Innledning:
Siden 1970-tallet har artroskopi vært brukt som et hjelpemiddel innen håndkirurgi. Artroskopi ble først benyttet som et redskap for å kunne stille en sikker diagnose av skade av bein og brusk, men også av ligament, som man ikke kunne fremstille tilfredsstillende ved hjelp av radiografi. I løpet av disse 40 årene har vi innen håndkirurgi tatt
i bruk denne mini-invasive operasjonsteknikken og bruker den mer og mer også som et redskap for å behandle skader og ulike andre tilstander. Som i andre ledd opplever vi at det er artroskopi som gir oss det beste bildet av tilstanden i leddene, og ved hjelp av artroskopet kan vi tilrettelegge for en mini-invasiv behandling som kan gi mindre skade av andre viktige strukturer (nerver, leddbånd og kapsel). Dette mener vi vil kunne gi en raskere og bedre mobilisering.
I denne fremstillingen ønsker vi å vise hvilke muligheter som finnes med denne non-invasive teknikken innenfor håndkirurgi.
Artroskopi har blitt et verktøy som brukes innenfor de ulike subspesialiteter i ortopedisk kirurgi. Til undersøkelse av håndledd ble det første gang brukt i 1979 (1), mens den første håndleddsartroskopiundersøkelsen i Norge ble utført på KMI tidlig på 1990-tallet (så vidt vi har kunnet bringe på det rene). På det tidspunktet så vi inn i håndleddet for å vurdere status på brusken, men etter hvert fikk vi erfaring med andre portaler i håndroten og det distale radioulnar-ledd. Da kunne vi også bedre evaluere andre skjelett-, brusk- og ligamentskader. Selv om artroskopiundersøkelsen i starten hovedsakelig ble brukt som et diagnostisk verktøy, så startet vi ved KMI tidlig med å behandle skader av triangulærkomplekset (Triangular FibroCartilage Complex, TFCC) (2, 3, 4). På høstmøtet i 2015 la to av forfatterne frem resultater som viser at vi i dag kombinerer diagnostiske med terapeutiske prosedyrer i ca. 90 % av tilfellene (5,6).
Fordeler og ulemper
En artroskopiundersøkelse av hånd og håndledd er en minimal invasiv prosedyre. Man får en bedre oversikt over leddflatene for å evaluere status av brusk; verken åpen kirurgi med dorsal eller palmar tilgang, eller ulike former for radiografiske undersøkelser kan gi den samme visualiseringen av leddene for en gradering av slitasje på brusken. Via små portaler er det færre muligheter for skade av nerver, noe som gir bedre bevaring av propriosepsjon. Ligament som ofte må kuttes ved åpen kirurgi kan også bevares, og leddkapselen forblir mer intakt. Artroskopisk assistert kirurgi vil kunne gi muligheter for en mindre omfattende prosedyre, det vil si at man kan utføre mer «skreddersydde» inngrep som bedre kan bevare bevegeligheten. Denne metoden kan gi mindre iatrogen stivhet postoperativt, noe som sannsynligvis gir raskere rehabilitering. Kosmetisk vil operasjons-arrene som regel bli mindre og penere.
Den «negative» siden ved denne formen for kirurgi er at læringskurven er bratt, i begynnelsen tar den lengre tid (som ved alle nye prosedyrer som skal innlæres), det er behov for mye teknisk utstyr på operasjonsstuen og for en del avanserte prosedyrer vil det kreves to erfarne kirurger. Heller ikke denne formen for kirurgi er uten komplikasjoner (7).
Teknikk
Vi bruker et 1,9 mm eller et 2,4 mm skop. Det er «standard» portaler som etableres i radiokarpalleddet og i midtkarpalleddet. Den grunnleggende teknikken bør man få opplæring i på et av mange kurs som arrangeres i Europa hvert år, evt ved å lese en lærebok (8) om metoden. Ved behov etablerer vi også portaler til DRUJ leddet samt til triskafoidleddene (STT). Vi bruker også regelmessig artroskopi til behandling av tommelens rotledd (CMC I) og av metakarpofalangeal (MCP)-leddene, og i blant også fingerledd.
