Replantasjon av avkappede legemsdeler

Historikk

Den første som sydde på en avkappet legemsdel var Malt (1) i USA. I 1962 replanterte han en arm som var amputert like over albuen. Komatsu og Tamai (2) fra Japan var de første som sydde på en fullstendig avkappet finger, en tommel hos en industriarbeider i 1965. Dette førte til raskt utvikling av egnete instrumenter, tynne nåler og tråder, luper og operasjonsmikroskop. Den mikrokirurgisk teknikk ble forbedret slik at men etter hvert kunne sy sammen blodårer med ytre diameter under 0,5 mm og med veggtykkelse på noen få hundredels mm. Det ble opprettet flere replantasjonssentre rundt i verden hvor resultatene ble meget gode med hensyn til overlevelse av de påsydde legemsdelene. Tamai (3) fra Japan publiserte i 1982 sitt 20 års replantasjonsmateriale inkludert 261 fingre med en overlevelse på 87 %. I Europa ble det på samme tid publisert materialer over replanterte fingre hvor overlevelsen lå mellom 75 og 90 %.

Ved Kronprinsesse Märthas Institutt i Oslo var Astor Reigstad og Karl R. Hetland pionerene innen mikrovaskulær kirurgi. Høsten 1983 ble det sydd på en fullstendig avkappet hånd hos en ung sagbruksarbeider som hadde skadet seg på sirkelsag (4). Våren 1984 ble det replantert på en tommel som var fullstendig amputert i en grov vedsag (5). Etter dette har sykehuset regelmessig utført replantasjoner og fikk i 1994 landsfunksjon for påsying av avkappede legemsdeler. I 2002 ble sykehuset flyttet inn i det nye Rikshospitalet hvor landsfunksjonen nå ligger. Tabell 1 viser overlevelsen av påsydde over- og underekstremitetsdeler fra 1983 til 2005. 

Klassifikasjon av skader

Vi deler amputasjonene inn i to grupper:

Subtotal amputasjon. Legemsdelen henger fast til kroppen, men er uten blodforsyning. Det vil si at man må sy sammen arterier eller vener, eventuelt begge, for at blodsirkulasjonen skal gjenopprettes og legemsdelen skal overleve. Dette benevner vi resirkulasjon.

Total amputasjon. Legemsdelen er fullstendig avdelt fra kroppen. Her må både pulsårer og samleårer sys for at legemsdelen skal overleve. Dette benevner vi replantasjon.

Ved subtotale amputasjoner er altså skaden av mindre omfang enn ved totale amputasjoner, og ofte vil det være bevart en vevsforbindelse som kan ha sirkulatorisk betydning, for eksempel hud og underhudsvev. Dette vil nødvendigvis gi seg utslag i ulike resultater (Tabell 2). I dagligtale benyttes ofte betegnelsen replantasjon om begge typer påsying.

Muligheten for en amputert legemsdel til å overleve, er avhengig av den lokale kvestelsen den var utsatt for i skadeøyeblikket. Amputasjonene deles inn i fire grupper etter skademekanismen:

Giljotinskader. Dette er skarpt avkuttete legemsdeler hvor skademekanismen for eksempel kan være en øks. Disse skadene er dessverre minst hyppig, for de har best mulighet for overlevelse. Vårt replantasjons-materiale har 5 % Giljotin-skader med en overlevelse på 91 %.

Mild kvestelse (mild crush). Finere sager, som for eksempel brukes til oppskjæring av kjøtt, kan forårsake slike amputasjoner. I vårt materiale forekommer mild kvestelse i 13 % av skadene og har en overlevelse på 87 %. 

Alvorlig kvestelse (severe crush). Dette er den hyppigste av amputasjonsskadene og forårsakes ofte av grove sirkelsager og vedkløyvere (Figur 1). Disse skadene har en uregelmessig, knust snittflate. Blodårene på begge sider av amputasjonstedet er ofte traumatisert over en betydelig lengde grunnet strekk og riv i skadeøyeblikket. Ofte må man korte ned på begge sider for at blodårene skal kunne sys sammen. Det sier seg selv at det er begrenset hvor mye man kan forkorte før det går ut over funksjonen til for eksempel en finger. I vårt materiale er 70 % av finger- og tommelamputasjonene forårsaket av alvorlig kvestelse. Overlevelsen er på kun 75 %.

