De fleste aneurismene er lokalisert ekstrahepatisk (80%), 63% affiserer a. hepatica communis, mens høyre leverarterie er rammet i 28%. Kun 5% er primært lokalisert til venstre leverarterie, mens 4% affiserer begge leverarterie grener. Årsaker til a. hepatica aneurismer kan være atherosclerose, infeksjon (mykotiske aneurismer), arteritt som ledd i inflammatorisk sykdom og iatrogene (1, 2). Disse aneurismene er assosiert med betraktelig morbiditet og mortalitet i forbindelse med akutt ruptur ettersom pasienten i mange av tilfellene vi blø ut i fri bukhule og raskt bli hemodynamisk ustabil. Sjeldnere presentasjonsformer er akutt gastrointestinal blødning (3) eller hemobili som følge av usurering av tarmvegg eller galleveier (4)
1
Sen diagnose – et problem
Den er et betydelig klinisk problem at diagnosen som regel stilles sent fordi pasientene har få eller ingen symptomer, og den vanligste presentasjonen er truende eller manifest ruptur. Noen pasienter uten ruptur rapporterer øvre abdominalsmerter (5). Risiko for ruptur er som ved andre intestinale aneurismer angitt å være høy og assosiert med betydelig mortalitet. Det anbefales derfor at aneurismer med diameter over eller lik 2 cm bør behandles (1, 2). Diagnosen kan stilles med ultralyd og CT angiografi, eller konvensjonell angiografi. Av behandlingsstrategier er det to prinsipielle valg:
* Endovaskulær behandling
* Åpen kirurgisk rekonstruksjon
Valg av metode må baseres på aneurismets lokalisasjon, hastegrad, pasientens generelle tistand og eventuelle kontraindikasjoner og senterets erfaringsnivå med metoden og de anatomiske forhold rundt leverhilus.
Behandlingen av arteriesykdommer har i løpet av de siste 10 årene endret seg radikalt, fordi et økende antall kirurgiske inngrep kan erstattes av mindre invasive endovaskulære teknikker. I behandling av viscerale aneurismer er embolisering eller stentgraft de to aktuelle modaliteter, og mange internasjonale senter rapporterer gode resultater med denne type teknikker (6). For å oppnå okklusjon injiseres såkalte coiler (7). Alternative metoder er kjemisk embolisering eller injeksjon av trombin (8, 9). Embolisering er først og fremst aktuelt hos pasienter som ikke egner seg for kirurgi eller stentgraft, eller som har et intrahepatisk beliggende aneurisme.
2
Aneurismer
Endovaskulær stentgraftbehandling av aneurismer i leverarterien er beskrevet en rekke ganger, også i Norge (10-12). Dette krever at lesjonen morfologiske egner seg slik at stengraftet får gode festepunkter proksimalt og distalt for aneurismet slik at lekkasje ved siden av graftet forhindres. Man tilstreber også å unngå å stente over viktige sidegrener slik at det ikke oppstår iskemi som følge av okklusjon av grener. Det finnes etter hvert en del tilgjengelige endovaskulære graft med liten diameter som kan egne seg for formålet. Behandlingen krever stor intervensjonsradiologisk ekspertise, samt at pasienten er hemodynamisk stabil. Siden de fleste aneurismer presenterer seg med akutte symptomer, er åpen operasjon fremdeles den vanligste behandlingsformen. Enkel ligatur kan utføres analogt til embolisering dersom man ikke får kontroll på annen måte. Vi foretrekker imidlertid in-situ rekonstruksjon, og dette er mulig i de aller fleste tilfeller. Ved vår avdeling har vi i løpet av de siste 3 år behandlet 5 pasienter. Fire av dem er operert, to med akutt presentasjon, og to der diagnosen ble stillet før alvorlige symptomer oppstod. I tillegg er en tidligere levertransplantert pasient behandlet for et intrahepatisk blødende pseudoaneurisme med selektiv embolisering. Pasientene var alle menn, med alder fra 20-79 år på behandlingstidspunktet. Oversikt over pasientene er gitt i tabell 1.
