Denne spredningen av faget skjedde sporadisk og uten noen overordnet faglig eller helsepolitisk plan. Karkirurgi ble i 1986 etablert som egen grenspesialitet under generell kirurgi.
Kongsberg sykehus
Ved Kongsberg sykehus har det vært drevet karkirurgi siden 1975 og man har lenge hatt et ønske om å lage en oversikt over denne aktiviteten i en avgrenset periode.
Kongsberg sykehus er ett av 3 sykehus i Buskerud. Ved sykehuset ble det i desember 1974 ansatt en ass.overlege som var godkjent spesialist i generell kirurgi og som de siste årene før ansettelsen hadde drevet en god del karkirurgi ved Aker sykehus og ved avd. III, Ullevål sykehus. Sykehuset hadde som nedslagsfelt et befolkningsgrunnlag på drøyt 55000. I løpet av -80-tallet økte befolkningen til ca. 65-70 000.
Det ble fort lagt til rette for å drive med karkirurgi og kjøpt inn nødvendig «instrumentarium». Diagnostikk ble utført med vanlig klinisk undersøkelse samt perifer blodtrykksmåling med doppler (ankel-arm-indeks). Ved røntgenavdelingen var det to overleger hvorav den ene utførte arteriografier. Fra sept -75 ble det ansatt overlege i anestesi, senere ble det to. I årene fra 1970 og utover til 1990-årene skjedde den en betydelig generell «produksjons»-økning ved sykehuset særlig etter innføring av dagkirurgisk behandling. Hensikten med denne redegjørelsen er å gi en oversikt over karkirurgiske operasjoner på Kongsberg i perioden 1975 til 1995.
Materiale og metode
I perioden fra 1975 og frem til 1990 hadde man ikke IT-teknologi innført ved Buskerud-sykehusene. For å få oversikt over utførte operasjoner fra den tiden var det nødvendig å søke i de håndskrevne operasjonsprotokollene. Kliniske variabler ble registrert retrospektivt ved gjennomgang av operasjonsprotokoller og journal i database-tabeller med programvaren
MS Access.
Fra operasjonsprotokollene ble det registrert følgende opplysninger:
• Navn, alder/fødselsdato
• Innkomstdato
• Diagnose
• Operasjonsdato
• Operasjonsmetode
Dessverre viste det seg at datodokumentering og spesielt fødseldato var mangelfullt utfylt. For å få en søkbar og sorterbar database måtte tabellene suppleres med diagnose og operasjonskoder. Sykehuset fikk elektronisk verktøy til pasient registrering i begynnelsen av 1990 årene. Med mulighet for å lagre digitale data som:
• ICD9-kode
• Operasjonskodeverk 95
• PAS-data fra perioden 1990-1995
Hele pasientmaterialet fra før 1990 måtte således derfor rekodes «manuelt» inn i de «skrevne» tabellene hentet fra operasjonsprotokollene. Mangelfulle dato-elementer som nøyaktig fødselsdato fikk man regenerert ved hjelp av tilgang til et offentlig personregister. I tilegg ble overlevelse pr. 2010 undersøkt, og det ble laget et tabellregister over dødsdatoer. Til slutt hadde man fått samlet en database over personregistre der 97,5% av fødselsdata var regenerert. Av disse så var 90% avgått med døden frem til 2010.
I dette materialet er med inngrep for varicer eller andre «venøse» inngrep og lumbale sympatectomier ekskludert. Prosjektet er godkjent av Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk i helse Sør-Øst.
Resultater
Figur 1 viser totalt antall operasjoner (all kirurgi) som ble utført ved Kongsberg sykehus årlig i en 30 års periode. Figur 2 viser samlet karkirurgisk virksomhet inklusive embolectomier i perioden f.o.m 1975 t.o.m 1995. Frem til og med november 1993 ble nesten all karkirurgisk virksomhet utført av samme person. Fra desember 1993 ble noen inngrep gjort av andre karkirurger fra to andre større sykehus.
Figur 3 viser materialet gruppert i operasjons typer; altså fordelt etter operasjonskoder. I denne oversikten er akutte embolectomier ikke inkludert.
Det ble i studieperioden foretatt 377 arterielle rekonstruksjoner. Av disse var 31 inngrep for aneurismer på lumbal-aorta. 346 var inngrep på perifere arterier og av disse var 23 reoperasjoner dvs 6.6%. Det ble foretatt 323 primære elektive perifere arterierekonstruksjoner hos 258 pasienter.
Abdominale aorta-aneurismer:
Alt i alt ble det i 20 års-perioden operert 31 lumbale aortaaneurismer.
24 pasienter ble operert av operatør A,
6 av operatør B og 1 av operatør C.
Av disse var 8 akutte operasjoner dvs. operasjoner for rumperte aneurismer.
Av disse døde 4 før 30 dager var gått, man mangler data hos 2 pasienter og
2 overlevde 50%. (en pasient overlevde 100 dager og en i 5 år).
23 av pasientene med påviste aneurysmer på abdominalaorta ble operert elektivt. Omfanget av karlesjonen ble stort sett hos alle dokumentert ved preoperativ angiografi.
Den gjennomsnittlig preoperativ liggetid var 3 dager. 30-dagers mortalitet var 0%. Det ble ikke funnet opplysninger om nødvendig reoperasjon i gruppen med elektive aneurysmeoperasjoner. Gjennomsnittlig overlevelsestid var 8 år med en spredning fra ½ til 20 år. Dødsdato manglet hos 2 pasienter.
Elektive primære perifere arterie-rekonstruksjoner
De aller fleste pasienter ble vurdert poliklinisk før de ble innlagt. Data vises i tabell 1.
