Åpen eller kateterbasert behandling i karkirurgir

Innledning

I dag disponerer karkirurgene både åpne og endovaskulære teknikker for å behandle sykdommer i perifere arterier og vener.
I Norkars årsrapport fra 2013 går det fram at de fleste pasientene med ischemi i underekstremitetene behandles med endovaskulære prosedyrer (1). Fra midten av 1990-årene kunne man behandle stadig flere abdominale aortaaneurismer med endovaskulære stentgraft, og i dag er man på god vei til å behandle komplekse thoracoabdominale aortaaneurismer med endovaskulær teknikk (2).  

Innføringen av perkutane teknikker med
ballongdilatasjon (PTA) og senere stenting av arterielle stenoser og okklusjoner ble møtt med skepsis og krav til dokumentasjon, men er i dag et veletablert behandlingstilbud til en rekke pasientgrupper. En langvarig diskusjon om åpen kirurgi eller endovaskulær behandling er beste behandling er lite fruktbar da metodene for en stor del utfyller hverandre, og fordi en pragmatisk holdning tilsier at endovaskulær behandling vanligvis kan prøves først uten å ødelegge muligheten for kirurgisk behandling på et senere tidspunkt (3). Erfaringene viser imidlertid at begge behandlingsmetodene har sine komplikasjoner i en pasientgruppe som ofte har alvorlige tilleggssykdommer. Dessuten gjøres mange inngrep i forbyggende hensikt, for eksempel operasjoner for å forhindre aneurismeruptur eller emboli fra carotisstenose. Riktig indikasjon og preoperativ informasjon er derfor svært viktig for pasientene.

Forutsetningen for å ta i bruk endovaskulære teknikker har vært en rivende utvikling i bildediagnostikk, og intraarteriell diagnostisk angiografi er nesten helt erstattet av ultralyd, CT- og MR-teknikker. Samtidig med at karkirurgene utviklet sine operative teknikker med endarterektomi, kateterbasert embolektomi og bypassprosedyrer, tok flere av røntgenlegene i økende grad i bruk kateterteknikker for trombolyse, ballongdilatasjon og stenting av lesjoner i arteriene. Mange karkirurger så dette som supplement til egen virksomhet, men de som ønsket å lære seg endovaskulære teknikker på egen røntgenavdeling ble henvist til å følge vanlig spesialisering via røntgen colon og venografier. Det lyktes imidlertid å etablere et introduksjonskurs i endovaskulær teknikk i Trondheim, og dette var åpent for både kirurger og radiologer. 

Etter hvert kom det krav om at framtidige karkirurger skulle lære endovaskulære teknikker i spesialistutdannningen, og det inngår som en del av den europeiske eksamen i karkirurgi som UEMS arrangerer (4,5). Dette har ført til konfrontasjoner mellom radiologer og karkirurger, og i det følgende vil vi vise hvordan vi har forsøkt å komme hverandre i møte på St. Olavs Hospital i Trondheim.

Bakgrunn

Karkirurgisk avdeling er en del av kirurgisk klinikk, der LIS-legene inngår i primærvaktskiktet. Overlegene har kun bakvakt på karkirurgiske pasienter. Radiologene har et todelt vaktsystem for diagnostisk radiologi, og et eget bakvaktsystem for endovaskulære prosedyrer. Som karkirurgisk senter tilbyr derfor St. Olavs Hospital åpen og endovaskulær behandling døgnet rundt hele året. Røntgenlegene demonstrerer fortsatt bilder for karkirurgene hver morgen, og etter gjennomgang av angiografibildene kommer det et felles forslag til behandling av den aktuelle pasienten. I karkirurgisk grenutdanning er det krav om at man har utført 40 endovaskulære prosedyrer av forskjellig slag. Per i dag finnes det ikke en formalisert utdanning i vaskulær intervensjonsradiologi, men røntgenavdelingen har en lang tradisjon for utdanning og kompetanseutvikling. Da spesialitetskomiteen i karkirurgi økte kompetansekravet fra 20 til 40 endovaskulære prosedyrer (3), førte dette til skarpe reaksjoner i det radiologiske miljøet som ikke uten videre ville åpne angiografilaboratoriene for denne opplæringen. Som regel disponeres angiografilaboratoriene av røntgenavdelingen, mens det på flere sykehus nå installeres såkalte hybridstuer der en vanlig operasjonsstue utstyres med fast angiografiutstyr.I Trondheim disponerer karkirurgisk avdeling en slik stue i nær tilknytning til røntgenavdelingens øvrige angiografistuer. Så hva gjør man når karkirurgene skal opparbeide sin kompetanse i endovaskulær kirurgi?

