HEART TEAM – HVA ER DET OG HAR DET NOE FOR SEG?

Hvis man googler «Heart Team» får man mer enn 2,8 billioner treff, og «Heart Team decision in daily clinical practice» gir 150 millioner treff. Er dette bare et begrep? Bakgrunnen og viktigheten av å ha et funksjonelt Heart Team vil her bli diskutert.

INNLEDNING

Etter som medisinen har utviklet seg og fagområder glir inn i hverandre, er konseptet med MDT blitt en nød-vendighet. Det er ment for å gi pasientene en sikker og skredder sydd behandling. HT er et av disse MDT. Det er ofte knyttet emosjon og politikk til begrepet, som er et populært debatt-tema i internasjonale møter.

Det vil her gis en oversikt over definisjon og historien bak HT, ulike HT, hva som er det ideelle HT, hva som kan true HT og om det er en fremtid for HT.

BESLUTNINGSPROSESS FOR BEHANDLING AV PASIENTER For å skjønne begrepet HT må man først se på pasiente-nes behandlingsforløp i sykehuset.

Når en pasient henvises til sykehus med mistenkt hjerte­sykdom, blir det utført en rekke undersøkelser. Disse inkluderer koronar angiografi, ekkoundersøkelse av hjertet, CT­undersøkelse av hjertet og blodårer, lunge-funksjonsundersøkelse med mer. Pasientens sykehisto-rie blir gjennomgått og han / hun blir undersøkt av lege. Etter dette diskuteres pasienten i HT, og beslutning om behandlingsvalg gjøres. Her vektlegges:

• Korrekt diagnose
• Mulige behandlingsalternativer
• Hvilken behandling kan pasienten tåle

Man finner en pasientspesifikk skreddersydd behand-ling, som har størst verdi for pasienten. Det er her HT kommer inn. HT må være aktivt involvert i hele pasient-forløpet, og det er en fordel om en koordinator (koordine-rende sykepleier eller behandlingsansvarlig lege) følger pasienten.

UTVIKLINGEN I HJERTEKIRURGI

Det har skjedd store forandringer innen hjertekirurgien de siste 60 årene i form av implementering av nye inno-vasjoner, rekonstruksjon av sykehusstruktur, mer plass for industri og bedre kunnskap hos pasientene om egen sykdom.

En stor innovasjon i hjertekirurgi var hjerte­lunge­maski-nen. I 1953 utførte Gibbon den første hjerteoperasjonen i form av lukking av en atrieseptum defekt med støtte av denne maskinen [1]. Man hadde nå en mulighet til å ut-føre kirurgi på et plegisk hjerte (et hjerte som er stoppet), som for eksempel klaffeerstatninger og koronar bypass.

Teknikken med å diagnostisere trange kransårer med angiografi var etablert, men kunne man også behandle med kateter? I 1977 utførte Andreas Grunzig den første ballong koronarangioplastikken for å åpne trange parti-er i koronarkarene [2], dette var introduksjonen til PCI – percutan coronar intervention.

I mange år var åpen kirurgi med hjerte-lunge-maskin eneste alternativet for aortaklafferstatning (AVR). Den danske kardiologen Henning Ruud Andersen presenterte på 1990-tallet en metode for å sette inn egenkonstuerte aortaklaffer via blodårene [3], dette ble videreutviklet av Edwards Lifesciences, og Alain Cribier kunne i 2002 sette inn den første aortaklaffen via femoralarterien [4]. I 2003 ble den første MitraClip prosedyer utført i Venezuela og Ted Feldman startet EVEREST trial for innføring i USA [5]. Dette er en teknikk hvor man klipser sammen frem-re og bakre mitralsegl med tilgang fra lysken. Det byg-ger på Alfieris teknikk med åpen operasjon og edge-­to-edge sutur av mitralseglene. Senere er det utviklet andre metoder for perkutan reparasjon av mitralklaffen og fra 2012 eksisterer også perkutan / transapikal implantasjon av klaff [6].­

Paradoksalt, er trenden nå at man forsøker å gjøre flest mulige operasjoner / prosedyrer perkutant. Det finnes med andre ord åpne og kateterbaserte alternativer for en rekke kardiovaskulære tilstander:

• Aortaklaff prosedyre: Åpen aortaklaff erstatning versus TAVI*
• Mitral klaff prosedyre: Åpen reparasjon versus MitraClip eller TMVI*
• Aortasykdom: Åpen operasjon versus EVAR* / TEVAR*
• Koronar revaskularisering: Koronar bypass versus PCI
• TAVI: transcatheter arotic valve implantation.
  TMVI: transcatether mitral valve implantation.
  EVAR: endovascular aortic repair.
  TEVAR: thoracic endovascular arotic repair

Enda flere alternativer finnes, og i dette armamentariet av metoder måtte man etablere multidisiplinære team for å finne det beste alternativet for pasienten.

