Det er internasjonal enighet om at 30-dagers mortalitet ved elektiv åpen operasjon for AAA bør være under 5 %. I Norsk Karkirurgisk Forening er det enighet om at denne grensen bør være veiledende som kvalitetsindikator ved åpen aneurismekirurgi også i Norge. Ved stentgraft er 30-dagers mortaliteten 1-2 %. Ved åpen operasjon for rumperte AAA (r-AAA) er 30-dagers mortaliteten ca 40-50 %. Det foreligger nå rapporter som kan tyde på at stentgraft som behandling for r-AAA minst kan halvere denne mortaliteten.1,2
Åpen operasjon og stentgraft er i noen tilfeller konkurrerende metoder, mens i andre tilfeller er de to behandlingsmetodene komplementære. Dette skyldes at det er patologiskanatomiske begrensninger for hvem som kan få stentgraft. Det er dessuten vanlig å unngå stentgraft til de yngste pasientene grunnet en viss usikkerhet med henblikk på langtidsresultatene. Det varierer noe hva som regnes som unge pasienter i denne sammenhengen. Noen sykehus har en nedre grense på 70 år for stentgraftimplantasjon, mens ett sykehus har 60 år som en grense. Stentgraft tilbys altså helst til eldre pasienter, samt til pasienter som kan ha kontraindikasjoner til åpen kirurgi.
Multidisiplinært behandlingsopplegg
Moderne diagnostikk og behandling av pasienter med AAA er en multidisiplinær oppgave der karkirurgen har hovedansvaret. For å sikre gode resultater ved behandlingsopplegget, er det avgjørende at man får identifisert de pasientene som ikke vil tjene på intervensjon for sitt aneurisme. Videre er det viktig at man tilbyr rett behandlingsmodalitet til rett pasient. Vurderingen av hver enkelt pasient bør derfor være et teamarbeid, der de foreliggende patologisk-anatomiske forandringene blir diskutert mellom karkirurger og intervensjonsradiologer slik at man får fastslått hva som passer best i hvert enkelt tilfelle. Dernest må pasientene vurderes av kardiolog og i noen tilfeller av lungelege, eventuelt andre spesialiteter, slik at den preoperative morbiditeten blir best mulig kartlagt. I tillegg kan den perioperative anestesiologiske/ intensivmedisinske behandlingen være av stor betydning for resultatene ved aneurismekirurgi. Diagnostikken og behandlingen av AAA er derfor avhengig av at de samarbeidende disiplinene har et visst erfaringsgrunnlag når det gjelder aneurismebehandling. Dette krever et visst årlig volum. Sammenhengen mellom resultater og volum av kirurgi er dokumentert når det gjelder åpen operasjon for AAA.3 Det samme er vist for stentgraftbehandling.4
Nasjonal organisering per i dag
Det gjøres i dag operasjon for aortaaneurismer ved i alt 16 norske sykehus. Det er imidlertid store forskjeller mellom sykehusene når det gjelder hvilke(n) behandlingsform(er) som tilbys. Ved fem sykehus er stentgraft et etablert behandlingstilbud, mens det ved ytterligere fire sykehus enten er utført eller planlegges å starte med stentgraftbehandling. Ved Aker Universitetssykehus har man etablert laparoskopisk kirurgisk behandling av aortoiliakal atherosklerose, og er i startfasen av å innføre metoden også for behandling av AAA. Ved de største norske sykehusene som utfører stentgraft for AAA er fordelingen mellom åpen operasjon og stentgraft ca 60:40. Stentgraftbehandling for r-AAA er kun utført i noen få tilfeller i Norge.