Et historisk tilbakeblikk

I februar 1995 behandlet vi de første pasientene med abdominale aortaaneurismer med endovaskulært stentgraft i Trondheim (6). Operasjonene ble utført på røntgen-
avdelingens angiografirom, og forberedelsene var ledet av professor Hans Olav Myhre og overlege Jan Lundbom fra karkirurgisk avdeling og overlege Staal Hatlinghus fra røntgenavdelingen. Myhre hadde en solid posisjon i det karkirurgiske miljøet, og Hatlinghus hadde noen år tidligere utført Norges første perkutane transluminale angioplastikk (PTA) sammen med professor Ivar Enge (7). Disse stentgraftene la grunnlaget for et praktisk samarbeid mellom røntgenleger og karkirurger, og begge yrkesgruppene deltok aktivt i prosedyrene. Senere kom røntgenlegene til å spille en stadig større rolle i både planleggingen og den praktiske, endovaskulære delen av operasjonene. Når det gjaldt perkutane prosedyrer på aterosklerotiske lesjoner var røntgenlegene enerådende. Karkirurgene oppnådde imidlertid et minimum av endovaskulær kompetanse med peroperative angiografier etter bypass og embolektomi eller deltagelse på stentgraft og kombinerte prosedyrer med endarterektomi i lysken og ballongdilatasjon i bekken eller lår. Blant LIS-leger i karkirurgi og ferske overleger vokste imidlertid misnøyen med manglende deltagelse i endovaskulære prosedyrer.

Neste skritt

Det var ikke bare på St. Olavs Hospital at karkirurgene følte seg tilsidesatt på endovaskulære prosedyrer, og høsten 2013 arrangerte Norsk Karkirurgisk forening et symposium under Høstmøtet kalt «Quo vadis, norske karkirurger? Med eller uten endovaskulær kompetanse?». Med foredrag fra karkirurg i Sverige og Belgia, og norske kardiologers vei til perkutane coronare intervensjoner var mange norske karkirurger klare til å ta opp kampen med radiologene på hjemstedet. Fra tidligere hadde man sett for seg en «ny» karkirurg som behersker åpen kirurgi, endovaskulær teknikk, diagnostisk ultralyd og farmakologisk behandling av karsykdommer (8). Stemningen var noe amper, og intervensjonsradiologene svarte med et tilsvarende symposium våren 2014 med tittelen «Intervensjonsradiologi Quo Vadis?»

Veien videre i Trondheim

Det oppstod etter hvert et anstrengt forhold mellom radiologer og karkirurger i vårt miljø, selv om det daglige samarbeidet om pasientene gikk videre. Samarbeidsforholdene ble imidlertid brakt helt opp til fag-
avdelingen og senere viseadministrerende direktør, før de respektive avdelingslederne fikk beskjed om å komme fram til en avtale.

Avtalen

Etter noen runder i avdelingene ble man enig om følgende prinsipper:

På sikt økt samarbeid mellom de to faggruppene for å oppnå en enhetlig utredning, behandling og oppfølging av felles pasientgrupper.

LIS-leger i karkirurgi gis anledning til å jobbe aktivt på angiografilaboratorium på røntgenavdelingen, anbefalt en,fast dag pr. uke. Ordningen skal også ivareta LIS-leger i radiologi.