MDT

Definisjon på et MDT: En gruppe personer fra ulike spe-sialiteter og forskjellige profesjoner (leger, sykepleiere, fysio terapeuter, sosionomer og så videre) som møtes jevnlig for å finne den beste behandlingen for den enkelte pasienten.

Målet for MDT er å skreddersy behandlingen for den spe-sifikke pasienten.

VERDIBASERT MEDISIN

Man må finne behandlingen som gir størst betydning og verdi for pasienten. Begrepet verdibasert medisin ble inn-ført av økonomen Michael Porter i 2010 [7]. Han definer-te verdien for pasienten som helseeffekter som betyr noe for pasienten, dividert med kostnadene for å levere disse. Dette var en helt ny måte å tenke på, men det er etter hvert blitt en viktig del av helsevesenet. Man er opptatt av at pasienten skal medvirke til sin behandling og rap-portere opplevd helseeffekt via for eksempel patient re-ported outcome measurements (PROM) [8]. Egne grupper er dannet i International consortium for health outcomes (ICHOM), som utreder pasientrapporterte helseeffekter og arbeider for å implementere globale standarder og in-ternasjonale mål for kvalitet på helsetjenester [9].

HT

Definisjonen på Heart team: En form for MDT hvor kva-lifisert helsepersonell møtes regelmessig og samarbeider om å finne den beste behandlingsplanen for den enkelte pasienten.

I begynnelsen besto HT av en kirurg og en kardiolog, men etter hvert har også flere yrkesgrupper blitt involvert. Ved hjelp av sosiale medier og internett er pasientene svært orienterte om sin sykdomstilstand og ønsker å in-volveres i behandlingsstrategien som en del av HT.

Hjertet er et komplekst organ med mange patologier hvor det er behov for ulike kombinasjoner av spesialister: re-vaskularisering, elektrofysiologi, hjertesvikt, klaffesyk-dom, bindevevssykdom, hypertrofisk obstruktiv kardi-omyopati og GUCH (voksne med medfødte hjertefeil).

Det etableres derfor flere og flere typer HT for at teamene skal spisses og antall medlemmer ikke skal bli for mange. Erfaringsmessig er det slik at jo flere medlemmer, jo van-skeligere er det å finne et passende møtetidspunkt.

HISTORIEN BAK HT

En gang i tiden var kirurgen en kirurg som utførte kirurgi.

Etter hvert har grensene mellom spesialitetene blitt ut-visket. Kardiologene som tidligere utførte kun diagnos-tikk, begynte å utføre behandling som for eksempel PCI og TAVI. Behandlingsalternativene ble mer avhengig av god billeddiagnostikk både i planlegging og veiledning under prosedyrene. Det ble derfor nødvendig å diskutere behandlingsstrategi mellom spesialitetene og HT ble født. På 1950 tallet var HT veldig enkelt, kirurg og kardiolog møttes utenfor pasientrommet for å diskutere og gikk sammen inn for å informere pasienten om strategien.

Fra man startet med PCI i 1977, fikk flere og flere pasi-enter med koronarsykdom denne behandlingen. Men var dette alltid det beste for pasienten? Det var begren-set evidens fra randomiserte studier og behov for dette. SYNTAX trial ble derfor initiert [10]. Den sammenlignet resultater for behandling av trekarsykdom for PCI og koronarkirurgi. Krav for inklusjon og allokering til PCI eller kirurgi, var at pasienten ble vurdert for egnethet av kirurg og kardiolog sammen.

Ved introduksjonen av TAVI ble PARTNER trial startet [11]. Høyrisiko­pasienter for aortaklafferstatning ved kirurgi ble randomisert til AVR eller TAVI. Det var obli-gatorisk med HT­vurdering for inklusjon i studien. Dette var og en del av CE­ og FDA­godkjenning av TAVI­klaff og viktig for refusjonsordninger.

Guidelines fikk etter hvert krav til HT ved vurdering av behandlingsstrategi, og det ble første gang nevnt i EAC­ / EACTS­guidelines for revaskularisering i 2010, klasse I, nivå C [12], og i 2017­Guidelines for klaffesykdom hvor det var krav om diskusjon av behandlingsstrategi i HT [13].

HVORFOR ER DET ET BEHOV FOR HT I DEN DAGLIGE PRAKSISEN?

Det kommer stadig nye behandlingsalternativer og pasi-entene blir mer komplekse. Det er krav om optimalt valg av invasivitet, at den beste tilgjengelige behandling vel-ges og at behandling skreddersys. Man trenger dermed et forum for diskusjon: HT.

