Endovaskulær behandling av karskader – et alternativ hos utvalgte pasienter

Den endovaskulære utvikling

Siden forrige århundre har utviklingen innen endovaskulær karkirurgi økt betraktelig. Fra tidligere med kun bruk av ballonger til i dag med grenede stentgraft, har vi lært mye om hvordan karpatologi kan behandles. Den stadige utviklingen av nytt utstyr, økt erfaring og kompetanse gjør at mange karkirurgiske problem­stillinger i dag har en endovaskulær løsning. Dette har man tatt med seg inn i ­trauma­to­logien med en gradvis økende trend mot endovaskulær behandling (2).

Endovaskulær behandling i traumatologi

En forutsetning for endovaskulær ­behandlingen i akuttfasen er tilgjengelig hybrid operasjonsstue, erfaring og tilgjengelige ekspertise 24 timer i døgnet og 365 dager i året. Traumesentra med hybride traume­operasjonsstuer har vært foregangssentra i litteraturen som i dag finnes, og gjenspeiler begrensingen hos de mindre sykehusene som tar imot traumepasienter.

I dag er endovaskulær behandling av ­særlig to arterielle karskader godt ­beskrevet i litteraturen; stump aortaskade og skade av arteria axillaris og subclavia. Like­ledes er det publisert godt etablerte protokoller og resultater for ikke-operativ behandling med angioembolisering av milt-, lever- og bekkenskader.

Flere publikasjoner de senere årene viser hvordan trenden går fra åpen kirurgi til endovaskulær behandling. I 2014 publiserte Branco et al. resultater for perioden 2002-2014 med en økning fra 0,3 % til 9 % behandlet endovaskulært, primært torakalaorta og bekkenarterier (2). Med økende endovaskulær ­erfaring utvides indikasjoner uten foreløpig godt dokumentert nytteverdi (3).

Blødningskontroll

Proksimal og distal kontroll har første­prioritet i den initiale operative ­behandlingen av arteriell blødning. ­Incisjon langs nevrovaskulær karstruktur godt utenfor skadd område er en sikker og veldokumentert metode. Sternotomi for kontroll av kar avgående fra aortabuen, laparotomi eller suprainguinal incisjon for lyskenære kar­skader er kjente tilganger for proksimal kontroll.

Arterielle blødningskilder kan forenklet deles inn i 3 regioner av hensyn til ­kirurgisk tilgjengelighet; region 1 (sentral), region 2 (overgang) og region 3 (perifer). Region 3 (arteria brachialis, ulnaris, radialis, ­femoralis superficialis, poplitea, tibialis anterior, tibialis posterior og fibularis) er tilgjengelig for pakking, direkte kompresjon og som siste løsning, tourniquet. Region 1 (aorta, viscerale kar, arteria iliaca ­communis og interna) og region 2 (arteria carotis, vertebralis, brachiocephalica, subclavia, axillaris, iliaca externa, femoralis communis og femoralis profunda) er derimot regioner som er vanskelig eller ikke tilgjengelig for direkte kompresjon og må tradisjonelt åpent operativt kontrolleres.

Med økende endovaskulær kompetanse, tilgjengelighet og erfaring har proksimal ballongokklusjon blitt en mulighet i selekterte pasientgrupper.

Primær vurdering og endovaskulær tilgang

Traumepasienter i Norge tas imot etter ATLS prinsippene. Primærundersøkelse vil gi mistanke om inkompressibel blødning og parallelt håndtere kompressibel blødning. Den videre utredningen og behandlingen vil avgjøres av en rekke faktorer, der en preoperativ CT-angiografi (CTA) ikke er en forutsetning for endovaskulær behandling.

En hybrid traumeoperasjonsstue er i dag den optimale operasjonsstuen for en traumepasient. (bilde 1) Kombinasjonen av åpen og endovaskulær teknikk gir en rekke nye muligheter. Det forutsetter et team som er trenet, har erfaring og er tilgjengelig. Endovaskulær tilgang via lysken og en orienterende angiografi vil i mange tilfeller avdekke lesjoner som kan kontrolleres med ballong. Den videre behandlingen av skaden kan deretter være åpen, endovaskulær eller en kombinasjon av disse. Endovaskulær arteriell tilgang er vanligvis via arteria femoralis com­munis, ultralydveiledet eller «blindt». Arteria radialis eller brachialis kan benyttes ved skade av arterie på overekstremitet. Med Seldingerteknikk legges det inn en 5 eller 6 French (F) innføringshylse og orienterende angiografi utføres via et 5F diagnostisk kateter. Dersom behandling med stentgraft velges, byttes det til en tykkere hylse.

