Nye behandlingsmetoder ved kronisk venøs insuffisiens

 

Nye behandlingsmetoder for venøs insuffisiens
Som alternativ til høy ligatur og «stripping» (HLS), kan saphenofemoral insuffisiens, parva-svikt, accessoriske saphena-stammer og perforanter behandles med endovenøse metoder for obliterasjon. Termisk eller kjemisk påvirkning av veneveggen gir endothel-skade med collagen-fortykkelse, venediameter-reduksjon og fibrose som sluttresultat. Hensikten med denne artikkelen er å beskrive noen av de nye endovaskulære teknikkene for vene-oblitererasjon (ablasjon) ved isolert, superficiell, venøs insuffisiens og primære varicer.

 

Tre nye metoder for endovenøs obliterasjon er godt beskrevet:

1. Laserbehandling – Endo-Venøs Laser-obliterasjon (EVL).
2. Radio-frekvens (RF) -ablasjon.
3. Skum-behandling (sclerosering).

 

Preoperativ veneutredning med farge-duplex-scanning er nødvendig. For å bedømme reflux er det en stor fordel med standardisert, pneumatisk mansjett-dekompresjon på leggen i stående stilling.

 

 

1) Endo-Venøs Laser-obliterasjon (EVL)
Benevnes også som EVLT (-treatment) og EVLA (-ablation) i litteraturen. Venen er best egnet, hvis den er lett tilgjengelig, ikke for slynget og ikke for dilatert. Venen må ligge dypt nok til å unngå varmeskade av hud og langt nok fra andre viktige anatomiske strukturer.

 

Perkutan venepunksjon med Seldinger-teknikk er vanlig. Åpen venotomi er ofte raskere og muliggjør deling og ligatur av venen. Laserfiberen (600µm) plasseres ultralydveiledet 1- 2cm distalt for sapheno-femoralstedet ved v. epigastrica. Laserfiberen legges slik at den stikker 2cm ut av et målekateter, som har cm-skala. Synlig testlys transcutant i lysken gir posisjons-kontroll for laserfiber-tuppen. Den må ikke ligge slik at vena femoralis kan skades. Ultralydveiledet, perivenøs, («tumescent») infiltrasjon av lokal-anestesi komprimerer venelumen, isolerer og varme-beskytter tilgrensende vev. Alternativt brukes lokal hud-avkjøling hvor et strykejernslignende, isvann-sirkulert reservoir – føres langs magnagebetet 3-5 min.

 

Alle i rommet tar på vernebriller, også pasienten. Diode-lasere har ofte bølgelengder fra 810 til 980 nm. Laserlyset absorberes da vesentlig av oxyhemoglobin. Dette betinger blod intraluminalt. Ved 1320 nm absorberes lyset i størst grad av vann. Effekt justeres vanligvis mellom 10 og 15 Watt, enten pulset (1-3 sek) med tilbaketrekning 3-5mm hvert annet sekund; eller kontinuerlig 1-3mm/sek, Den gjennomsnittlige Lineære Endovenøse Energi -Densiteten (LEED), som da avgis til venen, er ca. 20-140 joules/cm. Dose-respons-forhold med terskelverdi (minimum) 20 J/cm2 er foreslått9, for å redusere rekanaliserings-raten og det anbefales også 80-100 J/cm.

 

Eksakt mekanisme for virkning diskuteres, men varme > 100°C, gir vanndamp-bobler. Blodet koker3 og umiddelbar endoluminal trombose oppstår. Endothel ødelegges, collagen eksponeres, protein denaturerer. Makroskopisk ses karbonisering på den keramiske lasertuppen (700 – 1300°C). Hensikten er å indusere en irreversibel fibrose, med omdannelse av venen til en fibrøs streng, over måneder. For store venediametere eller for lav effekt /LEED, medfører manglende obliterasjon eller tidlig rekanalisering av saphena-stammen.

