Behandling av atherosklerose i Underekstremiteter – radiologens perspektiv.

Dersom et endovaskulært inngrep ikke ødelegger for et fremtidig åpent inngrep, er det nå ofte enighet om å forsøke dette først. Endovaskulær teknikk har blant annet mindre per- og postoperative komplikasjoner og kan som regel gjentas ved residiver. Industrien kommer ­stadig med nye produkter som lover bedre patency, men de er kostbare og man må ha et edruelig forhold til dokumentasjon, langtidsresultater og effekt på livskvalitet.

Endovaskulær behandling av femoropopliteal lidelse.

I dette området vil det være ulik ­tilnærming om det er klaudikasjon eller kritisk iskemi, uavhengig om det dreier seg om åpen eller endovaskulær strategi.

For klaudikasjon vil beste medisinske behandling og trening ofte kunne bedre gangdistanse tilstrekkelig, særlig om arteria profunda femoris er normal. Dersom intervensjon er nødvendig, anbefales det i ESC Guidelines fra 2017¹ endovaskulær behandling som førstevalg ved lesjonslengde på mindre enn 25cm. Ved lesjonslengde over 25cm kan endovaskulær teknikk fortsatt forsøkes, men bypasskirurgi gir bedre langtidsresultat, særlig om det brukes venegraft. Venebypass over kneet har 5 års patency på mer enn 80%, mens tilsvarende tall for kunstgraft er 67%. Det fins dog ingen gode studier som ­virkelig sammenlikner endovaskulær terapi og kirurgi. En av utfordringene ved å sammenlikne studier på nye endovaskulære teknikker er å finne sammenliknbare data. Det brukes ofte ulike mål:, 2m/s eller 2,5m/s hastighet, graftpatency uttrykt som 30 eller 50% residiv stenose, eventuelt CD-TLR (clinically driven target revascularization).

PTA (perkutan transluminal angioplastikk) alene var lenge den rådende behandlingen for lesjoner i lårarteriene. Ved disseksjoner forsøkte man seg med simple metall­stenter og tidlige stentgraft. Disse viste seg å ikke holde da stentgraftene okkluderte i endene og metallstentene frakturerte. Lårpulsåren er utsatt for både strekk og rotasjonskrefter, særlig i nedre del.

I løpet av de siste 10 årene har det kommet dedikerte stenter, med og uten antiproliferative medikamenter, stentgraft, ballonger med antiproliferative medikamenter og aterektomiutstyr. I tillegg har forbedring av guidewireteknologien og bedre støtte­katetre gjort at en kan krysse de fleste okklusjoner. Der en tidligere brukte såkalt makroutstyr(0,035-0,038’’), bruker en nå også mer mikroutstyr, wire og katetre (0,018’’ og 0,014’’) spesielt laget for å krysse lange forkalkete lesjoner.

Såkalte re-entry utstyr har mekanismer som gjør at en i dag kan få tilgang til ekte lumen i de fleste tilfeller om ordinære forsøk med wire og standard kateter feiler. Retrograd tilgang via punksjon i låret eller knehasen er også alternativer.

I de første sammenliknende randomiserte studiene på medikament ballong, DEB/DCB (drug eluting balloon/drug coated balloon) mot standard PTA (POBA, plain old balloon angioplasty), var et års patency hos PTA på under 30%. Gjennomsnittlig lesjonslengde var da rundt 9cm. Lengre lesjoner gir dårligere resultat, men nyere studier med optimaliserte ballonglengder, viser bedre resultater på disse lengre lesjonene. Disse studiene har dessverre ikke langtids­data ennå. Lengre lesjoner gir dårligere resultat. Grad av disseksjon angis normalt etter National Heart, Lung and Blood Institute, A-F. Det er anbefalt å stente fra og med grad C, dvs. alvorlig strømnings­begrensende disseksjoner². Studier har vist at langsom inflasjon og inflasjonstid på 3 minutter eller lengre, samt langsom deflasjon, øker patency ved PTA^3-4. RCT studier som har sammenliknet DES(drug eluting stent) og POBA hvor dette ­konseptet er brukt, er POBA patency økt opp til ca 50%. Lesjonslengde har da vært 6-9cm. Dette er trolig så bra POBA kan bli.

