Det finnes flere grunner til at karkirurgene ikke har drevet med LK med like stor entusiasme som gastrokirurger, urologer og gynekologer. Det er krevende, blant annet å oppnå en stabil preoperativ oversikt og sy gode laparaskopiske karanastomoser. 2)
Figur 1 viser a) Pasientleiring, b) og c) Kirurgens posisjon og portplasseringer, samt d) intraabdominal tilgang til aorta ved laparoskopisk operasjon for AAA.
Trening
Det kreves betydelig engasjement og utholdenhet av det teamet som ønsker å ta opp LAK. Treningsbetingelsene i form av tid og utstyr må ligge til rette. I motsetning til konvensjonell kirurgi foregår mye av forberedelsene på treningsboks.
Anvendelse
Teknikken kan anvendes på både AAA og arteriosklerose. LAK på AAA er noe mer krevende og er avhengig av at man først behersker teknikken godt på arteriosklerotisk aorta.
Teknikken
Ved Aker sykehus har vi valgt den teknikken Marc Coggia benytter. Pasienten legges i i høyre sideleie og man benytter den transperitonale.retrorenale rute. Selve anastomose teknikken er som ved åpen kirurgi.
Figur 2: Laparoskopisk sutur av proximale anastonak
Resultater
Marc Coggia publiserte en case-control studie på 60 AAA pasienter hvor 30 var LAK(prospektivt) og 30 åpen aortakirurgi med et års observasjonstid (retrospektivt). Han konkluderte med at kortidsresultatene var sammenlignbare. 3) Jerome Cau fulgte prospektivt 95 AAA pasienter i 2mnd og fant sammenlignbare resultater med åpen aortakirurgi. 4) LAK har til nå liten utbredelse, men det ser ut som om de som behersker teknikken oppnår sammenlignbare resultater med åpen kirurgi på aorta.
Fremtiden
Skal man vurdere den plass LAK vil få i fremtiden, må man vurdere nytten for pasienten, tekniske vanskeligheter med å utføre inngrepet, fremtidens kirurg og fremtidens tekniske nyvinninger. Tar man for seg nytten av LAK for pasienten, så antyder litteraturen at LAK har sammenlignbare resultater med åpen kirurgi når det gjelder harde data. Ser man på de livskvalitetsstudiene som er gjort for annen laparoskopisk kirurgi må det være rimelig å anta at LAK kommer ut tilsvarende . 5) Vi vet at LAK er vanskelig teknisk og krever kontinuerlig trening på simulator selv etter at de første inngrep på mennesket er utført. Det spesielt vanskelig for dagens seniorkirurger å tilegne seg ferdighetene som skal til for å beherske LAK. Fremtidens kirurger får i dag en opptrening som inneholder flere og flere laparoskopiske inngrep. På denne måten vil disse personene stå mye bedre rustet for LAK.
Figur 3: Portplassering av laparoskopisk AAA-kirurgi
Allerede i dag har vi roboter som hjelpere innen den lapraroskopiske kirurgien. Det er grunn til å tro at disse vil utvikles ytterligere og være med på gjøre dagens tekniske vanskelighetsgrad lettere overkommelig. I tillegg vil instrumentene bli bedre og lettere i vekt samtidig som innsynet i operasjonsfeltet vil bli tredimensjonalt. Selv uten at disse antagelse vil gå i oppfyllelse, er det grunn til å tro at LAK vil ha en fremtid, men nok på begrensede, entusiastiske hender. Blir utviklingen som antatt, vil LAK bli karkirurgisk allemannseie og et godt alternativ till andre behandlingsmetoder.
Kilder:
1. Y M Dion, N Katkhouda, C Rouleau, et al, Laparoscopy assisted aortobifemoral bypass. Surg Laparosc Endosc 1993;3:425-9.
2. J. McKinley. From ”Promising Report” to ”Standard Procedure”: Seven Stages in the Career of a Medical Innovation. Helath and Society 1981; Vol 59, 3: 374 – 411.
3. M Coggia, I Javerliet, I Di Centa et al. Total laparoscopic versus conventional abdominal aortic aneurysm repair: A case-control study. J Vasc Surg 2005;42:906-11.
4. J. Cau, J-B Ricco, C Marchand et al. Total Laparoscopic Aortic Repair for Occlusive and Aneurysmal Disease: First 95 Cases. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 31:567-574
5. D. Karolija, S Sauerland, E Neugebaueret. Evaluation of quality of life after laparoscopic surgery. Evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc 2004;18(6):879-897
