depresjon og senere utvikling av AAA, som videre kan belyse viktigheten av å ­vurdere psyko­sosiale forhold, som depresjon, i ­forbindelse med en risikovurdering for AAA.

Konklusjon

En stor kohort på nesten 1000 AAA-pasienter er identifisert i en total­populasjon på over 100 000 deltakere i Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag. I analyser justert for potensielle risiko­faktorer, beskyttende faktorer og ­konfoundere, ligger det godt til rette for å øke kunnskapen om mulige årsaker til utvikling av abdominale ­aortaaneurismer både blant menn og kvinner.

---

Referanser:

1. Johnston KW, Rutherford RB, Tilson MD, Stanley JC. Suggested standards for reporting on arterial -aneurysms. Subcommittee on Reporting -Standards for Arterial Aneurysms, Ad Hoc Committee on -Reporting Standards, Society for Vascular Surgery and North American Chapter, International Society for Cardiovascular Surgery. Journal of vascular surgery. 1991;13(3):452-8.
2. Moll FL, Powell JT, Waltham M, et al. Management of abdominal aortic aneurysms clinical practice guidelines of the European society for vascular surgery. European journal of vascular and endovascular surgery: the official journal of the European Society for Vascular Surgery. 2011;41 Suppl 1:S1-s58.
3. Allaire E, Schneider F, Michineau S, et al. New insight in aetiopathogenesis of aortic diseases. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery. 2009;37(5):531-7.
4. Forsdahl SH, Singh K, Solberg S, Jacobsen BK. Risk -factors for abdominal aortic aneurysms: a 7-year -prospective study: the Tromso Study, 1994-2001. -Circulation. 2009;119(16):2202-8.
5. Kent KC, Zwolak RM, Moskowitz AJ, et al. Analysis of risk factors for abdominal aortic aneurysm in a cohort of more than 3 million individuals. Journal of vascular surgery. 2010;52(3):539-48.
6. Tang W, Yao L, Roetker NS, Alonso A, et al. Lifetime Risk and Risk Factors for Abdominal Aortic Aneurysm in a 24-Year Prospective Study: The ARIC Study (Atherosclerosis Risk in Communities). Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology. 2016;36(12):2468-77.
7. Svensjo S, Bjorck M, Wanhainen A. Current prevalence of abdominal aortic aneurysm in 70-year-old women. The British journal of surgery. 2013;100(3):367-72.
8. Jones GT, Tromp G, Giusti B, et al. Meta-Analysis of Genome-Wide Association Studies for Abdominal Aortic Aneurysm Identifies Four New Disease-Specific Risk Loci. Circulation research. 2017;120(2):341-53.
9. Lederle FA. The strange relationship between diabetes and abdominal aortic aneurysm. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery. 2012;43(3):254-6.
10. Svensjo S, Bjorck M, Gurtelschmid M, Wanhainen A. Low prevalence of abdominal aortic aneurysm among 65-year-old Swedish men indicates a change in the -epidemiology of the disease. Circulation. 2011;124(10):1118-23.
11. Cosford PA, Leng GC. Screening for abdominal aortic aneurysm. The Cochrane database of systematic reviews. 2007(2):Cd002945.
12. Scott RA, Bridgewater SG, Ashton HA. Randomized clinical trial of screening for abdominal aortic aneurysm in women. The British journal of surgery. 2002;89(3):283-5.
13. Lederle FA, Larson JC, Freiberg MS, Cochrane BB, et al. Abdominal aortic aneurysm events in the women’s health initiative: cohort study. BMJ (Clinical research ed). 2008;337:a1724.
14. Hsia J, Criqui MH, Rodabough RJ, Phillips LS, et al. -Estrogen plus progestin and the risk of -peripheral -arterial disease: the Women’s Health Initiative. -Circulation. 2004;109(5):620-6.
15. Norman PE, Powell JT. Abdominal aortic aneurysm: the prognosis in women is worse than in men. Circulation. 2007;115(22):2865-9.
16. Nicholson A, Kuper H, Hemingway H. Depression as an aetiologic and prognostic factor in coronary heart disease: a meta-analysis of 6362 events among 146 538 participants in 54 observational studies. European heart journal. 2006;27(23):2763-74.
17. Hayley S, Poulter MO, Anisman H. The -pathogenesis of clinical depression: stressor- and -cytokine-induced -alterations of neuroplasticity. Neuroscience. 2005;135(3):659-78.
18. Liberzon I, Abelson JL, Henke P, et al. Increased -psychiatric morbidity after abdominal aortic surgery: risk factors for stress-related disorders. Journal of vascular surgery. 2006;43(5):929-34.
19. Krokstad S, Langhammer A, Stene TR, et al. Cohort Profile: the HUNT Study, Norway. International journal of epidemiology. 2013;42(4):968-77.