HIDRADENITIS SUPPURATIVA

Det kan ta svært lang tid før en pasient får diagnosen hidradenitis suppurativa – en sykdom som kan føre til stor belastning for den enkelte. Feil diagnose kan forsinke riktig behandling, slik at behandlingen blir både kompleks og assosiert med høy risiko for komplikasjoner. Målet med denne artikkelen er å øke kunnskapen om sykdommen, slik at riktig behandling utføres på en adekvat måte, både i primær- og sekundærhelsetjeneste.

Hidradenitis suppurativa (HS), også kjent som acne inversa, er en kronisk inflammatorisk hudsykdom karakterisert av smertefulle og pussfylte noduli, samt utvikling av væskende sinus og fisteldannelser i huden. Selv om navnet kan gi en referanse til svettekjertler, har sykdommen utgangspunkt i hårfolliklene og en kronisk follikkelokklusjon av den pilosebaceøs enhet (6).

De områdene som er hyppigst involvert er aksille, lyske og perineum. Men tilstanden kan også ses i andre intertriginøse hudområder hvor det finnes follikulo-pilosebacøse enheter.

Sykdommen finnes i varierende grad og diagnosen kan være utfordrende i tidlig fase. Det er estimert en prevalens på 0-4 % (1,2,4). Det er høyere prevalens hos kvinner enn menn i Europa og Amerika (1, 2, 5). Symptomene debuterer oftest hos unge voksne mellom 18 og 29 år, men kan debutere fra pubertetsalderen og til godt voksne (1,5).

PATOGENESE

Patogenesen er ikke helt klarlagt, men er trolig forårsaket av follikkelokklusjon og ruptur av folliklene. Sykdommen er trolig også assosiert med dysregulering i det medfødte immunsystemet (1,6) (figur 1). Det er flere faktorer som er assosiert med HS. Det kan finnes en genetisk predisposisjon og det er estimert at cirka 40 % av pasienter med HS har et familiemedlem med lignende plager. De som debuterer tidlig i puberteten har større sannsynlighet for å ha en familiær predisposisjon, men de utvikler ikke nødvendigvis en mer alvorlig sykdom (1, 2). Mekanisk stress i intertriginøse hudområde kan også bidra til follikkelokklusjon og ruptur. Det er en signifikant høyere prevalens av metabolsk syndrom hos unge pasienter med HS (17). Høy BMI er assosiert med sykdommens alvorlighetsgrad, men HS er ikke begrenset til overvektige pasienter (2). Røyking er sterk knyttet til HS og det er viktig å anbefale røykeslutt. HS betraktes ikke som en ren infeksjonssykdom, men grad av bakteriell etiologi er omdiskutert. Til tross for dette, er både lokal og systemisk antibiotisk behandling ofte effektiv (6). HS er også assosiert med andre sykdommer, som pilonidalsinus (2). Begge er karakterisert ved follikelokklusjon og det er sannsynlig at pilonidalsinus er en del av HS-spekteret (2). Som nevnt kan HS være assosiert med dysregulering i immunsystemet, kan ligne det man ser ved Crohns sykdom (CS), og det er en klar epidemiologisk assossiasjon mellom HS og CS (1, 2, 3).

KLINISKE MANIFESTASJONER OG KLASSIFISERING AV SYKDOMMEN

Sykdommen manifesterer seg initialt med utvikling av noduli inneholdende abscesser og deretter sinustrakter og fistler ved kronisk persisterende sykdom. Det er en klinisk diagnose og det er vanligvis ikke indikasjon for biopsi. Inflammatoriske noduli er smertefulle, kan vare i flere måneder og residivere på akkurat samme sted. Det er vanlig å feildiagnostisere sykdommen på dette tidspunktet, men modifiserte Dessau-kriterier kan hjelpe å stille diagnosen. (6, 10, 12) (figur 2). Etter hvert kan disse noduli utvikle seg til abscesser. Noen blir drenert ved manipulasjon eller spontant, andre minsker etter hvert. Lesjoner som persisterer over måneder kan fistulere, som er et typisk tegn på HS. Pasienter med sinusganger kan ha intermitterende serøspurulent og illelukt væsking fra gangsystemet. Disse pasientene kan få et hudområde med mye arrvevdannelse, som kan redusere mobilitet i for eksempel aksillært område.