Figur 1. Oppsett for håndleddsartroskopi. Vi bruker et tårn som strekker ut håndledd og midtkarpal ledd. Tårnet tillater fleksjon i håndleddet og gir god støtte sideveis pga en bøyle. Vi bruker fingerstrekk på samtlige fingre for å utjevne drag på hver finger. Vi bruker ikke væske for å utvide leddet, men bruker luft, og har tilgjengelig væske for å spyle rent for evt blod og små bruskbiter eller synovium som vi fjerner vha en shaver. Ved behov for TV gjennomlysning kan vi sette fluoroskopet i en horisontal posisjon, eller vi kan legge ned armen.
Vi bruker et spesialtårn hvor hånden «henges opp» i strekk (fig 1). Mens man ellers ved artroskopiundersøkelser bruker væske til å spenne ut leddene, bruker vi «tørr» artroskopi, det vil si at vi åpner for luft. Vi har også tilgang til væske som ved behov kan brukes for å skylle ut av leddet, men ellers brukes ikke væske. Fordelen med dette er at hånden ikke blir så «oppblåst» ved langvarige operasjoner. Vi har nesten alltid tilgjengelig en «shaver» som også brukes for å suge ut leddvæske, og etter at vi har skylt ut leddet for brusk- og beinrester eller blod. Vi starter rutinemessig med en undersøkelse av selve radiokarpalleddet, deretter undersøker vi midtkarpalleddene. Vi anser at en vurdering av hånden ikke er fullstendig dersom man ikke har visualisert og testet knoklene og ligamentene i karpus, ved hjelp av artroskopi midtkarpalt.
I radiokarpalleddet visualiseres og testes brusken, deretter TFCC hvor man tester for perifer, sentral eller proksimal lesjon (fig 2). Vi vil i håndleddet også visualisere ligamentene mellom skafoid og lunatum (SL-lig) og mellom lunatum og trikvetrum (LT-lig). De palmare ligamentene mellom radius og karpus visualiseres og testes, det samme gjelder de ulnokarpale ligamentene. Hos mange pasienter kan man også visualisere pisotrikvetralleddet fra håndleddet.
Figur 2.
a) Distale radioulnarledd sett fra dorsalsiden. På figuren øverst ser man leddflatene tilsvarende skafoidfasetten og lunatumfasetten distalt på radius. Videre ser man overgangen til TFCC (se tekst) samt de palmare ligamentene mellom ulna og respektive lunatum og trikvetrum. Palmart for disse ligamentene løper det ulnokapitat ligamentet. Hele TFCC komplekset er visualisert med det dorsale og det palmare DRU ligament. På den nederste figuren er selve bruskkomplekset løftet opp for å illustrere at DRU ligamentene fester både til spissen på den ulnare styloid og til fovea ved basis av styloiden. (Fra: Hand Clinic. Se ref. 10).
b) På disse bildene fra disseksjonsstudier er det til venstre illustrert hvor en DRUL avrivning fra fovea foreligger, mens på bildet til høyre ser man radius og TFCC fra distalt og i proksimal retning hvor det er illustrert hvor man oftest finner en avrivning av TFCC fra kapsel (dorso-ulnart). (Courtesy: Makato Tamai).
I midtkarpalleddet visualiseres STT-ledd-ene, deretter brusken på skafoid, lunatum, trikvetrum, hamatum og kapitatum. Med en probe testes stabiliteten av SL- og LT-ligamentene, samt de palmare ligamentene som utgjør ligamentene mellom respektive radius/ulna og kapitatum. Det er også mulig å teste de eksterne ligamentene som det dorsale radiokarpalligamentet og det dorsale interkarpalligamentet.