 

 

Resultater
-Ved Oslo Vaskulære Senter behandlet vi de første 56 EVL-pasientene for vena saphena magna-insuffisiens i perioden 2006 – 2008. 41 kvinner (gj.sn.-alder 44 år) og 15 menn (gj.sn. 52 år) inkludert, etter farge-duplex-utredning og informert samtykke. Vi konverterte til åpent inngrep med høy ligatur og magna-reseksjon («stripping»), hvis tekniske hindringer eller manglende primær obliterasjon. Generell anestesi ble tilbudt, hvis uakseptabel smerte eller engstelse. Lokal, tumescent anestesi virket bedre enn kjøling. Pulset (1000ms) laser 12W, (36J/cm2 ) (tre pulser per cm), hvor målekateter med laserfiber trekkes tilbake, distalt, 2,5 – 3,5 mm per sekund. Selve laserbehandlingen tar derfor bare 3-4 minutter. Lokale phlebectomier ble gjort som peroperativ tilleggsprosedyre hos de fleste. Moderate, ubehandlede leggvaricer viser imidlertid betydelig regress 4-6 uker etter sanering av reflux.

 

Farge-duplex- kontroll av primær obliterasjon ble utført på stuen. Lang kompresjonsstrømpe klasse I ble anlagt, deretter umiddelbar mobilisering. Noen får en forbigående økt inflammasjon/tromboflebitt andre postoperative uken og trenger sykemelding utover 3-5 dg.

 

Av 56, ble 7 konvertert til åpent inngrep på grunn av tekniske årsaker: Fire fikk vene-spasme, hvorav to perforerte med blødning. To med manglende obliterasjon/vedvarende reflux og en med laser-indusert perforasjon av hylsa. Generell anestesi ble tilbudt ytterligere 7 med for mye smerter, for å fullføre EVL. Ved fullført laserprosedyre hos 51 pasienter, var det primært, vellykket obliterasjon av vena saphena magna på låret hos 49 (96%). Smerte (VAS) hos de som bare fikk lokal-anestesi, var i gjennomsnitt 3,5 ved lokal-anestesi og 1,5 under laser-behandlingen. Maksimal, kortvarig VAS- verdier, kortvarig hhv. 4 og 3. Gj.sn. energimengde var 36 J/cm vene (95 pulser og 1142 Joule med gj.sn. lengde 32 cm behandlet magna-segment. En fikk sårinfeksjon. Tolv (23,5%) fikk en forbigående økt inflammasjon/tromboflebitt andre uke postoperativt og trengte sykmelding utover 3-5 dager.

 

EVL er et tilbud ved OVS til de som ønsker det, og som etter veneutredning er anatomisk egnet. Erfaringen er at EVL en sikker og trygg behandling. Metoden krever erfaring i vaskulær ultralyd. Det er særlig en lærekurve for optimal perivenøs lokalanestesi, men også percutan venepunksjon av v.saphena magna på låret.

 

På NKF&#39s høstmøte 2008 ble to norske materialer presentert. Etter fire år virker to- og treårs-resultatene lovende. Polikliniske kontroll med fargeduplex-scanning ble initialt utført etter en uke, deretter en- tre-, seks-, 12- og 24 måneder. Kontrollene ble redusert i hyppighet til 3-, 12-, 24- og 36 måneder. Fem-års innkallinger planlegges.

 

2) Endovenøs Radio-Frekvens-Ablasjon/obliterasjon (RFA)
Radiobølger sendes ut fra enden av et kateter (bipolar, 460 kHz). Vevsmotstanden i veneveggen genererer varme. Kontinuerlig «feed-back kontrollert» oppvarming til 85 – 90 grader fører til endotelskade. Man unngår strøm eller laserenergi til vevet. Siste generasjon ERF (ClosureFAST) har et 7 cm segment på katetertuppen. Venen varmes opp i 20 sekunders- intervaller og behandler et 40 cm segment på ca. 3 min. Dette er ekvivalent til de raskeste laser-protokollene. De første kliniske resultater fra første generasjons RFA kom i Europa 1998, USA 1999. Fordeler er primær obliterasjon hos 96.8% (verifisert med duplex innen en uke postoperativt). Okklusjonsraten etter 5 år er 87.2%, med fravær av reflux hos 83.8%.