HS klassifiseres ved hjelp av forskjellige scoringssystemer. Den tradisjonelle Hurley score graderer sykdommen i tre forskjellige alvorlighetsgrader (figur 3 og figur 4). Ulempen med dette systemet er at den evaluerer den ikke-inflammatorisk aktiviten av sykdommen og den er ikke nyttig for evaluering av medikamentell behandling (12, 17). HS-Physician’s Global Assessment (HS-PGA) kan være mer passende for en dynamisk evaluering av pasientens behandling, samt International Hidradenitis Suppurativa Severity Score System (IHS4) (7, 12, 13, 17) (figur 5). Andre scoringssystemer i bruk er Sartorius score og Hidradenitis Suppurativa Clinical Response Score (HiSCR), som brukes til de som mottar biologisk behandling. Visuell Analog Skala (VAS-skala) og Dermatology Life Quality Index (DLQI) kan brukes for evaluering av pasientens smerte og livskvalitet, som kan være betydelig påvirket av sykdommen (6, 7, 17).

 

BEHANDLING

Behandlingen avhenger av sykdommens alvorlighetsgrad, men kan ofte starte i primærhelsetjenesten. Lokalbehandling med Klindamycin 1% liniment er en effektiv behandling og anbefales å bruke to ganger daglig i 12 uker (6). Akutt noduli og abscesser kan behandles med injeksjon av triamcinolon hos hudspesialist og det kan hindre utvikling av lesjoner, samt gi rask symptomlindring. Ulike studier viser varierende resultater når det gjelder dosering av triamcinolon og doseringen må således individualiseres på bakgrunn av den enkelte lesjon (6, 7, 9). Systemisk behandling kan startes med bruk av Tetrasyklintabletter i 3-4 måneder (6). Andrelinjebehandling er Adalimumab eller i kombinasjon med topikal eller kirurgisk behandling. Biologisk behandling med Adalimumab er effektiv og kan øke livskvalitet (17). Dersom effekten av andrelinjefehandling ikke er tilstrekkelig, bør tredjelinjebehandling vurderes (6). Infliksimab er godt dokumentert, men det finnes også andre biologiske behandlinger (figur 6) (17). Behandling med metformin og antiandrogener medikamenter, som for eksempel oralt antikonsepsjonsmiddel, spironolakton og finasterid kan vurderes i kombinasjon med antibiotika eller alene, men det må vurderes individuelt og evidensen er lav (6,7). En kort kur med systemisk glukokortikoider kan være et alternativ til behandling av kraftig symptomatisk akutt inflammasjon eller ved overgang til høyere behandlingsnivå når antibiotika ikke har hatt ønsket effekt (7).