Stenting av lårarterien er undersøkt i flere studier, hvorav så godt som alle omtaler inngrep over kneet (AK, above the knee). I Zilver PTX studien⁵ (randomisert kontrollert), sammenlignet man medikament­innsatt stent( DES) med primær stenting og angioplastikk (PTA). Man så på primær og betinget stenting (når primærvalg gir for dårlig resultat) med DES mot PTA og betinget stenting med metallstent (BMS, bare metal stent) samt betinget DES mot betinget BMS. 91% var klaudi­kanter, 9% hadde kritisk iskemi. Ca 30% hadde okklusjon og lesjonslengden var ca 60mm ± 40mm. Omtrent 90% var i arteria femoralis, resten femoralt/ poplitealt AK, med om lag 250 pasienter i hver arm. Fem års primær ­patency var 66% for DES og 43% for BMS. Her var terskelen for residiv satt til under 50 % restenose og hastighet målt med ultralyd 2m/s. Dette tangerer kunstgraft i resultat, men inneholder ingen lange lesjoner.

Superb studien⁶, (singelarm prospektiv, no:325), viste i fjor en tre års freedom from CD-TLR (frihet fra klinisk drevet reintervensjon) på 82-90%, alt etter om stenten var utløst i nominell eller lett komprimert lengde (bruken krever trening i utløsing av stenten og god predilatering av karet). AK lokalisering og lesjonslengde var ca. 8cm ± 4 og ca 25% var okklusjoner.Flere nyere studier med DES, som Majestic, viser noe av de samme resultatene.

DEB studier har tre til fire års resultat, og viser at dette trolig er den teknikken en skal bruke før stenting. Et års patency er for noen opp mot 90%, mens tre års patency er 70%. TLR frihet er her ca. 85% etter tre år med lesjonslengder på 9cm±5 og ca 25% okklusjoner. En etterlater ikke fremmed­materiale i karet, noe som ­forenkler reintervensjon. Bilde­messig er ofte restenosene mindre uttalt enn de ­opprinnelige etter bruk av DEB. Tilsvarende ser en også på A og B disseksjoner etter DEB, at de ikke påvirker patency negativt⁷ I små ­studier viser DEB ved lange lesjoner lovende resultater, muligens bedre enn stenter og helt klart bedre enn POBA. Ikke-akutte okkluderte stenter er vanskelige å åpne og holde åpne. Her vil trombektomi/ aterektomiutstyr kunne bedre resultatene. Ved restenoser eller okklusjoner etter DEB, kan en enklere reintervenere med godt resultat. Ved lesjoner i låret på mindre enn fem cm er konsensus at POBA kan være bra nok, men ellers er mange nå gått over til DEB som første strategi. Dersom det ved POBA og DEB er mye forkalkninger har resultatene vært dårligere og primær stenting bør vurderes, særlig ved lengre lesjoner. Det samme gjelder om en skulle få disseksjoner som påvirker flow, eller ved recoil i forkalkninger. Uansett om en velger DEB eller DES er god predilatering viktig, og da etter prinsippet langsomt opp og ned, samt lang inflasjonstid.

Etter stenting gir de fleste miljøer ­dobbel platehemming, med varighet fra en til seks måneder. Noen gir en plate­hemmer og Fragmin i noen uker før dobbel plate­hemming. Det foreligger ingen god dokumentasjon på hva som er best.

Ved stenting under kneet har en ­problemer med dårlig patency og stent­frakturer. Det er i prinsippet bare en stenttype som egner seg. Hos klaudikanter vil det sjelden være indikasjon for å stente. Om det er kritisk ischemi vil det gjøres andre ­vurderinger. Infeksjon kan gjøre kunstgraft bypass utelukket. Endovaskulære forsøk vil i enkelte tilfeller være å foretrekke som første terapiforsøk. Her vil en også kunne vurdere DEB om ikke kalkbyrden er for stor. Normalt vil en dog ofte stente for å sikre karforsyning lenge nok til sårtilheling i et forsøk på å bevare ekstremiteten. Stenter med diameter under fem mm presterer dårlig. En bør ha et utvalg slik en kan stente så kort som mulig og unngå for mye over­lapping ved lengre lesjoner. En bør også ha flere stenttyper slik at stentegenskapene kan utnyttes ved ulike lesjonstyper.

Endovaskulær behandling av lesjoner i leggarterier.

Endovaskulær behandling av leggarterier er normalt forbeholdt kritisk ischemi(CLI) for å unngå amputasjon. I motsetning til koronarkar, hvor lesjonene sjelden er mange centimeter lange, ser en ofte lange okklusjoner. Lenge var utstyret begrensende faktor, og små ballonger og mikrowire eksisterte kun fra PCI. På makro­plattform(0,035’’) var minste ballong 3mm i diameter. Distale legg og fotarterier var dermed ofte for små. Wire fra PCI var ikke sterke nok til å ta seg i gjennom disse lange lesjonene, og om en skulle komme seg ned var ballonglengdene korte slik at det krevde mange inflasjoner for å dekke lesjonene.

