Fenestrerte og grenede stentgraft for suprarenale og thorakoabdominale aortaaneurismer

Bakgrunn

Pasienter med suprarenale aortaaneurismer (SAA) og thorakoabdominale aortaaneurismer (TAAA) har tradisjonelt blitt behandlet med åpen operasjon. Dette er store operasjoner som er beheftet med ikke ubetydelig mortalitet og morbiditet. Perioperativ mortalitet på 5-10 % er rapport fra høy-volum sentra og komplikasjoner som spinal ischemi forekommer omtrent like hyppig. Populasjonsbaserte studier har imidlertid vist betydelig høyere tall (1,2). Figur 1 demonstrerer de ulike typene av thorakoabdominale aortaaneurismer (3,4).

De senere årene har videre utvikling av stentgraft-teknologi og ferdigheter ført til en økende bruk av avanserte stentgraft i behandlingen av SAA og TAAA. Ved bruk av fenestrerte og grenede stentgraft for komplekse aortaaneurismer unngår man stor disseksjon samt avklemming av aorta. Det er derfor et potensiale for å redusere mortalitet og morbiditet (5). Ved Haukeland Universitetssykehus ble det første gang implantert stentgraft for et infrarenalt aortaaneurisme i 1995 og for thorakalt aortaaneurisme i 1998. I løpet av årene er det til sammen implantert over 900 stentgraft for aortaaneurismer. I juni 2013 tok vi i bruk fenestrerte og grenede stentgraft. Så langt er det behandlet 14 pasienter med fenestrerte og grenede stentgraft for SAA (n = 3) og TAAA (n = 11) ved Haukeland Universitetssykehus.

Prinsipper ved utredning og behandling

Utredning. Utredning av pasienter med TAAA skjer i samarbeid med Hjerteavdelingen og Radiologisk avdeling. I tillegg til CT aorta gjøres det ekko cor, CT coronarkar og spirometri. Pasientene diskuteres tverrfaglig i utredningsmøter.

Forbehandling. Hos noen pasienter vil det være nødvendig å gjøre en åpen operasjon for å sikre arteriell flow til bekkenarterier, abdominalarterier og halsarterier før endovaskulær behandling kan gjennomføres, for eksempel bypass til nyrearterie (se kasuistikken nedenfor) eller bypass på hals eller under subclavia.  

Trinnvis behandlingsopplegg. Med dette menes at man deler den endovaskulære behandlingen opp i to trinn. Hos oss gjør vi dette ved at vi i trinn 1 implanterer stentgraft i thorakoabdominalaorta og eventuelt aortoiliakalt. Vi bruker åpen tilgang i lyskene ved disse operasjonene i motsetning til standard stentgraft hvor vi bruker perkutan tilgang. Vi kobler ikke grenstumpene på aortastentgraftet til målarteriene (nyrearterier, mesenterica superior og truncus celiacus) i trinn 1. Det vil derfor være arteriell flow i aneurismesekken, og dermed også til målarterier og spinalarterier. Dette prinsippet kalles for temporary aneurysm sac perfusion (TASP) og er vist å være assosiert med lavere forekomst av spinal ischemi (6,7). Fire til åtte uker senere utfører vi så trinn 2. I dette trinnet har vi perkutan tilgang i lyskene, og åpen kirurgisk tilgang til høyre arteria axillaris under clavicula. «Bridging stentgrafts» føres så ned i aorta-stentgraftet via introducer i høyre arteria axillaris og deretter ut i målarteriene. Ved både trinn 1 og trinn 2 anlegges spinaldrenasje. 

Spinal drenasje. Umiddelbart preoperativt anlegges det spinaldrenasje med planlagt varighet 36 timer postoperativt. Hensikten med bruk av spinaldrenasje er å senke trykket i spinalkanalen slik at arteriell blodforsyning til ryggmargen opprettholdes. Det gjøres prøveavklemming før drenasjen fjernes. 

Heve blodtrykket. Blodtrykket monitoreres nøye og mean blodtrykk holdes over 85-90 mm Hg de første 36 timene, om nødvendig med hjelp av inotrope medikamenter. CT kontroll. Det planlegges CT kontroll etter 1 og 6 måneder og deretter årlig og ellers når indisert. 

Kasustikk

En 69 år gammel mann hadde et TAAA, Crawford type 2 (figur 2) med største diameter 6.5 cm. Han hadde hypertensjon og bare en fungerende nyre (venstre). 

I 1999 ble han operert med et rørgraft for et rumpert infrarenalt aortaaneurisme. I 2003 ble han operert for et juxtarenalt aortaaneurisme med rørgraft, og venstre nyrearterie ble reimplantert på graftet.