Region 1 (aorta, visceral kar, iliaca communis og interna):

Stumpe skader i torakalaorta er assosiert med høy prehospital mortalitet (4). Skaden starter vanligvis like distalt for avgangen av venstre arteria subclavia og diagnosen stilles ved CTA (5). Behandling er endovaskulær og gjøres akutt eller innen 24 timer for type 2-4 skade (4,6). Innføringen av Thoracic Endovascular Aortic Repair (TEVAR) har medført betydelig redusert mortalitet for denne typen skader og er i dag godt etablert og standardisert (4). Langtidsresultater etter TEVAR for stump aortaskade ble nylig publisert med 92 % 5 års og 87 % 10 års overlevelse og med 96 % 5 år og 91 % 10 år intervensjonsfri oppfølging (7). Prosedyren gjennomføres på hybrid operasjonsstue med fortrinnsvis perkutan tilgang i lysken. Via en grov hylse legges stentgraft inn over en stiv leder som har tuppen ved aortaroten.

Pasienter med omfattende intraabdominale karskader kommer vanligvis ikke levende til sykehus. Blødningskontroll oppnås ved systematisk pakking av bukhulen eller direkte kompresjon av supra­cøliakale aorta. Perioperativ endovaskulær ballong­okklusjon av aorta kan være et hjelpemiddel hos denne pasientgruppen. Via innførings­hylse i lysken legges en ­compliant ballong over stiv leder. Ballongen ­inflateres forsiktig under gjennomlysning.

Stump skade av abdominalaorta er relativt sjelden, men kan være aktuell for Endovascular Aortic Repair (EVAR) med samme tilgang som for TEVAR (8).

Perioperativt påviste sentrale skader av viscerale kar må raskt revaskulariseres med shunt eller graft og behandles åpent. Uten laparotomiindikasjon kan blodstrømshindrende disseksjoner i trunkus cøliakus og arteria mesenterica superior behandles endovaskulært med stent.

Ved påvist okklusjon av arteria renalis er det ikke indikasjon for endovaskulær revaskularisering da irreversibel skade oppstår etter 30-40 minutter med varm iskemi hos hemodynamisk normale pasienter. Disseksjoner med blodstrømshinder kan behandles endovaskulært med stent.

Endovaskulær behandling av skader i bekkenarterier kan være indisert hos fysiologisk normaliserte pasienter uten laparotomiindikasjon. Skader av arteria iliaca communis kan behandles med stentgraft eller stent avhengig av skadegrad, mens skader av arteria iliaca interna emboliseres med spongostanpartikler som gir temporær okklusjon. Temporært kan perioperativ endovaskulær ballong­okklusjon av abdominalaorta være aktuelt.

Region 2 (carotis, vertebralis, brachiocephalica, subclavia, axillaris, iliaca externa, femoralis communis og femoralis profunda):

Skader på halsen deles inn i 3 soner av ­hensyn til kirurgisk tilgang og diagnostikk. Det understrekes at lokalisasjon av hud­skade ikke utelukker karskade i en annen sone. Proksimal kontroll for arteria carotis communis sone I skader (­clavicula til ­cartilago cricoidea) har tradisjonelt vært sternotomi. På en hybrid operasjonsstue kan ­kontroll oppnås endovaskulært ved selektiv ballong­okklusjon av affisert arterie. Sone II skader (cartilago cricoidea til kjevevinkelen) behandles åpent, men kan gjennomføres som en hybridprosedyre for proksimal kontroll. Sone III skader (kjeve­vinkelen til skallebasis) arteria carotis externa, interna og arteria vertebralis behandles forsøksvis endovaskulært med coilembolisering eller stentbehandling. Stumpe halskarskader behandles stort sett konservativt (9). Endovaskulær behandling kan være aktuelt ved grad 5 skader (ekstravasering) i sone 3. Coilembolisering kan være aktuelt ved grad 4 skader (okklusjon) på arteria vertebralis for å forhindre distal embolisering (10).

