Behandling av atherosklerose i underekstremitetene – kirurgens perspektiv.

Prevalensen av diabetes i Norge er økende, selv om insidensen har flatet ut. Færre ­røyker, og befolkningen eldes. Mens røyking typisk øker risiko for atherosklerose som affiserer femoropopliteal- og aortoiliakalsegmentet, er infrapopliteal sykdom mer vanlig hos diabetikere og eldre (1). Diabetikere har dessuten ofte diffust utbredte lesjoner, og lider av nevropati som både maskerer symptomer og som i seg selv disponerer for utvikling av sår (2). Kun 15% av diabetiske fotsår er av ren iskemisk etiologi, og flertallet har ­dermed sår som ikke står i direkte forhold til graden av iskemi. Slike nevropatiske eller nevroiskemiske sår blir ikke addressert i de mest brukte kliniske klassifikasjonene for iskemi i underekstremitetene.

Nye klassifikasjoner

Fontaine og Rutherford fra hhv 1954 og 1986 graderer iskemi basert på klinikk, fra asymptomatisk ekstremitet til ekstremitet med stort vevstap og tapt funksjon. Implisitt i denne rangeringen ligger at symptomene er en direkte funksjon av iskemigraden. I Rutherfords klassifikasjon inngikk også hemodynamiske kriterier i form av ankel eller tåtrykk, og TASC (Trans Atlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease) foreslo egne grenseverdier for kritisk iskemi med ankel- eller tåtrykk mindre enn hhv 70 eller 50 mmHg i kombinasjon med sår, og 50 eller 30 mmHg uten (3). Nå erstattes kategorien kritisk iskemi i de fleste publikasjoner med Chronic Limb Threatening Ischaemia (CLTI). Pasienter med CLTI er foreslått vurdert klinisk med en ny klassifikasjon som i tillegg til iskemi tar hensyn til sår og infeksjon, den såkalte WIfI-klassifikasjonen (Wound, Ischaemia, foot Infection) (4, 5). Denne er ment brukt på pasienter med:

• hvilesmerter og samtidig oppfylte hemodynamiske kriterier
• diabetiske fotsår
• sår med over 2 ukers varighet på underekstremitet som ikke tilheler, eller
• gangren på underekstremitet

De tre faktorene sår, iskemi og infeksjon graderes fra 0 til 3, og kombinasjonen angir et stadium som skal anslå risiko for amputasjon og nytte av revaskularisering. På denne måten blir nevropatiske og nevroiskemiske sår klassifisert ikke bare ut fra grad av iskemi. Dette systemet er foreløpig basert på konsensus blant eksperter og er ikke validert.

Også den anatomiske klassifiseringen er i endring. Hittil har den mest brukte klassi­fikasjonen vært TASC, som har definert de atherosklerotiske lesjonene basert på foretrukket behandlingsmodalitet. Denne har rangert lesjonene fra A til D, der A representerer enkle eller korte lesjoner fortrinnsvis behandlet endovaskulært (dvs med blokking og/eller stenting), og D representerer komplekse eller lange lesjoner fortrinnsvis behandlet med åpen kirurgi (dvs bypass eller trombendarterektomi). Med utviklingen av endovaskulære teknikker har lesjonene i oppdateringer av TASC blitt nedgradert fra for eksempel C til B, ettersom disse lesjonene har blitt mer tilgjengelige for intervensjon. Samarbeidet rundt TASC ble avsluttet i 2015 blant annet på bakgrunn av uenighet rundt hvilken plass de forskjellige behandlings­modalitet­ene skulle ha. I et samarbeidsprosjekt mellom European Society for Vascular Surgery (ESVS), amerikanske Society for Vascular Surgery (SVS) og World Federation of Vascular Societies (WFVS) er det utarbeidet nye guidelines (Global Vascular Guidelines) planlagt utgitt neste år. Disse skal inkorporere WIfI systemet og en ny anatomisk klassifikasjon, GLASS (Global Limb Anatomic Staging System) som er mindre fokusert på individuelle lesjoner og mer på summen av sykdom i ekstremiteten enn TASC. Målsetningen er utviklingen av et system som er mindre teknisk og mer holistisk rettet, i betydningen at pasientens risikofaktorer, risiko for for ekstremitetstap samt anatomi vurderes i helhet.