Forbehandling. Den venstre nyrearterien hadde uttalt vinkling og delte seg dessuten i to umiddelbart etter avgangen fra det gamle aortagraftet. Den venstre nyrearterien egnet seg derfor ikke for grenet stentgraft. September 2014 ble det derfor utført åpen operasjon med bypass fra venstre arteria iliaca til venstre nyrearterie med bruk av et 6 mm ringforsterket heparin-coated PTFE-graft (Propaten, Gore & Ass.).  

Trinn 1. I november 2014 ble det utført trinn 1 av den endovaskulære behandlingen. Det ble implantert et Zenith stentgraft i thorakalaorta og et Zenith t-Branch stentgraft mellom det thorakale stentgraftet og gamle rørgraftet i bukaorta. Stentgraftene er produsert av Cook Medical Inc. De fire grenstumpene på t-branch stentgraftet ble stående åpne og fylle aneurismesekken med arterielt blod. 

Trinn 2. I desember 2014 ble trinn 2 utført, 6 uker etter trinn 1. Via høyre arteria axillaris ble det anlagt bridging stentgraft til mesenterica superior og truncus celiacus. Hos denne pasienten var det bare to målarterier, siden høyre nyre var ikke-fungerende og den venstre nyrearterien hadde fått en bypass preoperativt. De to gjenværende grenstumpene på t-Branch stentgraftet ble lukket med hver sin Amplatz-plugg (St. Jude Medical Inc.). Pasienten fikk spinaldrenasje etter protokoll. Umiddelbart postoperativt hadde pasienten ingen nevrologiske utfall. Om kvelden operasjonsdagen tilkom pareser i begge bein. Ved hjelp av å øke spinaldrenasjen samt å øke blodtrykket ble paresene reversert. Spinaldrenasjen ble kontinuert i tre døgn til og ble fjernet etter prøveavklemming i fire timer. Figur 3 viser ferdig rekonstruksjon av aorta med sidegrener, inkludert bypass til venstre nyre.

Oppfølging. Ved utreise fra avdelingen var pasienten oppegående, men noe svakere i beina enn før behandling. Han dro på rehabiliteringsopphold og har etter det omtrent fått igjen samme førlighet som preoperativt. CT-bilder postoperativt har vist patente grener, god forankring av stentgraftene og ingen endolekkasje. Nyrefunksjon: Preoperativ GFR var 53 i september 2014, og ved kontroll i februar 2015 var GFR 51. 

Diskusjon. Endovaskulær behandling med avanserte stentgraft for SAA og TAAA ser lovende ut. Behandlingsopplegget er omfattende og det er behov for tverrfaglig samarbeid. 

Vi tror at nøye utredning og pasientseleksjon er av stor betydning. Likedan legger vi stor vekt på gode perioperative rutiner. Trinnvis behandlingsopplegg med midlertidig perfusjon av aneurismesekkene er vist å være assosiert med lavere forekomst av spinal ischemi. Den refererte kasuistikken belyser kompleksiteten i behandlingsopplegget.

Referanser.

1. Derrow AE, Seeger JM, Dame DA et al. The outcome in the United States after thoracoabdominal aortic aneurysm repair, renal artery bypass, and mesenteric revascularization. J Vasc Surg 2001;34:54-61.
2. Rigberg DA, McGory ML, Zingmond DS et al. Thirty-day mortality statistics underestimate the risk of repair of thoracoabdominal aortic aneurysms: a statewide experience. J Vasc Surg 2006;43:217-22.
3. Crawford ES, Coselli JS. Thoracoabdominal aneurysm surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1991;3:300-22. 
4. Safi HJ, Miller CC 3rd. Spinal cord protection in descending thoracic and thoracoabdominal aortic repair. Ann Thorac Surg 1999;67:1937-9; discussion 1953-8. 
5. Greenberg RK et al. Contemporary analysis of descending thoracic and thoracoabdominal aneurysm repair: a comparison of endovascular and open techniques. Circulation. 2008 Aug 19;118(8):808-17.
6. O’Callaghan A, Mastracci TM, Eagleton MJ. Staged endovascular repair of thoracoabdominal aortic aneurysms limits incidence and severity of spinal cord ischemia. J Vasc Surg 2015 Feb;61(2):347-354.
7. Kasprzak PM, Gallis K, Cucuruz B et al. Temporary Aneurysm Sac Perfusion as an Adjunct for Prevention of Spinal Cord Ischemia after branched endovascular repair of thoracoabdominal aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014 Sep;48(3):258-265.