Prosedyrer på skjelett
Ved intraartikulære distale radiusfrakturer med «step» og nedstemplet fragment midt på leddflaten påvist ved CT-undersøkelse, benytter vi artroskopi. Vi grovreponerer frakturen, setter på en volar plate som fikseres proksimalt, deretter henges armen opp i strekk og vi bruker artroskopet til å visualisere ledd-overflaten. Ved hjelp av krok, pinner og andre instrumenter reponeres bruddet til akseptabel stilling før man fikserer først med pinner og deretter de distale skruene på platen, eventuelt etter at man har transplantert bein i en mulig defekt (fig 3).
Figur 3.
a )Bilde fra en intraartikulær distal radiusfraktur sett via artroskopet. En eventuell dislokasjon og/eller en
nivåforskjell på brusken kan manipuleres og korrigeres under synets ledning.
b) Frakturen er reponert og kan fikseres med pinner eller en skrue.
Ved skafoidfrakturer som mistenkes å være ustabile, eller som er disloserte eller har feilstilling, bruker vi en artroskopiundersøkelse for å undersøke skafoid og tilstøtende ligament. Ved stor feilstilling, eller ved cyster (noen uker gammel fraktur), vurderer vi bentransplantasjon og gjør som regel en skruefiksasjon (9). Dette gjør vi som regel retrograd, det vil si fra leddet mellom trapezium og skafoid og i proksimal retning, men ved proksimale frakturer går vi også antegrad, altså gjennom håndleddet og inn i skafoid. Med artroskopet kan vi da se at skruen er forsenket under brusken (fig 4). Vi vil også bruke artroskopi ved andre frakturer i karpus og finner at skadene som regel er mer omfattende og komplekse enn det man har fått inntrykk av ved andre undersøkelsesmetoder. Ved slike skader, hvor det ofte kan være en kombinasjon av skjelett- og ligamentskader, vil vi stabilisere karpus med pinner og/eller skruer, samt gips.
Figur 4
a) Ved enkelte frakturer, og/eller ved pseudartroser, kan det bli behov for beintransplantat. Vi høster bein fra crista, dette males opp og puttes inn i borehylser. Gjennom disse kan vi via portalene i huden plassere hylsen og transplantatet hvor vi ønsker og med artroskopet kan vi se hvorledes defekten fylles opp.
b) Ved bruk av «headless compression screws» (HCS) for å gjøre en osteosyntese kan vi ved hjelp av artroskopet se at vi får kompresjon og at skruen forsenkes under brusken.
Artroseforandringer i radiokarpalleddet eller i midtkarpalrekken kan behandles med en artroskopisk assistert teknikk. Etter samtale med pasientene, og dersom de aksepterer den foreslåtte prosedyren, vil vi tilstrebe å gjøre en mest mulig bevarende kirurgi. Det vil si at vi ved artrose i radiokarpalleddet, men fine forhold i midtkarpalrekken, vil gjøre en avstivning av for eksempel radioskafolunar leddene, eller mellom radius og lunatum, som alternativ til en fullstendig håndleddsavstivning eller innsetting av en håndleddsprotese. Ved en slik delvis avstivning vil pasientene ofte oppleve å kunne bevare anslagsvis 30-50 grader fleksjon og ekstensjon, noe som er tilstrekkelig for normal «activity of daily living». Tilsvarende vil vi også gjøre ved et normalt radiokarpalledd, men hvor det et store forandringer av brusken i midtkarpalrekken. Dette vil vi enkelt kunne verifisere med artroskopiundersøkelsen, og vi kan deretter gjøre en begrenset avstivning enten mellom lunatum og kapitatum, alternativt mellom lunatum, kapitatum, hamatum og trikvetrum (en såkalt fire-bens artrodese) (fig 5). Vi har også utført artroskopisk assistert avstiving av STT-leddene så vel som CMC I-leddet. Ved behov for beintransplantat ved disse operasjonene høster vi bein fra crista som vi maler opp og setter inn i artrodesespalten via borehylser.
Figur 5.
a) Dette postoperative røntgenbildet viser plassering av skruer ved en såkalt firebensartrodese i karpus.