 

Skade av arteria brachiocephalica, ­subclavia og axillaris er assosiert med betydelig mortalitet. Tilgang og proksimal åpen kirurgisk kontroll er utfordrende, og endovaskulær kontroll eller ­behandling av subclavia og axillaris er beskrevet i flere studier med suksessrate på 90 %(11). Endovaskulær behandling er i dag et godt alternativ assosiert med lavere mortalitet og morbiditet(12). ­Kontinuitet i arterien er ikke en forutsetning for endovaskulær behandling med tilgang fra lyske og arm(13). (bilde 2 og 3)

Proksimal kontroll ved skade i arteria iliaca externa, femoralis communis og femoralis profunda er transabdominal eller via en suprainguinal incisjon. Med crossoverteknikk fra kontralaterale lyske kan kontroll oppnås endovaskulært med temporær ballongokklusjon. Isolerte skader av arteria iliaca externa behandles endovaskulært. Arteria femoralis communis behandles primært med åpen kirurgi. Det er i dag kun noen få studier som beskriver elektiv stent(graft)behandling i denne region da bevegelse i lysken er assosiert med stentbrekkasje. Likevel vil et stentgraft kunne brukes som en midlertidig shunt hos selekterte pasienter. Perifere arteria femoralis profunda skader behandles endovaskulært, oftest med coilembolisering.

Region 3 (brachialis, ulnaris, radialis, femoralis superficialis, poplitea, tibialis anterior, tibialis posterior og fibularis)

Perifere karskader behandles tradisjonelt åpent med proksimal og distal kontroll i uskadd område, incisjon langs nevrovaskulær struktur og liberal bruk av shunt har vist redusert morbiditet(14). Det haster alltid. Rask revaskularisering i kombinasjon med liberal fasciotomi er forutsetninger for redusert morbiditet(15). Ekstremitets­skader byr på ekstra behandlings­utfordringer, særlig i kombinasjon med alvorlige skader i andre kroppsregioner. Reduksjon av perioperativt traume ved bruk av endo­vaskulær teknikk både ved proksimal kontroll, shunt og endelig behandling er i økende grad beskrevet. Særlig gjelder dette ved intimaskader, der en stent eller et stentgraft kan reetablere blodstrøm(3,16).

Skader av arteria brachialis, arteria ulnaris og arteria radialis ­behandles åpent. Det er mulig å behandle ­brachialis skader endovaskulært, ­spesielt ­gjelder dette intimaskader der revaskularisering med stent er mulig.

Elektiv og akutt endovaskulær behandling av arteria femoralis superficialis er godt beskrevet innen karkirurgi. De senere årene er det et økende antall publikasjoner som beskriver endovaskulær behandling innen traumatologi, enten som shunt eller endelig behandling. (bilde 4 og 5)

Skader av arteria poplitea er relatert til betydelig morbiditet med en amputasjonsfrekvens på 12-25 % og behandles primært åpent med medial tilgang(17,18). Stent og stentgraft har dårlig holdbarhet, men er aktuelt som shunt eller inntil endelig åpen revaskularisering på et senere tidspunkt. Leggarterie-skade kan coilemboliseres.

Det første døgnet:

Pasienten følges hver time på en overvåkningsavdeling med klinisk vurdering og distal puls hver time. På lik linje med åpen rekonstruksjon startes lavmolekylært heparin det første døgnet dersom ikke kontraindisert av annen skade. Platehemmer innsettes i løpet av den første uken og kontinueres ved graft.

Diskusjon og konklusjon

Mortalitet og morbiditet sekundært til karskader har i stor grad vært uforandret igjennom mange år. Rask transport til riktig behandlingssted med kontroll av kompressibel blødning er viktig prehospitalt. Forsøk på avansert blødningskontroll for inkompressibel blødning synes i Norge lite hensiktsmessig. I traumemottaket må pasientene raskt vurderes, resusciteres, utredes og behandles i henhold til proto­koller. Den endovaskulære erfaringen innen karkirurgi har gradvis påvirket behandling og muligheter innen traumatologi. Stump torakal aortaskade behandles i dag med TEVAR, jamfør retningslinjer fra The Society for Vascular Surgery. Det er i dag en rekke publikasjoner som viser lovende resultater for endovaskulær behandling av arteria axillaris og subclavia skader(15,17). Endovaskulær behandling av milt-, lever- og bekkenskader er godt dokumentert. Et økende antall publikasjoner beskriver endovaskulær behandling og proksimal kontroll av en rekke andre karskader, uten at dette i dag er godt nok dokumentert(19,20).

Tidligere var forutsetningen for endo­vaskulær behandling en fysiologisk normalisert pasient som tåler 2-3 timer på en intervensjonsstue. Med hybride operasjonsstuer er ikke dette lengre et absolutt krav(13,21) Derimot er en tilgjengelig hybrid operasjonsstue, kompetanse og erfaring en forutsetning for et døgnbasert endovaskulært kartraumatologisk tilbud. Det fører til at få av Norges 39 traume­sykehus vil ha dette behandlingstilbudet.

