Hofteleddsartroskopi

Hofteleddsartroskopi har utviklet seg mye de siste årene og det er nå mulig å behandle mange intraartikulære tilstander. Det har i noen land vært en eksponensiell vekst i antall hofteartroskopier, samtidig som det mangler god dokumentasjon på hvilke pasienter som har effekt av slike operasjoner.

Utredning

Ved smerter i hofteregionen er det viktig å forsøke å differensiere mellom smerter som skriver seg fra hofteleddet og smerter som har en årsak utenfor leddet som f.eks. lumbosacralkolumna, ileopsoassenen og trochanterområdet. Smerter lokalisert til lysken har ofte en intraartikulær årsak. Dette gjelder også symptomer som opphakninger, låsninger og svikt. Såkalt positiv impingement tegn er smerter i lysken ved fleksjon kombinert med adduksjon og innadrotasjon. Denne testen er imidlertid nokså uspesifikk og er positiv ved de fleste smertetilstander i og rundt hofteleddet.

Som første ledd i utredning av hoftesmerter bør man alltid starte med røntgenbilder (ikke MR som de fleste gjør). Det tas da røntgen front bekken og Dunn 45/20, eventuelt Lauensteinprojeksjoner. Dersom røntgenbilder ikke viser artrose eller dysplasi kan man utrede videre med MR og ev. MR-artrografi.   Røntgenveiledet eller ultralydveiledet diagnostisk blokade med lokalbedøvelse i leddet kan i mange tilfeller være til hjelp for å avklare om smertene kommer fra leddet. CT kan også være nyttig ved benete forandringer.

Leiring og instrumentering:

Under inngrepet kan pasienten leires på strekkbord i sideleie eller ryggleie. Man skiller mellom sentrale og perifere kompartment i hofteleddet. Sentrale kompartment er selve leddspalten mellom caput og acetabulum. For å komme til her må man bruke strekk slik at det blir en spalte på 10-15 mm mellom caput og acetabulum. Det er meget viktig å bruke en bred støtte mot perineum (minst 20 cm i diameter) slik at trykket blir fordelt på et stort område og slik at trykkskader mot nerver unngås. Av samme grunn bør strekktiden være kortest mulig. Perifere kompartment er området utenfor acetabulum, men innenfor leddkapselen fra acetabularkanten og ned til omslagsfolden til kapselen litt nede på collum femoris. For å komme til her må kapselen slakkes ved å slippe opp strekket. Man bruker vanligvis 2 eller eventuelt 3 portaler; fremre, lateral/fremre og eventuelt lateral/bakre. Det brukes spesielle lange instrumenter for hofteleddsartroskopi. Man går først inn i leddet under gjennomlysningskontroll (Figur 1). Den lange bløtvevsbroen mellom hud og ledd og den tykke kapselen hindrer mobilitet av instrumentene. Det er derfor nødvendig å utvide åpningene i kapselen. Mye tyder på at store åpninger i leddkapselen og større kapselreseksjoner kan gi smerter og instabilitet. Man bør derfor lage så små åpninger som mulig og ev. forsøke å lukke større åpninger ved avslutning av inngrepet. Man alternerer mellom 30 og 70 graders optikk. Det finnes kurvede og fleksible instrumenter for å komme til rundt caput.

Indikasjoner

Ved smerter i og rundt hoftene bør man alltid starte med treningsterapi veiledet av fysioterapeut.  Dersom smertene vedvarer utover 6 måneder til tross for adekvat forsøk på treningsterapi kan pasienten vurderes for kirurgi.

Labrumskader:

Labrum bidrar til å opprettholde et vakuum i leddet og sikrer stabilitet og øker kontaktflaten (1). Labrumrupturer (figur 2) er det vanligste funn ved hofteleddsartroskopi. Disse sitter oftest i øvre fremre del. Rupturene kan oppstå traumatisk ved en kraftig vridning, men kommer vanligvis gradvis og kan da ha et mer degenerativt preg. Slike rupturer overses ofte ved vanlig MR, men MR artrografi er mer sensitiv. Det har tidligere vært vanlig å recessere labrumskader. I dag sutureres rupturene dersom det er mulig. Det er også utviklet teknikker for rekonstruksjon av labrum (2). Labrumskader ses imidlertid ofte også ved MR hos symptomfrie personer med økende forekomst med økende alder (3) slik at klinikk og MR funn må passe sammen. Ved artrose vil det alltid også foreligge degenerativ labrumskade. Ofte sees paralabrale cyster i relasjon til labrumskader. Disse må ikke forveksles med subchondrale cyster i acetabulartaket som er et tegn på begynnende artrose.

