Økende pasientgruppe
Pasienter med diabetes er en økende pasientgruppe i samfunnet vårt med mange og sammensatte problemstillinger. I vårt sykehus vil disse pasientene være innom de fleste av sykehusets avdelinger. Vi vet at en viktig risikofaktor er perifer arteriosklerose, diabetiske fotsår, fare for dyp infeksjon, utvikling av gangren og amputasjon. Forebyggende arbeid for å redusere den uheldige utviklingen er multidisiplinær og bør starte umiddelbart etter at diagnosen er stilt. Når forandringene har oppstått er rask diagnose, utredning og behandling av sår og karsykdom
essensiell for å unngå tap av ekstremitet.
Tre sårpoliklinikker
Ahus har et opptaksområde på 470 000 og har mer enn 160 000 pasientkonsultasjoner på poliklinikkene og mer enn 40000 innleggelser i året. Det betyr at de diabetikerne som er i risiko for å ende opp med amputasjon får behandling mange steder i systemet. Både ortopedisk-, endokrinologisk- og karkirurgisk avdeling har sårpoliklinikker der diabetiske føtter blir fulgt opp, men med noe ulikt fokus.
Initiativ fra intervensjonsradiologene
Dette var utgangspunktet for den omleggingen av praksis som vi startet høsten 2014. Våre intervensjonsradiologer tok et initiativ overfor oss i karavdelingen fordi de syntes det var en tendens til at diabetikere med fotsår og arteriosklerose kom sent til behandling hos dem. De syntes de så en tendens til at disse pasientene ofte kom til endovaskulær behandling så sent at selv om de teknisk vellykket ble blokket og sårområdene ble revaskularisert, så var gangrenet kommet så langt at pasienten likevel måtte amputeres. Ser vi på tallene for major amputasjoner i vårt sykehus i 2014, ble det totalt amputert 85 pasienter på legg, gjennom kneet og på låret. Ca. 1/2 av de leggamputerte og ca 1/3 av de låramputerte var diabetikere. Som nevnt var disse pasientene fulgt opp for sine sår i tre ulike avdelinger. Når gangren og infeksjoner oppsto viste det seg at de interne rutinene for henvisning mellom avdelingene forsinket utredning og behandling for disse pasientene med flere uker.
Hva sier litteraturen?
Vi gjorde da et søk for å se om denne typen behandling i utgangspunktet er nyttig og anbefalt for pasientgruppen. En metaanalyse utført av Biancari og Juvonen i mai 2014 (1) viste at det er gjort få studier som omhandler langtidsresultatet (> 6 mnd) av perifer karbehandling direkte rettet mot lesjoner og de områdene (angiosomer) som karet skal forsyne i ankel og fot. Ni artikler ble likevel vurdert til å være relevante. Konklusjonen var at denne typen behandling synes å bedre sårtilheling og forhindre major amputasjoner.
Samarbeidsavtale
De tre kliniske avdelingene gikk derfor sammen med intervensjonsavdelingen for å diskutere hvordan vi kunne redusere denne unødvendige forsinkelsen i systemet. Vi diskuterte også hvordan vi skulle knipe kritisk ischemi i god tid før forandringene er irreversible, særlig hos diabetikere med polynevropati som ikke får alarmerende smerter.
Behandlingskjede
Vi ble enige om følgende pasientflyt for diabetikere med mulig behov for kirurgisk behandling:
1. Vurdering av lege på egen poliklinikk.
2. Ved mistanke om arteriell insuffisiens: Direkte henvisning til CT angiografi av bukaorta, bekkenkar og underekstremitetsarterier uten karkirurgisk vurdering først.
3. Ved funn på CT angio skal intervensjonsavdelingen sørge for at pasientens bilder blir presentert på samarbeidsmøtet (angiomøte) mellom karkirurgene og intervensjonsradiologene, uavhengig av hvilken avdeling henvisende lege tilhører.
4. Dersom ingen funn eller ikke indikasjon for karkirurgisk eller endovaskulær behandling: videre oppfølging på henvisende poliklinikk, evt. kirurgisk revisjon/ amputasjon i regi av ortopedisk avdeling
5. Ved behandlingstrengende arteriosklerose: Overføring til karkirurgisk avdeling for operativ eller endovaskulær behandling, evt kirurgisk revisjon/ amputasjon i regi av karkirurgisk avdeling
Egen elektiv operasjonsstue for amputasjoner
En egen operasjonsdag pr. uke ble etablert og kapasiteten ble delt mellom ortopedisk og karkirurgisk avdeling. Her kan sårrevisjoner, minor- og major amputasjoner planlegges for pasienter med et behov for kirurgisk behandling som halv-øyeblikkelig hjelp, både før og etter at de er revaskularisert. Hensikten er å unngå at pasientene svekkes gjennom fasting i flere omganger før de blir operert pga lav prioritet på felles ø-hjelps operasjonsprogram for hele sykehuset. Vi tror også at denne organiseringen i større grad fører til at pasientgruppen blir operert av kirurger som interesserer seg for problemstillingen og dermed reviderer/ amputerer på riktig nivå. Det sikrer også at pasientene blir behandlet på et gunstig tidspunkt på døgnet.
Pasientene plasseres postoperativt på karkirurgisk avdeling for å få sykepleiere med erfaring med pasientgruppen rundt sengen, med visitt fra tilhørende avdeling, enten ortopedisk eller kar.
Erfaringer så langt
Behandlingsflyten beskrevet over ble startet opp i november 2014. Erfaringene så langt er at innarbeidede behandlingsmønstre og behandlingsforløp er like vanskelige å endre som vi forventet. Systemene som styrer pasientflyt involverer både merkantilt og fagmedisinsk personell, noe som gjør at mange personer er involvert. Spesielt vanskelig blir det når utredning og behandling tilbys fra en annen avdeling, og i noen tilfeller en annen divisjon. Professor Anders Grimsmo ved institutt for samfunnsmedisin ved NTNU har vist at planlegging, implementering og innarbeiding av nye rutiner i Helsevesenet tar lang tid (2). Det tok f. eks minst 5 år fra planlegging til implementering av nye rutiner, og ytterligere 3-4 år før rutinen var innarbeidet i de ti største IT satsingene i Europa de siste årene (2). Vi mener derfor at det fortsatt er gode forutsetninger for at en endret og bedre pasientflyt både er mulig og vil vise seg effektiv.
Vi planlegger nå en informasjons- og forelesningsrunde på de aktuelle avdelinger og poliklinikker, med angioeksempler på vellykket behandling av pasienter med diabetisk betinget, svært perifer karsykdom. Dessuten vil vi registrere alle pasientene som får utført blokkinger nedenfor kneet, se hvem av dem som har gått gjennom vårt nye behandlingsforløp og registrere behandlingsresultat hos alle definert som limb salvage > 6 mnd eller sårtilheling. På sikt tror vi dette kan si noe om hvorvidt dette behandlingsforløpet kan redusere risikoen for hele pasientpopulasjonen, uavhengig av hvilken avdeling de henvises til.
Referanser
- Angiosome-targeted Lower Limb Revascularization for Ischemic Foot Wound: Systematic Review and Meta-analysis F. Biancari, T.Juvunen, 2014
- ”Samhandlingsreform med eller uten IKT” Professor Anders Grimsmo, Helsekonferansen Helse IT 2010