Åpen tilgang er fortsatt primærbehandlingen for de fleste karskader, da godt dokumentert nytteeffekt av endovaskulær behandling i stor grad mangler(22). Den endovaskulære utviklingen fortsetter og erfaringen øker. I fremtiden vil trolig flere pasienter med karskader behandles med en kombinasjon av åpen og endovaskulær teknikk på en hybrid traumeoperasjonsstue.

---

Referanser:

1. Jørgensen JJ. Karskader – fortsatt en utfordring. Kirurgen. 2014 Dec 23;(4):164–73.
2. Branco BC, DuBose JJ, Zhan LX, Hughes JD, Goshima KR, Rhee P, et al. Trends and outcomes of endovascular therapy in the management of civilian vascular injuries. Journal of Vascular Surgery. 2014 Nov;60(5):1297–1307.e1.
3. Ganapathy A, Khouqeer AF, Todd SR, et al Endovascular management for peripheral arterial trauma: The new norm? Injury. 2017 May;48(5):1025–30.
4. Lee WA, Matsumura JS, Mitchell RS, et al Endovascular repair of traumatic thoracic aortic injury: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery. Journal of Vascular Surgery. 2011 Jan;53(1):187–92.
5. Gunn MLD, Lehnert BE, Lungren RS, et al Minimal aortic injury of the thoracic aorta: imaging appearances and outcome. Emerg Radiol. 2014 Jun;21(3):227–33.
6. Starnes BW, Lundgren RS, Gunn M, et al A new classification scheme for treating blunt aortic injury. Journal of Vascular Surgery. 2012 Jan;55(1):47–54.
7. Agostinelli A, Carino D, Borrello B, et al Blunt traumatic injury to the thoracic aorta treated with thoracic endovascular aortic repair: a single-centre 20-year experience. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2018 Jul 10;359:1708.
8. Shalhub S, Starnes BW, Brenner ML, et al Blunt abdominal aortic injury: a Western Trauma Association multicenter study. J Trauma Acute Care Surg. 2014 Dec;77(6):879–85–discussion885.
9. Callcut RA, Hanseman DJ, Solan PD, et al treatment of blunt cerebrovascular injury with concomitant hemorrhagic neurologic injury is safe and effective. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Jan 31;72(2):338–336.
10. Shalhub S, Starnes B. Endovascular Management of Acute Vascular Injury. Rich’s Vascular Trauma. 2016. 11 p.
11. Branco BC, DuBose JJ. Endovascular solutions for the management of penetrating trauma: an update on REBOA and axillo-subclavian injuries. Eur J Trauma Emerg Surg. 2016 Dec;42(6):687–94.
12. Branco BC, Boutrous ML, DuBose JJ, et al Outcome comparison between open and endovascular management of axillosubclavian arterial injuries. Journal of Vascular Surgery. 2016 Mar;63(3):702–9.
13. DuBose JJ, Rajani R, Gilani R, et al Endovascular management of axillo-subclavian arterial injury: a review of published experience. Injury. 2012 Nov;43(11):1785–92.
14. Wlodarczyk JR, Thomas AS, Schroll R, et al To Shunt or Not to Shunt in Combined Orthopedic and Vascular Extremity Trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2018 Sep 11;:1.
15. Callcut RA, Mell MW. Modern advances in vascular trauma. Surg Clin North Am. 2013 Jul 31;93(4):941–9ix.
16. Scott AR, Gilani R, Tapia NM, et al Endovascular management of traumatic peripheral arterial injuries. J Surg Res. 2015 Dec;199(2):557–63.
17. Mullenix PS, Steele SR, Andersen CA, et al Limb salvage and outcomes among patients with traumatic popliteal vascular injury: An analysis of the National Trauma Data Bank. Journal of Vascular Surgery. 2006 Jul;44(1):94–100.
18. Medina O, Arom GA, Yeranosian MG, et al Vascular and nerve injury after knee dislocation: a systematic review. Clin Orthop Relat Res. Springer US; 2014 Sep 1;472(9):2621–9.
19. Simmons JD, Walker WB, Gunter Iii JW, et al Role of endovascular grafts in combined vascular and skeletal injuries of the lower extremity: a preliminary report. Arch Trauma Res. 2013;2(1):40–5.
20. Nagarsheth KH, DuBose JJ. Endovascular management of vascular trauma. Trauma. 2014;17(2):93–101.
21. Gilani R, Tsai PI, Wall MJ, et al. Overcoming challenges of endovascular treatment of complex subclavian and axillary artery injuries in hypotensive patients. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Sep;73(3):771–3.
22. Jacks R, Degiannis E. Endovascular Therapy And Controversies In The Management Of Vascular Trauma. Scand J Surg. 2014 Jun;103(2):149–55.