Utfordringer og framtidig organisering
Flere sentralsykehus har i dag ingen egen seksjonert vakt for karkirurgi, og har heller ikke etablert intervensjonsradiologisk service. Dermed er det flere steder ikke tilrettelagt for å kunne tilby stentgraftbehandling. Norsk Karkirurgisk Forening (NKKF) har i rapporten ”Forslag til oppgave- og funksjonsfordeling for karkirurgien i Norge”5 skissert forslag til hvordan norsk karkirurgi bør organiseres. NKKF anbefaler at det bør være ca. 10 karkirurgiske sentra. Ved disse sentra skal det være døgnkontinuerlig service av så vel åpen karkirurgi som endovaskulær behandling. Samling av karkirurgien til 10 sentra vil sikre et visst årlig volum av AAA. Stentgraftbehandling av AAA kan i dag regnes å være en del av et standard behandlingstilbud som bør kunne tilbys ved et karkirurgisk senter. Selv om dette ikke er tilfellet ved alle sentra i dag, indikerer antallet av sentre som er i oppstartfasen at dette kan bli en realitet om ikke lang tid.
Screening for AAA av 65 år gamle menn er i randomiserte kontrollerte studier vist å kunne halvere aneurismerelatert dødelighet i befolkningen samt å være kostnadseffektivt.6 I USA ble screening av 65 år gamle menn med røykeanamnese innført i 2005, og screeningundersøkelsene refunderes av Medicare.6 I Storbritannia har den nasjonale screening-komiteen nå anbefalt screening av 65 å gamle menn, uavhengig av røykestatus. Protokoll for screening-programmet er utarbeidet i samarbeid med The Society for Vascular Surgery in Great Britain and Ireland. Godkjenning og finansiering av programmet er for tiden under vurdering hos britiske myndigheter.7 Innføring av et eventuelt screening-program i Norge vil medføre et behov for tilføring av ressurser til norsk karkirurgi grunnet økt behov for diagnostikk samt økt volum av elektive inngrep. Imidlertid vil det bli en gevinst i form av redusert behov for akutte operasjoner, og ikke minst i form av redusert dødelighet. Det er imidlertid en politisk avgjørelse hvorvidt man ønsker å ta ut potensialet som ligger i reduksjon av AAA-relatert mortalitet i befolkningen gjennom å innføre et screening-program.
Konklusjon
Diagnostikk og behandling av abdominale aortaaneurismer er ressurskrevende, og krever en multidisiplinær tilnærming der karkirurgen har hovedansvaret. NKKF har anbefalt at norsk karkirurgi organiseres i ca 10 sentre. Det foreligger i Norge et potensiale for å kunne utvikle behandlingstilbudet av abdominale aortaaneurismer og gjennom endret organisering kunne tilby befolkningen et mer enhetlig behandlingstilbud. Eventuell screening for AAA kan halvere den aneurisme-relaterte mortaliteten i befolkningen.
Referanser:
1. Larzon T, Lindgren R, Norgren L. Endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms: a shift of the paradigm? J Endovasc Ther 2005 12(5):548-55
2. Moore R, Nutley M, Cina CS, Motamedi M, Faris P, Abuznadah W. Improved survival after introduction of an emergency endovascular therapy protocol for ruptured abdominal aortic aneurysms. J Vas Surg 2007 45(3):443-50.
3. Pasientvolum og behandlingskvalitet ved hjerte- og karsykdommer. http://www.kunnskapssenteret.no/index.php?artikkelid=81 8&back=2
4. Laheij RJ, van Marrewijk C, Buth J, Harris P, EUROSTAR-Collaborators. Experience of the specialist team performing endovascular stenting of abdominal aortic aneurysms, postoperative mortality and the need for secondary interventions. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24: 128 – 133.
5. Norsk Karkirurgisk Forening. Forslag til oppgave- og funksjonsfordeling for karkirurgien i Norge. http://www.legeforeningen. no/index.gan?id=104897&subid=0
6. National Library for Health. National Screening Committee Policy Position. http://www.library.nhs.uk/screening/ViewResource. aspx?resID=60457&tabID=288
7. Alan R. Scott P. UK screening programme for abdominal aortic aneurysm. In: More Vascular and Endovascular Challenges (Greenhalgh R, ed.), BIBA Publishing 2007.