Etter fjerning av brusk og sklerose midkarpalt reponeres knoklene til korrekt stilling, deretter plasseres pinner til HCS før vi fyller opp med beintransplantat i spaltene. Skruene settes deretter på plass via små incisjoner.
b) Denne CT undersøkelsen viser at det er overbyggende beinbroer mellom knoklene i karpus.
Av andre prosedyrer på skjelettet gjør vi reseksjon av bein, for eksempel radial eller ulnar styleoidektomi, reseksjon av distale ulnaende ved ulnart abutment syndrom, reseksjon av proksimale hamatum ved Hamate Arthritis Lunotriquetral Instability, eller HALT syndrom, fjerning av frie benlegemer, samt fjerning av ujevnheter i leddflater etter tidligere skader.
Ligamentskader
Den vanligste skaden vi påviser er en skade av TFCC. En perifer lesjon er en avrivning fra kapselen, en sentral lesjon er enten en traumatisk eller degenerativ lesjon midt i TFCC, mens en avrivning proksimalt, fra festet på fovea, kan kun testes indirekte fra radiokarpalleddet (fig 2b), alternativet er en artroskopiundersøkelse av DRUJ.
En sentral defekt recesseres, det vil si vi fjerner løse biter av TFCC, noe som ikke har betydning for stabiliteten av leddet. En avrivning fra kapsel sutureres med en artroskopisk assistert teknikk. Det kan gjøres med en utenfra og inn-teknikk, eller med en innenfra og ut-teknikk (10) (fig 6). Dersom TFCC er avrevet fra fovea finner vi ved en klinisk undersøkelse at DRUJ er ustabilt, altså at ved testing på stabilitet finner vi ikke noe endepunkt. Ved artroskopi finner vi en helt «løs» TFCC. Dette opererer vi ved hjelp av borekanaler gjennom ulna hvor vi refikserer TFCC ned til fovea. Dersom vi finner at TFCC har en gammel skade, at distale radioulnarleddsligament (DRUL) har en så dårlig kvalitet at vi ikke kan gjøre reparasjon eller refiksasjon, så gjør vi en rekonstruksjon av DRUL ved hjelp av fritt senetransplantat (fig 7) Via små åpninger dorsalt og palmart lages borekanal gjennom radius og i tillegg bores en kanal gjennom ulna fra fovea til ulnarsiden av knokkelen, ca. 1,5 cm proksimalt for processus styloideus ulnae. Ved hjelp av artroskopet kan vi plassere og trekke senetransplantatet gjennom borekanalene, transplantatet strammes mens vi kontrollerer rotasjon og stramming på graftet, og vi fikserer deretter graftet i ulna.
Figur 6.
a) Bildet viser et bilde fra artroskopet av nål med sutur for å gjøre en utifra og inn sutur av en avrivning av TFCC fra kapsel.
b) Illustrasjonen viser det samme som i a).
c) Vi pleier å gjøre et «debridement» av området for rupturen før vi setter to suturer for å refiksere TFCC til kapsel. (Fra: Hand Clinic. Se ref. 10).
I karpus er det vanligst med skader av SL- og LT-ligmentene, SL-ligament skader er betydelig hyppigere enn LT-ligament skader. Ved akutte skader (i løpet av noen uker etter traumet), kan vi med artroskopi verifisere skaden. Ofte finner vi mer utbredte skader enn vi hadde mistanke om fra andre undersøkelser. Dersom vi med artroskopiundersøkelsen kan reponere og se at det er normal «alignment» kan vi behandle en slik skade med stabilisering ved hjelp av K-wire og gips. Skader av eldre dato, hvor vi finner en sikker instabilitet, ofte hvor vi kan føre artroskopet mellom håndrotsknoklene fra håndleddet til midtkarpalrekken, må vi velge andre behandlingsmetoder. Hvis brusken er normal og knoklene kan reponeres til anatomisk stilling, benytter vi også her et fritt senetransplantat for ligamentrekonstruksjon. Til disse inngrepene benyttes særskilte drillguider, ofte må vi gjøre en liten tilgang både dorsalt og palmart, og ved disse teknisk krevende operasjonene sikrer vi optimal kvalitet ved å være to kvalifiserte håndkirurger som opererer sammen.