KIRURGISK BEHANDLING

I kombinasjon med medikamentell behandling, skal man alltid vurdere kirurgisk behandling, uavhengig av sykdommens alvorlighetsgrad. Målet med kirurgi er å fjerne epitelisert sinus og debridering av vevet slik at inflammatorisk vev fjernes og en oppnår bedre kontroll over inflammasjonen. For å lette det kirurgiske inngrepet, er det gunstig å først ha god medikamentell kontroll på sykdommens aktivitet (15). Det er ikke anbefalt å gjøre drenasje av HS-lesjoner med et enkelt hudsnitt. Det er en kortvarig løsning med stor fare for residiv (7, 9, 14). For en enkel inflammert noduli kan man bruke en rund biopsi- punch, i passende størrelse, for å fjerne den inflammerte follikulo-pilosebacøse enheten. Deretter gjøres lokal debridement, med en kompress for å unngå ruptur og residiv av lesjonen. Det er en enkel prosedyre, som ikke krever kirurgisk kompetanse. Teknikker som «deroofing », der man fjerne taket av lesjoner kan utføres ved inflammert noduli, abscesser eller sinustrakter. Det kan gjøres på enkle lesjoner, men også ved avansert sykdom, da som en mer omfattende prosedyre. Det kan gjøres under lokalbedøvelse, men det må vurderes individuelt. Inflammerte noduli og sinustrakter blir åpnet og hele hudområdet over lesjonen skal fjernes; man kan bruke saks eller knoppsonde for å sondere fistelsystemet. Det er viktig at det ikke blir noe gjenværende trakt. Deretter debridering med enten kompresser eller curette, før primær eller sekundær lukking. Karbondioksid-laser (CO2-laser) er også en godt dokumentert metode som brukes ved «deroofing-teknikk». Den fjerner inflammert vev med sekundær tilheling. Det er dokumentert lite residiv (11). Kronisk og mer omfattende HS-lesjoner, som residiverer til tross for nevnte behandlinger bør behandles på en mer aggressiv måte og noen ganger med rekonstruktiv kirurgi. Det gjøres en omfattende kirurgisk eksisjon av affisert område med noe margin, vanligvis på operasjonsstuen og i lokalbedøvelse. En aggressiv kirurgisk behandling innebærer å fjerne follikulo-pilosebacøse enheter, alt inflammatorisk vev og fistlene til det er friskt subkutant vev. En trenger ikke nødvendigvis gå helt ned til muskelfascien. Det er lite residiv ved radikal eksisjon, og derfor anbefalt (17). Det er ingen enighet om man skal lukke såret eller om det er bedre med sekundær tilheling. Det kan ta lang tid med sekundær sårtilheling og det er forbundet med mye væsking. Ved primær lukking skal man være sikker på at alt sykt vev er fjernet. I tillegg er det en risiko for sårruptur ved lukking av større huddefekter. Dette gjelder særlig i områder som kan ha stor hudtensjon, for eksempel i aksille, der affisert område også kan være dypt. For et større huddefekt, kan det vurderes å gjøre en lappeplastikk eller delhudstransplantasjon. Rekonstruksjon med delhudtransplantasjon kan gjøres i samme seanse som eksisjon av lesjoner, eller 10-14 dager senere (17). For et bedre resultat, kan en vurdere vakuumassistert sårbehandling, både ved primær- og sekundærlukking, samt lappeplastikk (17). Rekonstruksjon med myokutan og fasciokutan lapp er bra alternativ ved residiverende sykdom og bruk av Gentamicin-patch er assosiert med raskere tilheling og mindre komplikasjoner (17). Ved perianal sykdom bør man vurdere å legge en kolostomi i forkant av lappeplastikk (17).

Pasientene må få god informasjon før kirurgisk behandling, slik at de er kjent med muligheten for et langt postoperativt forløp, residiv og utvikling av flere lesjoner.

KONKLUSJON

HS er en sjenerende sykdom, som kan være en stor belastning for pasienten og kan påvirke livskvalitet med sosial isolering, depresjon og høyere suicidalitet (1, 2, 8). Lang ventetid til kirurgisk behandling kan forverre sykdommen, selv inngrepet og det postoperative forløpet kan være utfordrende. Det er viktig med riktig diagnose og håndtering av sykdommen, som kan startes i primærhelsetjeneste før eventuell vurdering i spesialisthelsetjenesten.