Avulsjonsskader. Ved disse skadene blir legemsdelen slitt av. Det fører til strekkskader på blodårene, som kan ryke som ei trosse langt unna skadestedet. Et eksempel er en finger i en hanske som henger seg fast i et bor, og hansken sliter av fingeren. Et annet eksempel er en wire eller et tau som slynger seg rundt en legemsdel og drar den av. I vårt materiale forkommer dette i 13 % av tilfellene, hvorav kun 62 % overlever.

Hvilke skader skal replanteres?

For å egne seg for påsying bør en avkappet legemsdel ellers være lite skadet. Hvis viktige strukturer er traumatisert eller mangler, vil det teknisk sett være vanskelig eller umulig å gjennomføre påsyingen (Figur 2). Dessuten vil den senere funksjonen av den påsydde kroppsdelen kunne bli tilsvarende dårligere. På den annen side kan det også hende at tilsynelatende velbevarte amputasjonsdeler har skader eller sykelige forandringer i blodårene som gjør påsying umulig. Dette kan først avgjøres etter at amputatet er undersøkt i mikroskop.

Ved multitraumer vil selvsagt livstruende skader (abdomen, thorax) ha prioritet. Behandlingen må i første rekke konsentrere seg om livreddende tiltak. Eventuell replantasjon av en avkappet legemsdel kan først vurderes når man har fått kontroll på de vitale kroppsfunksjonene. Av den grunn er det sjelden aktuelt med replantasjon av amputerte kroppsdeler når de er en del av et multitraume. Dette er oftest aktuelt i forbindelse med amputasjoner i underekstremiteten og i overarm/skuldernivå. De skademekanismene som fører til amputasjoner i underarm og hånd (for eksempel sag og vedkløyver), fører sjelden til skader på andre steder av kroppen.

Det er vanskelig å sette en øvre aldersgrense for replantasjon. Fysiologisk alder er viktigere enn kronologisk. I vårt materiale har vi en overlevelse på 80 % av 209 replanterte fingre hos 132 pasienter over 60 år, altså fullt på høyde med yngre pasienter. Det kan imidlertid være at materialet er noe selektert, idet vi er mer tilbakeholdne med å gå løs på usikre prosjekter med moderate gevinstutsikter hos eldre. Dessuten må vi ta hensyn til at opptreningen etter replantasjoner er langvarig. Ofte kan den vare opptil et år. Det kan være at eldre med moderate funksjonskrav ikke ønsker å bruke så mye av sin gjenværende tid til det. Hvis mulig må derfor slike forhold drøftes grundig med pasienten før operasjonen. Vi må også ta hensyn til pasientens generelle helsetilstand. Replantasjoner er meget langvarige operasjoner og kan i seg selv representere betydelige belastninger på organismen. 

Indikasjoner for replantasjon

Barn

Det er enighet om at alle amputerte kroppsdeler bør vurderes for replantasjon hos barn fordi resultatene etter vellykkede påsyinger blir så gode. Dette har i stor grad sammenheng med at nervefunksjonen hos barn ofte blir helt normal. Også unge mennesker får gjerne god følelse, hvilket øker indikasjonen for replantasjon. Nervefunksjonen blir dårligere med økende alder, og dette må tas med i vurderingen av indikasjonen for replantasjon.

Underarm og hånd

Det er alltid indikasjon for replantasjon av underarm eller hånd (Figur 3). Selv ved kraftig kvestelse kan det være mulig å korte ned på amputasjonsstedet slik at strukturene lar seg sy sammen uten at forkortningen går ut over funksjonen.

Tommel

Vi vil alltid forsøke å sy på en amputert tommel, også om skademekanismen er avulsjon (Figur 4). Selv om nervene er dratt ut og umulig å rekonstruere, vil en tommel med dårlig følelse være mye mer verdt for håndgrepet enn en kort amputasjonsstump eller en protese.

To eller flere fingre

Dersom to eller flere fingre er amputert, er det klar indikasjon for replantasjon av en eller flere av dem avhengig av skadeårsaken. Gripeevnen i en hånd som mangler to fingre, er vesentlig dårligere enn om en eller begge fingrene blir sydd på igjen.

