Ett års erfaring med bruk av endovaskulær “Chimney” teknikk i aneurismer i torakal- og abdominal aorta

 

Er det ikke tilstrekkelig hals, har det hittil vært bare ett behandlingsalternativ til åpen kirurgi, nemlig fenestrerte eller grenede graft, som er individuelt tilpassede stentgraft. Dette har vist seg å være en god behandling, men ulempen har vært at produksjonstiden har vært for lang og dermed ikke egnet metode for den akutte pasient. Ofte har disse pasientene også høy risiko for komplekse åpne operasjoner på grunn av høy alder og tilleggssykdommer.

 

Chimney grafts
Et alternativ er bruk av såkalte «chimney grafts», som nylig er blitt tatt i bruk i andre land, og så vidt meg bekjent bare ved denne institusjonen i Norge. Parallelle stenter, «chimney grafts» eller snorkel stenter er definert som en stent satt inn parallelt med hovedstentgraftet, og som går inn i en ellers overstentet viktig sidegren.

 

Greenberg et al. var i 2003 den første til å beskrive en forløper til denne metoden. De satte inn stenter i nyrearteriene samtidig med et stentgraft i abdominal aorta, og bruken av en modifisert metode har spredt seg til flere steder etter dette. Disse teknikkene har flere navn og er enda å regne som eksperimentelle (3). Metoden har blitt brukt til å bevare nyrearteriene og mesenterielle kar i forbindelse med stentgrafting av aorta aneurysmer uten tilstrekkelig hals. Prosedyren kan også brukes som en bergingsprosedyre etter utilsiktet å ha stentet over viktige sidegrener (6). Andre navn på denne teknikken er «encroachment technique», «endobranching», «para-grafts» eller «double-barrel».

 

 

Teknikk
I korte trekk er teknikken slik: For elektive prosedyrer kanyleres sidegrenen med hydrofil guidewire: i aortabuen retrograd fra arteria brachialis, i nyre- og mesenterielle arterier antegrad. Guidewire byttes mot stiv Amplatz og en dekket stent tres på. Deretter løses først hovedgraftet ut, til slutt løses det dekkede «chimney» graftet ut.

 

Denne teknikken er også blitt brukt i aortabuen under TEVAR, i truncus brachiocephalicus, i venstre arteria carotis communis og i venstre arteria subclavia (2, 7). I retningslinjer fra «The Society for Vascular Surgery Practice» anbefales revaskularisering i forbindelse med elektive inngrep der det er nødvendig å stente over venstre arteria subclavia for å få proksimal forsegling. Dette gjøres i de fleste tilfeller med en åpen prosedyre på halsen før stentgraftet settes inn i torakal aorta. Ved akutte inngrep anbefales å individualisere på grunnlag av anatomi, hastegrad og tilgjengelig kirurgisk kompetanse (5). Sannsynligvis trenger hastepasienter like mye revaskularisering som elektive, men det kan være andre forhold som vanskeliggjøre dette, alt fra multiple skader hos pasienten til sykehusets infrastruktur.

 

«Chimney» teknikken kan derfor være et alternativ til fenestrerte graft i aorta, spesielt hos akutte pasienter. Det som trengs er en røntgen intervensjonsstue og standard utstyr som gjerne finnes i skapene. Ved hver prosedyre har det vært både kirurg og intervensjonalist til stede. I vår institusjon blir både den torakale og den abdominale delen av aorta behandlet av de samme legene. Denne tilnærmingen har fungert godt hos oss. Vi har brukt denne teknikken i litt over et år og metoden har vært tatt i bruk uten store problemer.

 

 

Erfaringer med «chimney grafts» i Tromsø
Vi har brukt denne metoden hos 5 pasienter som øyeblikkelig hjelp og hos 4 elektive pasienter med høy komorbiditet. Aldersspennet er 53 til 83 år med en median alder på 78 år. Alle ga samtykke til den utprøvende behandlingen. I tabell 1 vises alder, indikasjon, type stentgraft og tidlige komplikasjoner. Alle har blitt kontrollert sentralt eller lokalt, og bildene er oversendt til UNN, Tromsø for gransking. En pasient døde av pneumoni etter planlagt dagkirurgi for en annen tilstand ved lokalsykehuset. Ellers er pasientene kontrollert regelmessig og alle «chimney» stentene og hovedstentgraftene er hittil  åpne. Vi mangler foreløpig fullstendig kontrollmateriale for ett års oppfølging.

 

 

Diskusjon
Mulige begrensinger med denne teknikken er langtidsresultatene. Vi vet ikke hvor lenge «chimney grafts» er patente, om de migrerer, knekker eller hvordan resultatene blir med hensyn til endolekkasje. Vi vil forhåpentligvis vite mer om holdbarheten når samtlige pasienter er kontrollert i et år etter prosedyren. Alle publikasjoner om denne teknikken de seneste to år har oppgitt et antall pasienter mellom 2 og 18 (1, 4, 6, 7). Teknikken er imidlertid tilgjengelig nå, og uten andre behandlingsmuligheter kan denne metoden være et alternativ. Det kan være lettere å korrigere eventuelle komplikasjoner senere i forløpet hvis for eksempel nyrefunksjonen er bevart etter primærinngrepet ved stenting ovenfor nyrearteriene. Likeledes dersom hjertefunksjonen er bevart etter overstenting av arteria subclavia, f. eks. etter at LIMA er lagt som graft til hjertet.

 

Referanser
1. Allaqaband S, Jan MF and Bajwa T. «The chimney graft»-A simple technique for endovascular repair of complex juxtarenal abdominal aortic aneurysms in no-option patients. Catheter Cardiovasc Interv 2009.
2. Criado FJ. A percutaneous technique for preservation of arch branch patency during thoracic endovascular aortic repair (TEVAR): retrograde catheterization and stenting. J Endovasc Ther 14: 54-58, 2007.
3. Greenberg RK, Clair D, Srivastava S, Bhandari G, Turc A, Hampton J, Popa M, Green R and Ouriel K. Should patients with challenging anatomy be offered endovascular aneurysm repair? J Vasc Surg 38: 990-996, 2003.
4. Hiramoto JS, Chang CK, Reilly LM, Schneider DB, Rapp JH and Chuter TA. Outcome of renal stenting for renal artery coverage during endovascular aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 49: 1100-1106, 2009.
5. Matsumura JS, Lee WA, Mitchell RS, Farber MA, Murad MH, Lumsden AB, Greenberg RK, Safi HJ and Fairman RM. The Society for Vascular Surgery Practice Guidelines: management of the left subclavian artery with thoracic endovascular aortic repair. J Vasc Surg 50: 1155-1158, 2009.
6. Ohrlander T, Sonesson B, Ivancev K, Resch T, Dias N and Malina M. The chimney graft: a technique for preserving or rescuing aortic branch vessels in stent-graft sealing zones. J Endovasc Ther 15: 427-432, 2008.
7. Sugiura K, Sonesson B, Akesson M, Bjorses K, Holst J and Malina M. The applicability of chimney grafts in the aortic arch. J Cardiovasc Surg (Torino) 50: 475-481, 2009.