Figur 7
a) Ved rekonstruksjon av DRU ligament bruker vi et fritt senetransplantat. Dette føres gjennom borekanaler i radius og i ulna. Begge ender på transplantatet føres ut gjennom borekanalen i ulna og fikseres med en interference skrue eller ved å bore en ytterligere kanal gjennom ulna som vi trer graftet gjennom før det sys tilbake til seg selv. (Fra: Haugstvedt JR. Secondary DRU joint problems. Instability, Non-union styloid, and Ulnocarpal abutment. In: Distal radius fractures. Current concepts. Hove LM, Lindau T, Hølmer P (eds), Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 2014: 349-62.)
b) Dette bildet fra artroskopi viser de to endene av senegraftet som er samlet og føres ned gjennom borekanalen i ulna fra fovea.
Andre skader av eller tilstander i bløtdelene
Etter tidligere skader kan pasienter ha smerter eller nedsatt bevegelse i håndleddet som følge av synovitt eller adheranser, de sistnevnte finner vi ofte mellom radius og SL-lig etter en intraartikulær fraktur. Artroskopisk utføres da en synovektomi og/eller en kapselløsning. Et slikt inngrep som utføres med artroskopisk teknikk gir et betydelig mindre kirurgisk traume enn ved åpen kirurgi, og vi opplever at pasientene kan komme raskere i gang med opptreningen.
Ganglion
Figur 8. MR undersøkelse som viser et dorsalt ganglion som utgår fra intervallet mellom skafoideum og lunatum.
En bløtdelsoperasjon som får økende omfang er behandling av ganglion. Et ganglion dorsalt over håndryggen har sitt vanligste utgangspunkt fra ligamentet mellom skafoid og lunatum. I de senere årene har det blitt reist spørsmål om hvorvidt et dorsalt ganglion er uttrykk for en partiell ligamentskade av SL-ligamentet. MR-undersøkelser kan gi mistanke om en defekt dorsalt mellom disse knoklene (fig 8). Årsaken til at man i dag anbefaler en artroskopisk tilnærming til disse tilstandene er dels fordi man da ofte kan se utgangspunktet for gangliet fra selve leddet, og fordi man da kan fjerne det man oppfatter å være «ventilen» til gangliet. Det er som regel en del synovitt rundt gangliestilken slik at en samtidig synovektomi kan være nyttig. I tillegg til dette vil vi samtidig gjøre en undersøkelse av SL-ligamentet fra selve håndleddet og fra midtkarpalleddet. Dersom det er riktig at gangliet er forårsaket av en partiell instabilitet i SL-ligamentet, og vi kan påvise dette, så vil vi samtidig behandle denne instabiliteten. Ved åpen kirurgi har det vært tradisjon for at man fjerner selve gangliesekken, mens man ikke gjør synovektomi i selve leddet. Man får heller ikke undersøkt stabiliteten mellom knoklene i karpus. Snarere er det kanskje slik at en ikke øvet kirurg som fjerner et dorsalt ganglion kan kutte ligamenter i karpus inn mot stilken av gangliet, og da spesielt forbindelsen mellom det dorsale interkarpale ligamentet og skafoideum og lunatum. Dette har man vist vil bidra til økt instabilitet mellom knoklene i karpus. Det er resultater som viser at det er færre recidiv ved artroskopisk assistert fjerning av ganglion sammenlignet med åpen operasjon (11), og rent kosmetisk vil resultatet bli penere ved en artroskopisk assistert prosedyre (fig 9).
De palmare ganglion utgår i over halvparten av tilfellene fra spatiet mellom to palmare ligament («Radio-Scapho-Capitat», RSC-, og «Long Radio Lunate», LRL-ligamentene). Dette området er i nær relasjon til arteria radialis. Ved åpen kirurgi har vi sett skader av arteria radialis, og vi finner ofte en vanskelig disseksjon for å få frigjort gangliet og følge stilken inn til radiokarpalleddet. Vi gjør disse operasjonene artroskopisk assistert hvor man fjerner gangliestilken, og eventuelt synovitt, fra selve leddet. Hvis vi holder shaver vendt bort fra arteria radialis så er det liten risiko for at arterien skades. Også her blir det et kosmetisk penere resultat.