 

3) Skumbehandling/sklerosering
Man anvender to hoved-typer agens: Væske eller skum («foam-sclerosering, FS). Enkel injeksjon med kanyler har vært vanlig tidligere, men de siste årene har kateter-basert scleroterapi for v. saphena magna- og parva-svikt5 vist seg mer effektivt. FDA godkjent 2004: Na-tetradecyl-sulfat (STS; Sotradecol) 3%. Et annet er polidocanol. V. saphena magna- eller parva- hovedstammen fylles med skleroserende agens i skum-form. Dette induserer en thromboflebitt som gir obliterasjon. Et «dobbelt-sprøyte-system» er nødvendig for å lage skleroserende skum før injeksjon. Et standard skum-agens er ikke kommersielt tilgjengelig ennå. Varisolve^TM FDA er godkjent for testing. En gruppe i Miami utvikler ballong- og «pulse-spray»-katetere5. Skum gir en større overflatevirkning mot venevegg enn samme mengde væske uten luftbobler.

 

FS er uavhengig av energikilde og tumescent anestesi. Primære obliterasjonsrater er lavere (87%) enn ved termale metoder. Inkomplett ablasjon er hyppig, men kan etterbehandles med injeksjon. FS er kosmetisk gunstig. Rapportert tromboflebitt (opptil 6 uker), hyperpigmentering, arteriell embolisering, (direkte eller via patent foramen ovale). Nevrologiske hendelser, hjerneslag har blitt rapportert5,7. Mer enn 50% recidiv av reflux i løpet av det første året.

 

 

Resultater og diskusjon
Recidiv-ratene etter åpen, konvensjonell kirurgi med HLS er svært høye10 etter 1-10 år (5- 60% persisterende reflux ved fargeduplex-scanning). Suksess-ratene faller i årene etter åpen kirurgi. Gjenværende magna-stump og neo-revaskularisering gir hyppige recidiv. Lyskedisseksjonen ser ut til å indusere et vekst-stimulus over lang tid. Slik er det ikke for endovaskulær behandling. Det er derfor et paradoks, at bevaring av alle vene-grener i lysken, og at man etterlater en 1- 2cm magna-stump, likevel gir bedre resultater, med mindre angiogenese og recidiv.

 

I en meta-analyse av van den Bos og medarbeidere11, konkluderte man med, at i mangel av store, randomiserte kliniske trials, ser de minimalt invasive teknikker ut til å være minst like effektive som konvensjonell kirurgi i behandlingen av varicer i underekstremitetene. Tabell 1 viser at laser-ablasjon (EVLA) kom best ut etter fem år i form av minst reflux. I andre studier fremheves at RFA er bedre i form av mindre smerte enn ved EVL og med mer tromboflebitt etter laser. Både EVL og RF har en høy, primær, vellykket obliterasjon av vena saphena magna – omkring 95 %. Ved foam-sklerosering var dette redusert til 87 %. En fordel med FS er at denne metoden er uavhengig av energikilde og tumescent anestesi. Primære obliterasjonsrater er lavere ved FS (87%) enn ved termale metoder. Inkomplett ablasjon er hyppig ved FS, men kan etterbehandles med injeksjon. FS er kosmetisk gunstig. Rapportert tromboflebitt (opptil 6 uker), hyperpigmentering, arteriell embolisering, (direkte eller via patent foramen ovale). Nevrologiske hendelser, hjerneslag rapportert5,7 . Mer enn 50% recidiv av reflux i løpet av det første året.