Etterhvert har det kommet dedikerte wire, katetre og ballonger til leggarterier. Ballong­lengder fås opp til 30cm, med diametre ned til 1,5mm. Dersom en ikke får tilgang antegrad er det nå vanlig å gå retrograd fra foten. En har introducere hvor en kan gå opp med wire, katetre og ballonger neden­ifra. Alternativt kan man via den retrograde tilgangen ta wire ut i lysken, snu systemet og gjøre angio­plastikken fra antegrad side. Lange ballonger og prinsippet om langsom inflasjon og deflasjon, samt over 3 minutter inflasjonstid sikrer mindre risiko for dis­seksjoner og tromboser. Det gis gjerne vasodilaterende medikamenter under prosedyren.

Behandlingsstrategien kan være å behandle så mange kar som mulig, behandle de to hovedkarene, eller i noen tilfeller også andre kollateraler. Luminal eller subintimal tilgang har ikke vist de store forskjellene i patency, men ved subintimal tilgang kan det være utfordrende å bevare distale kar som vil påvirke resultatet. Dette vil kunne få større konsekvens enn i låret.

Angiosomteorien i behandling av perifer kritisk ischemi ble lansert for noen år siden. Prinsippet stammer fra 1980-­tallet og ble lansert av plastikkirurger for lappe­plastikker. For leggkar finnes ingen store prospektive randomiserte studier, kun en liten av Kabra A. et al. Denne viste signifikant bedre sårtilheling når man tar hensyn til angiosomer. Flere retrospektive og case studier har vist det samme, de fleste av disse viser også lavere amputasjons­grad. Noen viser også at det å ha en intakt fotarkade øker sjansen for tilheling av fotsår med færre majoramputasjoner^8-9.

Stenting i leggarterier er forbeholdt kritisk iskemiske tilstander for å unngå amputasjon, typisk ved recoil, reststenoser eller fra grad C disseksjoner. Når en først skal stente er det DES som viser best ­resultat. Data viser at det også kan være en primær løsning ved CLI. En meta­analyse i J. ­Endovascular Therapy fra 2016, viser at DES gjør det bedre enn POBA, BMS og DEB både på sårtilheling og å redusere antallet amputasjoner. En må ta hensyn til nærhet til kneleddet på grunn av stentfraktur/ avklemming og om mulig unngå overlappinger. Dersom påkrevd kan en gjøre «kissing» PTA med evt stenting. Proksimal kort stenting gjør det naturlig nok bedre enn lengre eller distal stenting. Selvekspanderende BMS stenter har lavere frakturrisiko, men gjør det likevel dårligere¹⁰ da de ikke har samme styrken mot stentkompresjon. Når det gjelder DEB har man så langt ikke kunnet vise samme gode resultat som i låret, men flere studier pågår. En har også prøvd såkalt «debulking» med aterektomiutstyr før PTA evt DEB. Konseptuelt ser det ut til å tilføre noe, men krever intraluminal passasje. Det fordyrer også prosedyren vesentlig.

Revaskularisering i leggarterier kan være teknisk svært vanskelig og er ofte noen av de tidsmessig lengste endovaskulære prosedyrene. Det krever også et stort utvalgt av utstyr tilgjengelig. En bør vurdere å gi vasodilatatorer under angioplastikken for å minske risiko for trombose og bedre å beregne størrelse ved evt. stenting. Det er de seneste årene også publisert flere studier som viser at distal venebypass bør være en teknikk som tilbys denne pasientgruppen. Dette var en behandling som kom tidlig, men som ble liggende brakk lenge¹¹.

Ved endovaskulær behandling i leggarterie­nivå har man heller ingen studier som klart viser hva som er den beste post­operative medikamentelle behandlingen. Ved stenting er det som i låret normalt å gi dobbel platehemming, evt. med lav­molekylært heparin og en platehemmer i starten. Mange gir dobbel platehemming også etter kun PTA, særlig ved lengre rekanaliseringer. Ved håndsopprekning i både sal og blant paneldeltakere spriker svarene på de siste kongressene, både i hva som gis og i lengde. Tall fra COMPASS studien¹² kan tyde på at rivaroxaban gitt i tillegg til aspirin, kan gi lavere forekomst av akutt underekstremitetsiskemi. Tverrfaglig samarbeid er en forutsetning for bedret resultat og hvor godt en skreddersyr behandlingen. Tidlig sekundær prosedyre er påkrevd om en avdekker restenoser ved manglende tilheling eller residiv ved initial bedring. En lokal praksis for tverr­faglig tilnærming ble beskrevet i Kirurgen nr. 2/2015. Reduksjon i antall amputasjoner ved å etablere tverrfaglige team har vist seg robust på tvers av publiserte studier.

