«Åh, så du har fått litt mer plager etter at vi opererte! Da setter vi litt av det vi skar bort tilbake.» «Ikke blitt helt frisk, sier du? Da tar vi bort litt mer» Mange medisiner kan titreres opp eller ned ut ifra virkning og bivirkning, men satt på spissen er kirurgien binær. Enten skjærer vi eller så skjærer vi ikke. Vi titrerer ikke operasjoner.
Når vi som kirurger har bestemt oss for å operere, er vi nødt til å legge tvilen til side for faktisk å gjøre jobben. I mine øyne er det både det fine og, noen ganger, det fryktelige ved yrket vi har valgt.
Nettopp fordi kirurgien til slutt må være enten-eller, eller svart-hvitt om du vil, kan det være lett å bli svart-hvitt i tilnærmingen til valgene vi gjør. Kan hende dette er en mestringsstrategi som gjør at vi kan gå hjem etter dagen, trygge(re) på at vi har gjort det riktige. Men det er også en fare fordi vi kan gå fra enkeltpasient til enkeltpasient uten å se det større bildet.
Her ligger kjernen i hvorfor det å delta i forskning er viktig for kirurger. Selv om den erfaringsbaserte kunnskapen vi opparbeider oss over tid er en sentral del av kunnskapsbasert praksis, er historien full av eksempler på at vi kan bli lurt. Uten forskning lar vi oss forlede til å overvurdere behovet for og nytten av kirurgi for en lang rekke problemstillinger, og ikke helt uvesentlig også undervurdere risikoen (1-3).
Innen ortopedien har det blitt veldig tydelig der narrekirurgi er brukt i randomiserte kliniske studier av blant annet artroskopisk meniskkirurgi. I disse studiene er det ingen tvil om at pasientene faktisk blir bedre etter å ha blitt operert, men dessverre ikke vesentlig bedre enn de som har fått utført narrekirurgi (3). Hadde ingen tatt seg bryet med å gjennomføre slike studier, hadde vi ortopeder trolig fortsatt med å fjerne degenerative menisker i «trygg» forvissning om at det var til det beste og helt nødvendig: Pasienten blir jo bedre. Andre gode eksempler fra de senere årene er randomiserte studier på akillesseneskader og hamstringskader (4, 5). Vi har lenge visst at det går an å behandle slike skader både med og uten operasjon, men vi har manglet randomiserte studier som kvantifiserer fordeler og ulemper. Når slike studier først gjennomføres, endrer de nesten over natten retningslinjer for behandling. Ikke nødvendigvis på en slik måte at ingen lenger skal opereres, men «synsingen» om fordeler og ulemper ved behandlingsalternativene kan erstattes av fakta. Det er slike randomiserte kliniske studier som bidrar til den forskningsbaserte kunnskapen vi kirurger trenger for å balansere, eller nyansere, vår erfaringsbaserte kunnskap.
Å delta i forskning kan være så mangt, men i alle tilfeller må det ligge en nysgjerrighet til grunn og en villighet til å se kritisk på alt vi gjør: Er det faktisk slik at denne måten å gjøre det på er bedre enn denne? Går det som vi tror med våre pasienter? Går det like bra for dem vi behandler som for dem andre behandler for samme sykdom?
Noen ganger betyr dette å delta i store sammenlignende multisenterstudier. Andre ganger betyr dette innovasjonsstudier med utvikling av helt nye behandlingsmetoder. For de fleste av oss innebærer forskning å inkludere pasienter i nasjonale eller lokale kvalitetsregistre.
All forskning handler i bunn og grunn om å forsøke på en transparent, etterprøvbar og systematisk måte å svare på spørsmålene som våre pasienter har: Hvilke behandlingsalternativer har jeg? Hva er fordelene og ulempene for meg? Hvor sannsynlig er det at jeg får fordelene og ikke ulempene, og motsatt? Det er ikke tilfeldig at dette er nettopp kjernespørsmålene i samvalg innen kunnskapsbasert praksis: Pasientene må kunne forvente å få svar på disse spørsmålene og bli tatt med på beslutningen (6).
Men å delta i forskning tar tid, tid som kirurger bør bruke til å bli dyktigere til å operere, vil du kanskje innvende. Og det har du rett i. Forskning tar tid. Det er diskusjoner, planlegging, protokollskriving, skriving av søknader om penger og søknader om etisk godkjenning, personvernombudsvurderinger, innhenting av samtykker og nitid registrering av utfallsmål. Til tider kan dette være frustrerende, men likevel helt nødvendig.
Som kirurg skal du jobbe et langt liv og min påstand er at du går glipp av mye om du aldri er involvert i forskning i det hele tatt. Du går glipp av diskusjonene med andre forskere om hvordan vi på best mulig måte kan få svar på det vi lurer på: Gjør vi det riktige? Er det nye bedre enn det gamle? Vet vi hva pasientene vil foretrekke? Du går glipp av møter med en perlerekke av flinke folk som kan ha helt andre innfallsvinkler til det du lurer på. Det være seg kollegaer i eget fagfelt i innland og utland, men også statistikere, helseøkonomer og forskningskoordinatorer. I et langt klinisk liv er også forskning et «frirom» med autonomi og tid til refleksjon som gir inspirasjon og ny giv til det kliniske arbeide hvor det alltid er en «neste oppgave» som helst allerede skulle vært gjort.
Å ha vært involvert i forskning gir deg nesten automatisk en mer kritisk tilnærming når ny kunnskap presenteres, fordi du vet hva som må til for å innhente data, analysere og tolke dem, og du vet at all forskning har styrker og svakheter. Og med på kjøpet får du en dypere innsikt i hvor mye av det vi gjør som kirurger som vi ikke helt sikkert vet er det riktige. Det gjør deg til en litt mindre svart-hvitt kirurg – og det er en god ting.
REFERANSER:
- Wartolowska K, Judge A, Hopewell S, Collins GS, Dean BJ, Rombach I, et al. Use of placebo controls in the evaluation of surgery: systematic review. BMJ (Clinical research ed. 2014;348:g3253.
- Firanescu CE, de Vries J, Lodder P, Venmans A, Schoemaker MC, Smeets AJ, et al. Vertebroplasty versus sham procedure for painful acute osteoporotic vertebral compression fractures (VERTOS IV): randomised sham controlled clinical trial. BMJ (Clinical research ed. 2018;361:k1551.
- Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, Itala A, Joukainen A, Nurmi H, et al. Arthroscopic Partial Meniscectomy versus Sham Surgery for a Degenerative Meniscal Tear. N Engl J Med. 2013;369(26):2515-24.
- Pihl E, Laszlo S, Rosenlund AM, Kristoffersen MH, Schilcher J, Hedbeck CJ, et al. Operative versus Nonoperative Treatment of Proximal Hamstring Avulsions. NEJM Evid. 2024;3(8):EVIDoa2400056.
- Myhrvold SB, Brouwer EF, Andresen TKM, Rydevik K, Amundsen M, Grun W, et al. Nonoperative or Surgical Treatment of Acute Achilles’ Tendon Rupture. N Engl J Med. 2022;386(15):1409-20.
- Stiggelbout AM, Van der Weijden T, De Wit MP, Frosch D, Legare F, Montori VM, et al. Shared decision making: really putting patients at the centre of healthcare. BMJ (Clinical research ed. 2012;344:e256.