Generelt om behandling

Endovaskulær behandling og åpen kirurgi for atherosklerose er komplementære behandlingsmodaliteter. Data fra Norsk karkirurgisk register (NORKAR) viser at for tiden behandles over 70% av pasientene endovaskulært. Lesjoner i lysken skiller seg ut ved at disse primært behandles åpent med trombendarterektomi (TEA). Forøvrig gjelder som tommelfingerregel for både kirurgisk og endovaskulær revaskularisering at patency er dårligere jo mer distalt sykdommen er lokalisert, jo mer utbredt sykdommen er, og med økende iskemi – feks kritisk iskemi med vevstap vs klaudikasjon. Klaudikanter har god effekt av systematisk gangtrening, og det er ikke indisert med invasiv behandling før dette er forsøkt.

Aortoiliakal sykdom

Kirurgisk bypass for aortoiliakal ­sykdom, såkalt aortobifemoral bypass, har ­utmerkede langtidsresultater både ved klaudikasjon og ved kritisk iskemi. Primær patency ved 5 og 10 år er hhv 85-90% og 75-85%. Det er imidlertid et stort inngrep med transperitoneal eller retroperitoneal tilgang i tillegg til i lysker, og med ikke ubetydelig peroperativ morbiditet og mortalitet ikke minst på grunn av komorbiditeten i denne karsyke populasjonen. Endovaskulær behandling som også har gode resultater er derfor førstevalg for atherosklerotisk sykdom i denne delen av kartreet. Laparo­skopisk aortobifemoral bypass har vært utført på to sentra i Norge men er teknisk krevende og har ikke fått noen utbredelse hittil.

Infrainguinal sykdom

Lesjoner i arteria femoralis communis og avgangene av profunda femoris og arteria femoralis superficialis (AFS) behandles primært åpent. Her gjøres typisk TEA av a femoralis communis, ofte med ­samtidig profundaplastikk (fig 1), evt TEA av proksimale AFS. Det kan i samme prosedyre også utføres ringstripping av a iliaca externa. Isolert TEA i lyske har gode langtidsresultater med 5 års primær patency rapportert til nærmere 95% (6).

For lesjoner i femoropopliteal- og infra­poplitealsegmentet er det kirurgiske behandlingsalternativet bypass, og det kan ofte være vanskelig å velge mellom dette og endovaskulær behandling. Femoropopliteal bypass med vena saphena magna ved kritisk iskemi har gode resultater, med sekundær patency ved 5 år på nærmere 80% både over og under kneet (7). Kunstgraft gjør det derimot signifikant dårligere, og er alternativet for de rundt 20% av pasientene som mangler egnet vene. I tillegg resulterer okklusjon av et kunstgraft oftere i både akutt iskemi og akutt revaskularisering enn når et venegraft går tett (8, 9). Venen kan både snus og brukes in situ, og tunnel­eres anatomisk og subkutant uten at dette påvirker resultatet. Sted for proksimale og distale anastomose har overraskende nok ­heller ikke noe å si (10). Med andre ord, en distal bypass kan prestere like godt som en femoropopliteal (11). Diabetikere har heller ikke dårligere resultater enn andre, og kan med distal sykdom og normal AFS feks behandles med en distal bypass fra distale AFS eller proksimale poplitea. Vene av god kvalitet og adekvat størrelse er imidlertid viktig for resultatet. Vene­diameter under 3.0 mm gjør det vesentlig dårligere enn 3.5 mm og større. Andre faktorer som påvirker negativt er blant annet høy alder, nyresvikt (dialyse), infrapopliteal sykdom, vevstap og lang bypass.