Referanser

1. Ingram, J. R. Hidradenitis suppurativa: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. UpToDate. 2023. Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/hidradenitis-suppurativa- pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis?source=bookmarks
2. Ingram JR. The epidemiology of hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol. 2020 Dec 1;183(6):990-998. doi: 10.1111/bjd.19435.
3. Prens LM, Bouwman K, Troelstra LD, Prens EP, Alizadeh BZ, Horváth B. New insights in hidradenitis suppurativa from a population-based Dutch cohort: prevalence, smoking behaviour, socioeconomic status and comorbidities. Br J Dermatol. 2022 May;186(5):814- 822. doi: 10.1111/bjd.20954. PMID: 34921556; PMCID: PMC9321679.
4. Jfri A, Nassim D, O’Brien E, Gulliver W, Nikolakis G, Zouboulis CC. Prevalence of Hidradenitis Suppurativa: A Systematic Review and Meta-regression Analysis. JAMA Dermatol. 2021 Aug 1;157(8):924-931. doi: 10.1001/jamadermatol.2021.1677. PMID: 34037678; PMCID: PMC8156162.
5. Garg A, Lavian J, Lin G, Strunk A, Alloo A. Incidence of hidradenitis suppurativa in the United States: A sex- and age-adjusted population analysis. J Am Acad Dermatol. 2017 Jul;77(1):118-122. doi: 10.1016/j.jaad.2017.02.005. Epub 2017 Mar 9. PMID: 28285782.
6. Legeforeningen, Veileder for behandling av hidradenitis suppurativa i Norge. Tilgjengelig fra: https://www.legeforeningen.no/contentassets/7fc499558a4740e28f3f- 0feddb4dad69/veiled er-hs.pdf.
7. Ingram, J.R. Hidradenitis suppurativa: Management. UpToDate. Tilgjengelig fra: https:// www.uptodate.com/contents/hidradenitis-suppurativa-management?source=bookmarks
8. Thorlacius L, Cohen AD, Gislason GH, Jemec GBE, Egeberg A. Increased Suicide Risk in Patients with Hidradenitis Suppurativa. J Invest Dermatol. 2018 Jan;138(1):52-57. doi: 10.1016/j.jid.2017.09.008. Epub 2017 Sep 20. PMID: 28942360.
9. Tiltak ved akutt forverring av hidrosadenitt. Tidsskr Nor Legeforen. 2021 Mar. Tilgjengelig fra: https://tidsskriftet.no/2021/03/klinisk-oversikt/tiltak-ved-akutt-forverring- av-hidrosadenitt.
10. Scala E, Cacciapuoti S, Garzorz-Stark N, Megna M, Marasca C, Seiringer P, Volz T, Eyerich K, Fabbrocini G. Hidradenitis Suppurativa: Where We Are and Where We Are Going. Cells. 2021 Aug 15;10(8):2094. doi: 10.3390/cells10082094. PMID: 34440863; PMCID: PMC8392140.
11. Finley EM, Ratz JL. Treatment of hidradenitis suppurativa with carbon dioxide laser excision and second-intention healing. J Am Acad Dermatol. 1996 Mar;34(3):465-9. doi: 10.1016/s0190-9622(96)90441-7. PMID: 8609261.
12. Zouboulis C, del Marmol V, Mrowietz U, Prens E, Tzellos T, Jemec G. Hidradenitis Suppurativa/ Acne Inversa: Criteria for Diagnosis, Severity Assessment, Classification and Disease Evaluation. Dermatology. 2015;231(2):184-190.
13. Zouboulis CC, Tzellos T, Kyrgidis A, Jemec GBE, Bechara FG, Giamarellos-Bourboulis EJ, et al.; European Hidradenitis Suppurativa Foundation Investigator Group. Development and validation of the International Hidradenitis Suppurativa Severity Score System (IHS4), a novel dynamic scoring system to assess HS severity. Br J Dermatol. 2017 Nov;177(5):1401-1409. doi: 10.1111/bjd.15748. Epub 2017 Oct 30. PMID: 28636793.
14. Kohorst JJ, Baum CL, Otley CC, Roenigk RK, Schenck LA, Pemberton JH, et al. Surgical Management of Hidradenitis Suppurativa: Outcomes of 590 Consecutive Patients. Dermatol Surg. 2016 Sep;42(9):1030-40. doi: 10.1097/DSS.0000000000000806. PMID: 27340739.
15. Orgill, D.P. Surgical management of hidradenitis suppurativa. UpToDate. 2024. Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/surgical-management-of-hidradenitis- suppurativa?source=bookmarks
16. Grimstad Ø, Tzellos T, Dufour DN, Bremnes Ø, Skoie IM, Snekvik I, et al. Evaluation of medical and surgical treatments for hidradenitis suppurativa using real-life data from the Scandinavian registry (HISREG). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019 Jun;33(6):1164- 1171. doi: 10.1111/jdv.15353. Epub 2019 Apr 1. PMID: 30451320.
17. Zouboulis CC, Desai N, Emtestam L, Hunger RE, Ioannides D, Juhász I, et al. European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Apr;29(4):619-44. doi: 10.1111/jdv.12966. Epub 2015 Jan 30. PMID: 25640693.