Femoroacetabulær impingement (FAI):

FAI betyr at caput femoris kolliderer med fremre/laterale kant av acetabulum ved fleksjon/innadrotasjon av hofteleddet (Figur 3). Dette kan skyldes en unormal form på lårbenshodet og lårhals og kalles da camimpingement. Det kan også skyldes at fremre/laterale kant av acetabulum går lengre ned enn normalt, ved for eksempel retrovertert acetabulum eller dyp acetabulum. Dette kalles pincerimpingement. Det er ofte en kombinasjon av disse to formene. Camforandringer kan påvises allerede i 12-13-års alder og er hyppigere i idretter som fotball, ishockey og lignende idretter (4, 5). Hypotesen er at overbelastning eller mikrotraumer mot vekstsonen i caput femoris fører til hypertrofi. Benet disposisjon for impingement kan påvises ved vanlige røntgenbilder (Figur 4) og ved MR. Slike anatomiske forandringer (FAI-morfologi) uten symptomer gir ikke alene indikasjon for kirurgi. Pasienten må ha også ha klinikk som passer (FAI-symptomer). Ved en slik tilstand vil labrum og ev. tilstøtende brusk komme i beknip noe som kan føre til sekundære skader på labrum og brusk. Symptomdebut ved FAI etter 50 år skyldes nesten alltid begynnende artrose og det er da normalt ikke gevinst av artroskopisk kirurgi.

FAI regnes nå som en disponerende faktor for artrose i hofteleddet (6). Tilstanden kan behandles kirurgisk med fjerning av bein. Dette kan gjøres artroskopisk eller åpent (7). Ved artroskopisk behandling av camimpingement reseseres bein fra overgangen mellom caput og collum femoris via perifere kompartment og uten strekk samt med mulighet til å flektere og rotere i hofte-leddet. Pincer fjernes med fres. Labrum må eventuelt løsnes delvis og refikseres med suturankere. Kliniske og biomekaniske studier tyder på at det er gunstig å bevare labrum fremfor å gjøre en reseksjon (8,1).

Bruskskader/Artrose

Bruskskader er ofte assosiert med labrumskader og/eller femoroacetabulær impingement. Bruskskader kan behandles med debridement og ev. mikrofraktur. Dette er da vanligvis en tilleggsprosedyre ved impingementkirurgi. Hos pasienter med røntgenologisk artrose har artrosen kommet så langt at artroskopisk kirurgi sjelden gir gevinst (9).

Os acetabuli

Dette er et benfragment som finnes hos enkelte pasienter beliggende ved fremre/laterale kant av acetabulum. Det kan ha større eller mindre grad av bevegelse og kan medvirke til smerter. Sannsynligvis er det hos noen en fraktur eller stressfraktur av acetabularkanten ved impingement. Et stort os acetabuli som omfatter mye av leddflaten kan behandles artroskopisk med delreseseksjon og skruefiksering. Små fragmenter kan fjernes. (Figur 5).

Synoviale tilstander og frie legemer

Ved tilstander som pigmentert villo-nodulær synovitt, synovial chondromatose, reumatoid artritt og krystallinske leddlidelser kan hofteleddsartroskopi gi mulighet for både diagnostikk med f.eks. biopsier, og behandling ved f.eks. partiell synovektomi og fjerning av frie legemer.

Ruptur av ligamentum teres

Skader på dette ligamentet har i enkelte tilfeller vært oppfattet som årsak til smerter, og av og til låsninger. De kan være traumatiske eller degenerative. Det er oftest partielle rupturer og behandles vanligvis med et debridement.

Kontraindikasjoner

Artroskopisk kirurgi ved dysplasi med CE vinkel under 20 grader kan forverre smertene. Disse pasientene bør derfor først vurderes for periacetabulær osteotomi (10). Andre kontraindikasjoner er tilstander som hindrer tilgangen til hofteleddet som for eksempel artrose, artrofibrose og heterotrop ossifikasjon.

Rehabilitering

Pasientene kan belaste til smertegrensen og det er vanlig med krykker i 2-3 uker. Rehabiliteringstiden er 3-6 måneder avhengig av hva som er gjort og tilbakevending til idrett tidligst etter 6 måneder.

Komplikasjoner

Komplikasjonsraten er i materialer angitt fra 0,5 % til 7,5 % (11). Det er beskrevet forbigående eller permanente skader på perifere nerver som nervus ischiadicus, femoralis, pundendus eller cutaneus femoris lateralis. Videre kan skader på brusk og labrum forekomme. Osteonekrose og infeksjon er meget sjelden. Det er viktig å informere pasienten om disse mulige komplikasjonene. Pasienten må også forklares at det ikke er sikkert symptomene bedres etter operasjonen (hos ca. 25 %) og at det også er en risiko for forverring av plagene.