Ved kombinerte prosedyrer (stentgraft, lyskeinngrep kombinert med ballongdilatasjon) skal karkirurg delta aktivt på den endovaskulære delen av prosedyren, og arbeidsfordelingen skal diskuteres på et planleggingsmøte og være klar før inngrepet starter. For kombinerte inngrep (lyske + ballongdilatasjon i bekken/lår) er målsettingen at karkirurger skal kunne gjøre dette selvstendig.

Det skal legges til rette for at karkirurger får opplæring i anatomisk vurdering, planlegging og bestilling av stentgraft til aneurismer.

Røntgenleger og karkirurger skal samarbeide om vaskulære ultralydundersøkelser. Det skal legges til rette for at intervensjonsradiologer får delta i klinisk utredning og oppfølging etter endovaskulære prosedyrer. Intervensjonsradiolog skal opparbeide kunnskap om premedisinering, antibiotikaprofylakse, smertelindring og sedering samt behandling av komplikasjoner i samarbeid med karkirurg.

Hvordan gikk det?

En av de karkirurgiske overlegene har deltatt på de fleste av inngrepene der endovaskulære prosedyrer inngår. Vi har foreløpig valgt å opparbeide kompetansen hos en til to overleger. Arbeidsfordelingen har stort sett foregått etter avtale. Preoperativ planlegging og diskusjon mellom operatørene har blitt bedre. Deltagelse på angiografilaboratoriet har blitt mindre enn forventet, og det har foreløpig vært vanskelig å involvere LIS-legene på karkirurgen i dette arbeidet. Noe av dette skyldes at LIS-legene foreløpig har prioritert åpne operasjoner på sin etter hvert så dyrebare dagarbeidstid. Vi har imidlertid et ramme-
verk som legger føringer for samarbeid mellom radiologer og karkirurger.

Konklusjon

Vår avtale har skaffet oss arbeidsro, og et bedre klima for samarbeid mellom radiologer og karkirurger. Vi har fortsatt tro på en tverrfaglig utredning og behandling av pasienter med perifere karsykdommer (9). Det er viktig å sikre utdanningen for LIS-legene i karkirurgi og radiologi, men man må nok forvente ytterligere spesialisering innenfor endovaskulær virksomhet. Det kan derfor hende at behandlingstilbudet til karkirurgiske pasienter på sikt må organiseres om en egen enhet uten strikt skille mellom radiologi og karkirurgi (10,11)

Referanser:

1. http://www.stolav.no/no/HF/s/i/MRS/Norsk-karkirurgisk-register/Publikasjoner/123680/
2. Nordon I, Morgan R et al. Thoracic and thoraco-abdominal aortic disease. I Beard J, Gaines P (red.). Vascular and Endovascular Surgery 5th Ed.  Saunders Elsevier 2014
3. Flørenes T, Sandbæk G, Stranden E et al.  Kirurgisk behandling av aterosklerose i underekstremitetene.  TDnlf 2009;129:2252-5
4. https://helsedirektoratet.no/godkjenning-og-autorisasjon/spesialistgodkjenning/lege/karkirurgi
5. Avgerinos ED, European Vascular Surgeons in Training (EVST) Writing Committee. Vascular Training Profiles across Europe.  Eur J Vasc Endovasc Surg 2013;46:719-25
6. Hatlinghus S, Dahle LG, Nordby A et al.  Endovaskulær behandling av abdominale aortaaneurismer.  TDnlf 1996;116:717-20
7. Hatlinghus S, Enge I, Gjølberg T et al.  Percutan transluminal angioplastikk.  TDnlf 1981;101:1392-5
8. Gloviczki P.  Vascular and endovascular surgeon:  The vascular specialist for the 21st century and beyond.  J Vasc Surg 2006;43:412-21
9. Myhre HO, Jørgensen JJ.  Norsk karkirurgi i ”karkirurgiens år”.  TDnlf 2009;129:2092
10. Van Bockel JH, Bergqvist D,Cairols M et al.  Education in vascular surgery:  Critical issues around the globe – training and qualification in vascular surgery in Europe.  J Vasc Surg 2008;48:69S-75S
11. Chan AW, Henderson MAQ.  Reorganization of vascular care in Canada.  Can J Cardiol 2010;26:43-44