Å skjære eller ikke skjære

Endovaskulær behandling har på sin side fordelen av at den er miniinvasiv og har lavere peroperativ morbiditet. Så hvordan velger vi? Det mangler ikke studier på resultater av ny endovaskulær behandling. De er imidlertid ofte singel-senter, ikke ­kontrollerte, har kort oppfølgingstid, små populasjoner, surrogate endepunkter eller er sponset av produsenter og rettet mot markeds­godkjenning. Den optimale studie­designen for dette formålet er en randomisert studie, men disse er kostbare, ressurskrevende både for personale og pasienter, og tar lang tid å gjennomføre. Kun én studie har til nå randomisert ­pasienter med kritisk iskemi til kirurgi eller endovaskulær behandling: BASIL med 450 inkluderte pasienter, publisert i 2005 (12). Konklusjonen fra denne er at pasientene med egnet vene fikk en gevinst i overlevelse etter 2 år. ­Pasienter med forventet levetid på mindre enn to år, og muligens de uten vene, er sannsynligvis bedre tjent med endovaskulær behandling. Studien er allerede gammel og møter kritikk blant annet for at behandlingen i den endovaskulære armen kun besto av ordinær PTA, og ikke kan sammenliknes med dagens armamentarium av teknikker som er utviklet siden. Det kan det ligge mye i, men vi har likevel ikke holdepunkter for å si at resultater etter endovaskulær behandling i dag er bedre enn tidligere. Enn så lenge må vi vente på resultater fra to pågående sammenliknende studier i England og USA: BASIL-2 og BEST-CLI, forventet publisert innen et par år.

Guidelines

Den mest aktuelle og oppdaterte ­guideline for pasienter med atherosklerotisk ­sykdom i underekstremitetene ble publisert i 2017 av European Society of Cardiology (ESC) i samarbeid med ESVS (4). I korte trekk er klasse I anbefalingene for valg av invasiv behandling slik: Endovaskulær behandling ved korte (<5 cm) ­okklusjoner i bekkenet samt korte okklusjoner (<25 cm) i fempopsegmentet, bypass ved lange okklusjoner (>25 cm) i fempopsegmentet gitt egnet vene og forventet levetid >2 år, og ved infrapopliteal sykdom er anbefalingene for venebypass ­sterkere enn for endovaskulær behandling

God jul!

---

Referanser

1. Aboyans V, Desormais I, Lacroix P et al. The general prognosis of patients with peripheral arterial disease differs according to the disease localization. J Am Coll Cardiol. 2010;55(9):898-903.
2. Graziani L, Silvestro A, Bertone V et al. Vascular involvement in diabetic subjects with ischemic foot ulcer: a new morphologic categorization of disease severity. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33(4):453-60.
3. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA et al. Inter–Society Consensus for the Management of -Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33 Suppl 1:S1-75.
4. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteriesEndorsed by: the European Stroke Organization (ESO)The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J. 2017;39(9):763-816.
5. Mills JL, Sr., Conte MS, Armstrong DG et al. The -Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI). J Vasc Surg. 2014;59(1):220-34.e1-2.
6. Halpin D, Erben Y, Jayasuriya S et al. Management of Isolated Atherosclerotic Stenosis of the Common Femoral Artery: A Review of the Literature. Vasc Endovascular Surg. 2017;51(4):220-7.
7. Pereira CE, Albers M, Romiti M et al. Meta-analysis of femoropopliteal bypass grafts for lower extremity arterial insufficiency. J Vasc Surg. 2006;44(3):510-7.
8. Heo S-H, Park Y-J, Woo S-Y et al. Comparison of long-term results of above-the-knee femoro–popliteal bypass with autogenous vein and polytetrafluoroethylene grafts. Annals of surgical treatment and research. 2015;88(1):28-34.
9. Jackson MR, Belott TP, Dickason T et al. The consequences of a failed femoropopliteal bypass grafting: comparison of saphenous vein and PTFE grafts. J Vasc Surg. 2000;32(3):498-504; -5.
10. Conte MS, Geraghty PJ, Bradbury AW et al. -Suggested objective performance goals and clinical trial design for evaluating catheter-based treatment of critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2009;50(6):1462-73 e1-3.
11. Conte MS. Critical appraisal of surgical -revascularization for critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2013;57(2 Suppl):8S-13S.
12. Adam DJ, Beard JD, Cleveland T et al. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005;366(9501):1925-34.