Kasuistikk
Pasienten nr. 4 var fra tidligere stort sett frisk men ble behandlet for kroniske smerter fra cervivalcolumna, hadde kjent hypertensjon og hyperlipidemi. Han ble innlagt akutt på grunn av sterke øvre abdominalsmerter, men var sirkulatorisk stabil. CT og ultralyd av abdomen ga mistanke om visceralt aneurisme. Ved innkomst hadde han feber, og man mistenkte derfor at det kunne vær mykotisk. For preoperativ kartlegging ble det utført CT angiografi og digital rekonstruksjon. Dette viste et aneurisme på a. hepatica communis uten ruptur med største diameter på nær 100 mm. Pasienten ble satt på bredspektret antibiotika og operert dagen etter innkomst. Peroperativt fant man et aneurisme av betydelig størrelse med rikelige trombemasser. Aorta ovenfor Truncus coeliacus ble isolert for proksimal kontroll. Aneurismet ble åpnet etter at man satte tang på truncus coeliacus og kontrollerte høyre og venstre leverarterie med henholdsvis okklusjonskateter og bulldogg klemme. På grunn av sterk mistanke om mykotisk aneurisme valgte man å unngå kunstgraft, og rekonstruksjonen av leverarterien ble gjort med pasientens egen proksimale v. saphena magna. Flow i leverarterien etter rekonstruksjon var 250 ml/min. Peroperativt tok man dyrkningsprøver fra trombemassene i anurismesekken. Disse viste oppvekst av gram positiv, anaerob stav (Proprionebacterium species), følsom for krystallinisk penicillin, meropenem og clindamycin. Pasienten hadde en pneumoni og noe pleuravæske i etterforløpet, men kom seg tilfredsstillende. Han fikk langtidsbehandling med clindamycin i 3 mnd postoperativt. Ytterligere, gjentatte undersøkelser med tanke på endocarditt eller annet infeksjonsfokus var alle negative. CT-angiografi ved etterkontroller har vært tilfredsstillende. (fig. 3)
3
Diskusjon
Vår pasientserie illustrerer en rekke av de spesielle hensyn som må tas ved behandling av aneurismer på leverarterien. Intrahepatiske aneurismer er meget sjeldne. Disse behandles best med embolisering som hos pasient nr.1 (13). Det er velkjent at perkutane intervensjonsprosedyrer i levertransplantater kan kompliseres av vaskulære lesjoner slik som arterieovenøs fistel eller aneurismer (14). Med stadig økende populasjon av levertransplanterte pasienter, er det mulig at vi i fremtiden vil se flere av denne type komplikasjoner hos denne pasientgruppen. Siden leveren har dobbel blodforsyning via v.porta og a.hepatica kan stans i arteriell sirkulasjon til leverparenchymet tolereres hos mange pasienter. Man skal imidlertid være oppmerksom på at galleveiene kun har arteriell perfusjon, og okklusjon av leverarterien kan derfor tenkes å være assosiert med komplikasjoner i langtidsforløpet (15). Hos levertransplanterte pasienter gir arterieokklusjon svært høy insidens av galleveiskomplikasjoner i form av strikturer og abscesser. Arerieokklusjon er derfor en hyppig årsak til behov for retransplantasjon. Ved ruptur og ustabil sirkulasjon eller truende ruptur, vil hastegraden ofte tale for åpen operasjon, og ved kirurgisk rekonstruksjon bør pasientene cholecystectomeres samtidig for å forebygge komplikasjoner. Det er viktig å tenke på muligheten for mykotiske aneurismer hos disse pasientene, og sikre adekvat prøvemateriale. Dette vil påvirke type rekonstruksjon og valg av graftmateriale samt kreve langvarig postoperativ antibiotikabehandling. Hos to pasienter valgte vi ferskt arterie allograft, fordi autolog vene ikke var et tilgjengelig alternativ. Pasient 2 hadde allerede gjennomgått klaffeoperasjon for endocarditt og hadde ruptur, og faren for kontaminert felt ble oppfattet som forøket. Hos pasient 3 var det planlagt samtidig ventrikkelreseksjon, og dette ville kontraindisere bruk av syntetisk graft. Arterie allograft kan over tid degenerere og dilatere. Vår erfaring er imidlertid god, uten noen kasus med kjent dilatasjon etterforløpet.