Styrken ved et HT er at kunnskap fra ulike disipliner sam-les. Mulighetene er flere; kunne inkludere i randomiserte kontrollerte studier (RCT), integrere nye behandlingsmo-daliteter, få en pasientsentrert omsorg, beriket kreati-vitet, eventuelt spare penger og i tillegg dele suksess og ansvar.

HVORFOR ER DETTE IKKE EN UTELUKKENDE SUKSESS?

HT­arbeid er tidkrevende og vanskelig å organisere i en hverdag der kravene til effektivitet øker. Klinikere kan ha binding til industri og egeninteresser eller å pleie eget ego. Dette kan skape konflikter mellom de ulike medlem-mene. I tillegg er det ulik refusjonspraksis i ulike regio-ner og behandlingsmetode med best refusjon velges.

HAR HT LIKEVEL ER FREMTID?

HT er nødvendig for å overholde kravet til kunnskap om alle behandlingsalternativer og skreddersy behandling for den enkelte pasient. Det er nødvendig med «team approach» med subspesialiserte medlemmer.

Utdanningsløp er i ferd med å legges om etter som spesialitetene glir sammen for samme organ. Det lages egne klinikker der flere spesialiteter er samlet for en spesiell behandling, for eksempel «Heart valve clinic», hvor det i tillegg til behandling foregår forsking og utvikling. Egneutdanningsløp lages for HT-ledere hvor man legger vekt på klinisk kompetanse, ledelse, vitenskap og innovasjon. Et av disse er CAS (certificate of advanced studies) Zurich under ledelse av professor Maisano. Det går i tre moduler (aorta, mitral / trikuspidal og imaging) der klinikere fra hele verden samles og grupperes i team for ulike oppgaver med praktisk arbeid, presentasjoner og en master oppgave [14].

Ny teknologi gjør det mulig å diskutere pasienter via telekommunikasjon og bilderekonstruksjon. Kunstig intelligens hjelper til med risikovurdering og monitorering av pasienter med store datasamlinger fra tidligere erfaring. Dette blir mer objektivt og er et viktig supplement, men fremdeles kan ikke HT erstattes.

KONKLUSJON

• Heart team er blitt en del av rammeverket av moderne medisin.
• Et velfungerende HT øker sikkerhet og kvalitet for pasientbehandlingen og kan øke pasienttilfredstillelsen.
• Medlemmene av HT bør ha en lik integritet.
• Spesifikke sentre som Heart Valve centers, Coronary centers driftet av HT kan bli fremtiden.
• Kunstig intelligens kan bli et effektivt redskap i bestemmelsesprosesser for pasientbehandling og et mer objektivt HT i daglig praksis.
• Dessverre er ikke alltid HT optimalt fungerende.

REFERANSER 

1. Gibbon, J.H., Jr., Application of a mechanical heart and lung apparatus to cardiac surgery. Minn Med, 1954. 37(3): p. 171-85; passim.
2. Stefanini, G.G., et al., State of the art: coronary artery stents – past, present and future. EuroIntervention, 2017. 13(6): p. 706-716.
3. Nielsen, H.H., Transcatheter aortic valve implantation. Dan Med J, 2012. 59(12): p. B4556.
4. Cribier, A., et al., Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation, 2002. 106(24): p. 3006-8.
5. Musumeci, G. and R. Rossini, Considerations on the use of MitraClip in the treatment of mitral regurgitation. Eur Heart J Suppl, 2020. 22(Suppl L): p. L101-l104.
6. Dahle, G., Current Devices in TMVI and Their Limitations: Focus on Tendyne. Front Cardiovasc Med, 2020. 7: p. 592909.
7. Porter, M.E., What is value in health care? N Engl J Med, 2010. 363(26): p. 2477-81.
8. Algurén, B., et al., A scoping review and mapping exercise comparing the content of patient-reported outcome measures (PROMs) across heart disease-specific scales. J Patient Rep Outcomes, 2020. 4(1): p. 7. 9. Algurén, B., et al., Content comparison and person-centeredness of standards for quality improvement in cardiovascular health care. PLoS One, 2021. 16(1): p. e0244874. 10. Modolo, R., et al., SYNTAX II and SYNTAX III trials: what is the take home message for surgeons? Ann Cardiothorac Surg, 2018. 7(4): p. 470-482. 11. Svensson, L.G., et al., A comprehensive review of the PARTNER trial. J Thorac Cardiovasc Surg, 2013. 145(3 Suppl): p. S11-6. 12. Taggart, D.P., et al., The 2010 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularisation. Heart, 2011. 97(6): p. 445-6. 13. Baumgartner, H., et al., 2017 ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart Disease. Rev Esp Cardiol (Engl Ed), 2018. 71(2): p. 110. 14. Maisano, F., et al., The Certificate of Advanced Studies (CAS) course adapted to a pandemic. Eur Heart J, 2020. 41(18): p. 1716-1718.