Konklusjon

Infrainguinal behandling krever tverrfaglig tilnærming med individualisert behandling. Dersom endovaskulær behandling er aktuelt, er medikamentballonger ­normalt sett førstevalg ved femoropopliteal terapi. Ved lesjoner mindre enn 5cm, kan POBA være et godt nok valg. I komplekse lesjoner med mye kalk og ved rest­stenoser eller disseksjoner ≥ type C, er det akseptert å stente enten primært eller som støtte. De fleste gir dobbel plate­hemming etter stenting, selv om vi ikke har gode rett­ledende studier. I leggarteriene er det fortsatt vanlig PTA som er hoved­tilnærmingen om endo­vaskulær terapi er indisert. Angio­somteorien i valg av kar kan gi økt tilheling. Ved behov for stenting har medikamentstenter vist best resultat. Også her gis dobbel platehemming uten at en har stor støtte i litteraturen. For å redusere antallet majoramputasjoner er et tverrfaglig sårteam nødvendig.

 

LÅR	LEGG
Langsom inflasjon og deflasjon av ballong Lengre inflasjonstid bedre enn kort (120s) DEB er normalt førstevalg i lårpulsåren. Stent ved komplekse lesjoner med mye kalk eller reststenose etter initial behandling Dobbel platehemming ved stent? Tidlig reintervensjon	Vanlig PTA er førstevalg ved endovaskulær behandling Lange ballonger Inflasjonsteknikk som i låret Peroperativ vasodilatator? DES dersom stent er nødvendig Dobbel platehemming? Tidlig reintervensjon Tverrfaglig sårteam

---

Referanser

1. Victor Aboyans, Jean-Baptiste Ricco, Marie-Louise E-L. Bartelink. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Perpheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS) Eur J Vasc Endovasc Surg (2018)55, 305-368.
2. Peter A. Schneider. Evolution and current use of technology for superficial femoral and popliteal arteryinterventions for claudication. J. Vasc Surg 2017;66:916-23.
3. Horie K, Tanaka A, Taguri M. Impact of prolonged Inflation Times During Plain Ballon Angioplasty on Angiographic Dissection in Femoropopliteal Lesions.
4. Zorger N, Manke C, Lenhart M. Peripheral arterial balloon angioplasty: effect of short versus long ballon inflation times on the morphologic results. J Vasc Interv Radiol. 2002 Apr; 13(4):355-9
5. Michael D. Dake, Gary M. Ansel, Michael R. Jaff. Durable Clinical Effectiveness With Paclitaxel-Eluting Stents in the Femoropopliteal Artery. 5-Year Results og the Zilver PTX Randomized Trial. Circulation. 2016;133:1472-1483.
6. Garcia LA, Rosenfield KR, Metzger CD. Supetb final 3-year outcomes using interwoven nitinol biomimetic Supera stent. Catheter Cardiovasc Interv. 2017 Jun 1;89(7): 1205-1267.
7. Tepe G, Zeller T, Schnorr B. Highgrade, non-flow-limiting dissections do not negatively impact long-term outcome after paclitaxel-coated balloon angioplasty: an aditional analysis from the Thunder study. J Endovasc Ther. 2013; 20:792-800.
8. Nakama T, Watanabe N, Kimura T. Clinical implications of additional pedal artery angioplasty in critical limb ischemia patients with infrapopliteal and pedal artery disease. J Endovasc Ther.2016;23:83-91
9. Higashimori A, Iida O, Yamauchi Y. Outcome of one straight-line flow with and without pedal arch in patients with critical limb ischemia. Catheter Cardiovasc Interv. 2016;87:129-133.
10. Rastan A, Brechtel K, Krankenberg H. Sirolimus-eluting stents for treatment og infrapopliteal arteries reduce clinical event rate compared to bare-metal stents: long term results from a randomized trial. J Am Coll Cardiol.2002;60:587-591
11. Katsanos K, Kitrou, Spilipoulos et al. Tibiodistal vein bypass in critical limb ischemia and its role after unsuccessful tibial angioplasty. J Endovasc Ther. 2016 Dec;23(6):851-863
12. John W.Eikelboom, Stuart J.Connolly, Jackie Bosch. Rivaroxaban with or without Aspirin in stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017;377:1319-1330