Det er en forutsetning at graftet er høstet nylig, og oppbevares i preservasjonsløsning samt at det er blodgruppe kompatibelt. Autolog vene er sannsynlig det beste alternativ, og til bruk som erstatning for leverarterie foretrekkes v. saphena magna fra låret. Hos pasienter der det ikke er kontraindikasjoner til kunstgraft er alle vanlige karkirurgiske graft av passende diameter mulig å bruke. To pasienter ble operert elektivt. Den eldste pasienten var mange år tidligere fått utført ventrikkel-reseksjon og hadde utviklet et karsinom på ca 2-3 cm. i ventrikkelresten. Dersom disse omstendighetene ikke hadde foreligget, kunne man meget vel valgt å bare observere pasienten. Tarmperforasjonen som utløste multiorgansvikt ble oppfattet som mulig diatermiskade. Pasient 5 hadde et aneurisme som omfattet både leverarterie og truncus coeliacus som ble påvist under utredning for nyretransplantasjon. Han ble vurdert for implantasjon av endovaskulært stentgraft, men funnet uegnet på morfologiske kriterier. Pasienter med aneurismer i leverarterien profiterer sannsynligvis på å bli behandlet ved universitetsklinikkene der man har tilstrekkelig karkirurgisk, leverkirurgisk og intervensjonsradiologisk kompetanse. Ved åpen kirurgi er det en stor fordel med tidligere erfaring med disseksjon i og omkring leverhilus samt truncus coeliacus med grener. Siden presentasjonsformen ofte er akutt kan man en sjelden gang stå overfor slike pasienter på sykehus der man ikke har sett sykdommen tidligere. Et alternativ kan da være at kolleger med relevant erfaring reiser dit pasienten befinner seg for å bistå lokalt behandlingsteam.
Referanser
1. Chiesa R, Astore D, Guzzo G, et al. Visceral artery aneurysms. Ann Vasc Surg. 2005;19:42-48.
2. Pasha SF, Gloviczki P, Stanson AW, Kamath PS. Splanchnic artery aneurysms. Mayo Clin Proc. 2007;82:472-479.
3. Narula HS, Kotru A, Nejim A. Hepatic artery aneurysm: an unusual cause for gastrointestinal haemorrhage. Emerg Med J. 2005;22:302.
4. Hatzidakis A, Petrakis J, Krokidis M, Tsetis D, Gourtsoyiannis N. Hepatic artery aneurysm presenting with hemobilia in a patient with Behcet’s disease: treatment with percutaneous transcatheteral embolization. Diagn Interv Radiol. 2006;12:53-55.
5. Overhaus M, Lauschke H, Schafer N, Lohmaier S, Hirner A, Mommertz G. The coeliac aneurysm: a rare cause of abdominal pain. Vasa. 2006;35:201-205.
6. Saltzberg SS, Maldonado TS, Lamparello PJ, et al. Is endovascular therapy the preferred treatment for all visceral artery aneurysms? Ann Vasc Surg. 2005;19:507-515.
7. Syed M, Shaikh A, Neravetla S. Celiac artery aneurysm embolization by coil occlusion. Ann Vasc Surg. 2005;19:113-119.
8. Riesenman PJ, Bower TC, Oderich GS, Bjarnason H. Multiple hepatic artery aneurysms: use of transcatheter embolization for rupture. Ann Vasc Surg. 2006;20:399-404.
9. Ward E, Doody O, Stunnell H, Torreggiani WC. Percutaneous thrombin embolization of a hepatic artery mycotic aneurysm. Acta Radiol. 2007;48:388-389.
10. Basile A, Lupattelli T, Magnano M, et al. Treatment of a celiac trunk aneurysm close to the hepato-splenic bifurcation by using hepatic stent-graft implantation and splenic artery embolization. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007;30:126-128.
11. Kaw LLJ, Saeed M, Brunson M, Delaria GA, Dilley RB. Use of a stent graft for bleeding hepatic artery pseudoaneurysm following pancreaticoduodenectomy. Asian J Surg. 2006;29:283-286.
12. Jenssen GL, Wirsching J, Pedersen G, et al. Treatment of a Hepatic Artery Aneurysm by Endovascular Stent-Grafting. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007
13. Jung NY, Kim SK, Chung EC, Park H, Cho YK. Endovascular treatment for rupture of intrahepatic artery aneurysm in a patient with Behcet’s syndrome. AJR Am J Roentgenol. 2007;188: W400-2.
14. Chuang CH, Chen CY, Tsai HM. Hepatic infarction and hepatic artery pseudoaneurysm with peritoneal bleeding after radiofrequency ablation for hepatoma. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005;3:A23.
15. Tajima Y, Kuroki T, Tsutsumi R, Sakamoto I, Uetani M, Kanematsu T. Extrahepatic collaterals and liver damage in embolotherapy for ruptured hepatic artery pseudoaneurysm following hepatobiliary pancreatic surgery. World J Gastroenterol. 2007;13:408-413.