Resultater

De fleste studiene er level IV studier (case series). Et gjennomsnitt av impingementkirurgi i flere studier gir en fremgang i modifisert Harris hip score fra ca. 60 til ca. 80 poeng. (12). De beste resultatene ses hos unge pasienter uten artrose. Labrumsutur kom litt bedre ut enn labrumdebridement i en randomisert studie (8). Det pågår nå flere randomiserte studier som sammenligner artroskopisk kirurgi med trening. En internasjonal multisenter RCT (HIPARTI) ledet fra Oslo Universitetssykehus ved professor May Arna Risberg sammenligner artroskopisk FAI kirurgi med diagnostisk artroskopi (blindet pasient) (13).

Utredning og behandling før henvisning

Man bør alltid starte med røntgenbilder. Dette vil vise om pasienten har artrose eller dysplasi som krever en annen tilnærming. Pasienten bør alltid først henvises til fysioterapeut for trening. Dersom vedvarende og vesentlige symptomer mer enn 6 måneder til tross for adekvat trening kan pasienter uten artrose eller dysplasi henvises til vurdering for hofteartroskopi.

Konklusjon

Utredning av hofteplager bør starte med klinisk undersøkelse og røntgenbilder. MR tas ved videre utredning. Femoro-acetabulær impingement er en vanlig årsak til hoftesmerter hos unge mennesker og øker risikoen for artrose på lengre sikt. Artroskopisk kirurgi i hofteleddet kan gi symptomforbedring hos pasienter med femoroacetabulær impingement, labrumskader og andre tilstander i hofteleddet. Best resultater ses hos unge pasienter. Ved dysplasi og artrose er det vanligvis ikke indikasjon for hofteartroskopi. Foreløpig er de fleste publiserte kliniske studier case series (level 4). Randomiserte studier pågår.

---

Referanser

1. Philippon MJ, Nepple JJ, Campbell KJ et al. The hip fluid seal–Part I: the effect of an acetabular labral tear, repair, resection, and reconstruction on hip fluid pressurization. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Apr;22(4):722-9.
2. Ayeni OR, Alradwan H, de Sa D et al. The hip labrum reconstruction: indications and outcomes–a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Apr;22(4):737-43.
3. Heerey JJ, Kemp JL, Mosler AB et al. What is the prevalence of imaging-defined intra-articular hip pathologies in people with and without pain? A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2018 May;52(9):581-593.
4. Agricola R, Bessems JH, Ginai AZ et al. The development of Cam-type deformity in adolescent and young male soccer players. Am J Sports Med. 2012
5. Palmer A, Fernquest S, Gimpel M et al. Physical activity during adolescence and the development of cam morphology: a cross-sectional cohort study of 210 individuals. Br J Sports Med. 2018 May;52(9):601-610.
6. Ganz R, Parvizi J, Beck M, Leunig M, Notzli H, Siebenrock KA. Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip. Clin Orthop Relat Res 2003 Dec;(417):112-20.
7. Botser IB, Smith TW Jr, Nasser R et al. Open surgical dislocation versus arthroscopy for femoroacetabular impingement: a comparison of clinical outcomes. Arthroscopy. 2011 Feb;27(2):270-8.
8. Krych AJ, Thompson M, Knutson Z et al. Arthroscopic labral repair versus selective labral debridement in female patients with femoroacetabular impingement: A prospective randomized study. Arthroscopy 2013;29: 46-53.
9. Domb BG, Gui C, Lodhia P. How much arthritis is too much for hip arthroscopy: a systematic review. Arthroscopy. 2015 Mar;31(3):520-9.
10. Larson CM, Ross JR, Stone RM et al. Arthroscopic Management of Dysplastic Hip Deformities: Predictors of Success and Failures With Comparison to an Arthroscopic FAI Cohort. Am J Sports Med. 2015 Nov 30.
11. Nakano N, Lisenda L, Jones TL et al. Complications following arthroscopic surgery of the hip: a systematic review of 36 761 cases. Bone Joint  J. 2017 Dec;99-B(12):1577-1583.
12. Khan M, Habib A, de Sa D et al. Arthroscopy Up to Date: Hip Femoroacetabular Impingement. Arthroscopy. 2016 Jan;32(1):177-89. Review.
13. Risberg MA, Ageberg E, Nilstad A et al. Arthroscopic Surgical Procedures Versus Sham Surgery for Patients With Femoroacetabular Impingement and/or Labral Tears: Study Protocol for a Randomized Controlled Trial (HIPARTI) and a Prospective Cohort Study (HARP). J Orthop Sports Phys Ther. 2018 Apr;48(4):325-335.