Figur 9
a) Et dorsalt ganglion blir ofte fjernet via et langsgående dorsalt snitt. Dette kan ofte gi kosmetisk sett sjenerende arr.
b) Et ganglion som blir fjernet med en artroskopisk assistert teknikk har som regel små arr som blir kosmetisk sett mer tilfredsstillende for pasienten.
Sammenfatning
Artroskopi av håndledd og fingerledd har utviklet seg i løpet av de senere år og har blitt etablert som en operasjonsteknikk som får stadig større utbredelse. Ved å bruke denne teknikken opplever vi å få gjort en bedre diagnostikk; artroskopiundersøkelse av håndleddet er ofte omtalt som «gullstandard». Vi får også gjort en målrettet behandling hvor vi kan spare så mye som mulig av et intakt ledd. Ved denne operasjonsmetoden kan man spare nerver (propriosepsjon) og ligament, og det er mindre arrdannelse, noe som kan gi en raskere og enklere
rehabilitering. Det er en «bratt læringskurve» for de mest avanserte inngrepene, hvorfor vi anbefaler å være to håndkirurger som jobber sammen. Det er også muligheter for komplikasjoner, og vi anbefaler alle som ønsker å starte med disse prosedyrene å delta på kadaverkurs før man behandler pasienter. Det er sannsynlig at man med økende erfaring vil finne en kombinasjon av åpen og artroskopisk tilnærming som den beste operasjonsmetoden ved en del tilstander. Som ved artroskopi av andre ledd, så har artroskopi av håndledd og fingerledd blitt et etablert behandlingsalternativ som vi opplever er til det beste for pasientene.
Referanser
- Chen YC. Arthroscopy of the wrist and finger joints. Orthop Clin North Am. 1979; 10: 723-33.
- Haugstvedt JR, Husby T. Results of repair of the peripheral tears in the triangular fibrocartilage complex using an arthroscopic suture technique. Scand j Plast Reconstr Surg Hand Surg. 1999; 33: 439-47.
- Husby T, Haugstvedt JR. Long-term results after arthroscopic resection of lesions of the triangular fibrocartilage complex. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2001; 35: 79-83.
- Søreide E, Husby T, Haugstvedt JR. A long-term (20 years’) follow-up after arthroscopically assisted repair of the TFCC. J Plast Surg Hand Surg. 2016; 5: 1-5.
- Haugstvedt JR. Håndleddsartroskopi. Et 2 års materiale fra Volvat Medisinske Senter. I Høstmøteboken 2015; 137.
- Rigo I, Haugstvedt JR. Artroskopi i håndkirurgi; Diagnostikk og behandling. 2 års materiale fra sykehuset Østfold. I Høstmøteboken 2015; 138.
- Leclercq C, Mathoulin C, Members of EWAS. Complications of Wrist Arthroscopy: A Multicenter Study Based on 10,107 Arthroscopies. J Wrist Surg. 2016; 5: 320-6.
- Wrist Arthroscopy Techniques. Ed Mathoulin. 2015. Thieme. Stuttgart. New York. Delhi. Rio de Janeiro.
- Haugstvedt JR, Jørgsholm P, Kvernmo HD. Arthroscopy-Assisted Screw Fixation. In: Scahpoid Fractures. Evidence-Based Management. Eds. Buijze G, Jupiter J. Elsevier. St Louis. 2018: 151-64.
- Haugstvedt JR, Søreide E. Arthroscopic Management of Triangular Fibrocartilage Complex Peripheral Injury. Hand Clin 2017; 33: 607-18.
- Singh D, Osterman AL. Ganglionectomy. In: Hand Surgery. Eds Berger RA, Weiss APC. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 669-78.