Den preoperative liggetid var i gjennomsnitt 2.6 dager. Det ble utført angiografi preoperativt stort sett etter innleggelse.
Den post-operative 30-dagers mortalitet var: 1,9%. En av de 6 tidlig døde gjennomgikk reoperasjon (6 p.o. dag) pga. gangren av colon sigmoideum og døde (bypass med dacron Y-protese). Muligens kan sirkulasjonen i art. mesenterica inferior ha blitt kompromittert. Hos de 5 andre var dødsårsaken cerebralt insult/ hjertesvikt og ikke relatert til det operative inngrep.
I operasjonsprotokollene var det ikke konsekvent opplyst hva slags by-pass materiale som var benyttet ved rekonstruksjonene. Hos ca 60% ble det anvendt autolog vene, mens hos resten ble det brukt protese av kunststoff.
Diskusjon
Tidlig-resultene i det foreliggende materialet synes å være i overensstemmelse med rapporter fra andre avdelinger. Kvalitetsparametre som man trolig alltid kan evaluere i et kirurgisk materiale er antall re-operasjoner og mortalitetsberegninger, og slik synes kvaliteten på kirurgien å ha vært tilfredsstillende denne presenterte pasientoversikten.
Derimot hadde man ikke tilrettelagt muligheten til å bedømme langtidskvaliteten hos de opererte pasientene. At man ikke systematisk fulgte og dokumenterte det postoperative forløp er den største mangelen. «Patency rate» (= funksjonstid). av rekonstruksjonene var således ikke målbar eller dokumenterbar i dette pasientmaterialet. Den opprinnelige intensjonen med studien var opprinnelig å evaluere de elektive arterierekonstruksjoner, spesielt med henblikk på hvor lenge de fungerte postoperativt, men dette var ikke mulig ved retrospektiv journalgjennomgang.
Man vet fra litteraturen at ved femoropopliteal bypass ovenfor kneet er resultatene gode og 75-80% er åpne etter to år. Etter 4 år er 60% åpne. Vene er nok bedre enn de fleste kunststoffproteser (polytetrafluoretylen-Goretex® eller polyester-Dacron®) (2). Resultatene er best når distale anastomose er plassert ovenfor kneet (3).
Ved stopp i en del av lårarterien kan man ved hjelp av en ringstripper gjøre endarterektomi og fjerne okklusjonen. Avslutningen distalt må kontrolleres med en åpen lappeplastikk og fastsying av intima og det bør utføres en intraoperativ angiografi. Fungerende arterierekonstruksjoner har dårligere langtidsresultater enn bypass med autolog vene (4).
Utvikling av karkirurgien
Det synes nå å foregå en orientering mot en sterkere sentralisering av faget karkirurgi. I rapporten fra 1993 om «Karkirurgi i Norge» sier Myhre og medarbeidere at det ble gjort karkirurgi på 56 sykehus i Norge, og ved 22 av disse ble det gjort mindre enn 10 operative prosedyrer per år. Etter en vurdering og opptelling i de fem helseregioner antyder arbeidsgruppen at et tall på rundt 1000 åpne operasjoner per million innbyggere synes riktig og rimelig på landsbasis i Norge. Det synes å være en sammenheng mellom behandlingsvolum og kvalitet (1).
Nye minimalt invasive metoder
PTA (perkutan transluminal angioplastikk) og EVAR som står for EndoVascular Aneurysm Repair (eller EndoVascular Aortic Repair) er teknikker som har kommet og som krever nært samarbeid med andre spesialiteter (Radiologi) og dette gjør at slik aktivitet må samles i større sentra. Det gjør at den åpne «gamle» karkirurgi ikke lenger er eneste/første valg, men den er fortsatt en nødvendig reserve når moderne minimalt invasiv teknikk ikke lykkes. Nyere og minimal invasive teknikker som har kommet til etter hvert har ført til at rekonstruktiv karkirurgi ikke lenger bør gjøres ved mindre sykehus.
Konklusjon
Etter en god del års virksomhet som enslig karkirurg er erfaringen at man både savnet og trengte kollegial kontakt til diskusjon/råd og til dels direkte operasjonsassistanse i samme spesialitet. Det å være ensom i en grenspesialitet er ikke å anbefale. Man vurderer det slik at man i sin tid gjorde en tilfredsstillende innsats i et kirurgisk spesialområde bedømt ut ifra beregninger av mortalitet og re-operasjonsfrekvens.
Når det gjelder kvalitetskontroll og forskning i et tidligere klinisk kirurgisk materiale ved et lokalsykehus, er inntrykket at dette ikke blir særlig verdsatt «pro tempere». Man burde kunne forvente at det avsettes resurser til økte forskningsmuligheter også ved mindre institusjoner.
En stor takk til Stein Olav Graff som har gjort en uvurderlig jobb med data innsamling.
Referanser
1. Innstilling Norsk Karkirurgisk Forening i september 2001. Struktur og organisering av norsk karkirurgi i fremtiden.
2. Tor Flørenes, Gunnar Sandbæk, Einar Stranden, Jørgen J. Jørgensen Kirurgisk behandling av aterosklerose i underekstremitetene. Tidsskr Nor Legeforen nr. 21, 2009; 129: 2252-2255
3. Myhre HO. By-pass grafting for femoro-popliteal atherosclerosis. Acta Chir Scand. 1977;143(2):109-13.
4. Myhre HO. Endarterectomy for femoro-popliteal atherosclerosis. Acta Chir Scand. 1977;143(1):21-5.