 

En randomisert studie av Rautio et al.1 viste, at n. saphenus-parestesi og lokale hematom forekom sjeldnere i RF- gruppen enn i HLS- gruppen men thromboflebitt og varmeskade skjedde hyppigere i RF- gruppen. Lokal «tumescent» anestesi gir hyppigere ecchymoser. Prospektive, randomiserte studier der RF og laser sammenlignes med konvensjonell høy ligatur og stripping (HLS) til kneet har vist at perioden for å returnere til vanlig aktivitet var mindre hos RF-laser gruppen (1,15 dager) enn hos HLS gruppen (3,89 dager) Sykemeldingsperiode var 4,7 dager hos RF-laser og 12,4 dager etter HLS. Det er imidlertid påvist bedre livskvalitets-score både globalt og i forhold til smerter hos RF-laser gruppen. I studier der FS sammenlignes med HLS ser man de samme tendenser. Gibson et al8 fant noe høyere DVT-rate (5,7%) ved v. saphena parva-ablasjon sammenlignet med v. saphena magna.

 

 

Konklusjon
EVL / RFA / FS er lite invasive teknikker som reduserer postoperative smerter, sammenlignet med HLS. Dette gir tidligere mobilisering og kortere sykemelding. Man unngår narkose, bruk av operasjonsstue og lyskesnitt. Det er viktig å redusere kirurgisk relaterte nerveskader. De første metaanalysene viser, at vellykket endovenøs obliterasjon med laser/RF er minst like effektivt som HLS i behandling av venøs refluks. FS et alternativ, men langtidsresultater viser høy grad av residiv.

 

-Både EVL og RFA krever en kildekonsoll, spesielle kateter og utstyr for innføring, d.v.s. investering i energikilde og kostbart engangsutstyr. Prosedyrene krever portabel farge-duplex og ekspertise i å tolke vaskulær ultralyd, spesielt kateter-plassering saphenofemoralt. En stor andel av varice-pasienter kan behandles med endovenøs obliterasjon. Behandlingen er effektiv og trygg. Laser- og radiofrekvens-ablasjon har gode langtidsresultater, men større randomiserte, prospektive studier er nødvendig.

 

Referanser

1. Rautio T, Ohinmaa A, Perälä J et al. Endovenous obliteration versus conventional stripping operation in the treatment of primary varicose veins: A randomized controlled trial with comparison of the costs. J Vasc Surg 2002; 35: 958-965.

2. de Medeiros CA, Luccas GC. Comparison of endovenous treatment with an 810 nm laser versus conventional stripping of the great saphenous vein in patients with primary varicose veins. Dermatol Surg. 2005;31:1685-1694.

3. Proebstle TM, Lehr HA, Kargl A et al. Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940-nm diode laser: thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by laser-generated steam bubbles. J Vasc Surg 2002; 35: 729-736.

4. Proebstle TM, Krummenauer F, Gul D et al. Nonocclusion and early reopening of the great saphenous vein after endovenous laser treatment is fluence dependent. Dermatol Surg 2004; 30:174-178.

5. Almeida J, Raines J: Catheter-directed sclerotherapy for saphenous vein incompetence. Endovascular today 2008, 32-34.

6. Proebstle TM, Vago, B, Alm J, Gøckeritz O, Lebard, C and Pichot O: Treatment of the incompetent great saphenous vein by endovenous radiofrequency powered segmental thermal ablation: First clinical experience. J Vasc Surg 2008; 47:151-6

7. Forlee MV, Grouden M, Moore DJ, et al. Stroke after varicose vein foam injection sclerotherapy. J Vasc Surg 2006; 43: 162-164.

8. Gibson K et al: Endovenous laser treatment of the short saphenous vein: Efficacy and complications. J Vasc Surg 2007; 45: 795-803

9. Proebstle TM et al: Reduced recanalization rates of the great saphenous vein after endovenous laser treatment with increased energy dosing: Definition of a threshold for the endovenous fluence equivalent: J Vasc Surg 2006; 44: 834-839.

10. Luebke T, Brunkwall J. Systematic review and meta-analysis of endovenous radiofrequency obliteration, endovenous laser therapy and foam sclerotherapy for primary varicosis. J Cardiovasc Surg 2008; 49: 213-233.

11. van den Bos R, Arends L, Kockaert M et al. Endovenous therapies of lower extremity varicosities are at least as effective as surgical stripping or foam sc
erotherapy: Meta-analysis and meta-regression of case series and randomised trials. J Vasc Surg 2009; 49: 230-239.