Enkeltfingre – relativ indikasjon

Som en hovedregel er det ikke indikasjon for å sy på en enkelt amputert finger. Funksjonen blir som oftest markert dårligere enn i de øvrige fingrene, og den påsydde fingeren blir lett permittert.

Det fins noen unntak:

• Ringavulsjon oppstår ved at en fingerring hekter seg opp i en krok eller annet idet man hopper ned fra en høyde. Huden og underhudsvevet blir sirkulært revet ut. Fingeren kan ha tilførsel av arterie-blod. Det kan derfor være lett å bare sy sammen huden uten å innse hvor alvorlig skaden er. Alle venene er slitt over, og etter en stund vil de trombosere. Fingeren vil da stuves med blod, og etter hvert vil arteriesirkulasjonen stoppe opp. Fingeren kan reddes ved å sy en vene. Funksjonen vil bli fin da nerver, sener og skjelett oftest ikke er skadet (Figur 5).
• Dersom det i tillegg foreligger alvorlige skader på de øvrige fingrene, øker indikasjonen for replantasjon av en enkelt finger. Dette gjelder spesielt ved nerveskader, da det ofte er vanskelig å forutsi hvor god følelsen i fingrene vil bli.
• Amputasjoner av langfinger eller ringfinger resulterer i et plagsomt «hull» i hånden, hvorigjennom man lett kan miste små gjenstander. Hvis forholdene ligger vel til rette, kan det derfor være grunn til å sy på igjen slike fingre. Dette gjelder spesielt hvis amputasjonen har skjedd gjennom midtfalangen utenfor festet for den overfladiske bøyesenen. Det er vanligvis ikke grunn til å sy på igjen lillefingeren, og pekefingeren er den fingeren man klarer seg best uten.
• Kosmetisk indikasjon har tidligere vært brukt som begrunnelse for replantasjon av en enkelt finger hos unge kvinner. I våre likestillingstider kan det være vanskelig å forfekte dette synspunktet. Det kosmetiske aspektet vil alltid være med i vurderingen av slike skader, men det funksjonelle er det absolutt viktigste.

Underekstremiteten

Amputasjoner av underekstremiteten er ofte forårsaket av større ulykker, hvor det også kan forekomme andre og livsviktige skader. Dessuten er skademekanismene ofte mer voldsomme og medfører grovere traumatisering. Det kan imidlertid være aktuelt å forsøke og sy på igjen for eksempel en legg, fot eller stortå dersom legemsdelen ikke er for sterkt kvestet.

Andre legemsdeler

Andre legemsdeler som penis, øre, nese, hake, skalp med mer kan også replanteres. Slike påsyinger er sjeldne, men faller innenfor landsfunksjonen i replantasjonskirurgi. Blodårene kan til dels være svært små, men vellykkede replantasjoner kan gi meget tilfredsstillende resultater (Figur 6 og 7).  

Akuttbehandling av amputasjonsskader

Det viktigste er å stoppe blødning. Ofte blør det imidlertid forunderlig lite. Når blodårer i ekstremitetene kappes tvert av, vil de som regel trekke seg helt sammen slik at blødningen stanser. Hvis en blodåre er delvis overskåret, vil kantene i hullet bli dratt fra hverandre på grunn av elastisiteten i karveggen. Da kan blødningen bli formidabel.

De fleste blødninger stoppes ved direkte kompresjon og elevasjon. Unngå omsnøring av ekstremiteten. Pasienter får etter kort tid smerter. Etter hvert slår pulsen igjennom mens den venøse drenasjen effektivt hindres. Dette kan resultere i en svær venøs blødning fra amputasjonsstumpen. Vi anbefaler heller ikke at man forøker å stanse blødende kar ved å sette på arteriepinsetter eller lignende. Da vil man ofte forårsake unødvendige skader på blodårene, og det kan ha avgjørende betydning for forsøk på revaskularisering. Nervene går som regel nært inntil arteriene og skades gjerne også av slik instrumentering. Dessuten er prosedyren vanligvis unødvendig, som nevnt ovenfor.

Primærbehandling av den amputerte kroppsdelen

Den amputerte legemsdelen pakkes inn i sterile kompresser fuktet med fysiologisk saltvann. Dersom replantasjon av en finger kan gjennomføres innen ca. 10 timer, viser vårt materiale at overlevelsen er bedre uten nedkjøling enn med nedkjøling under transporten. Fra 1983 til 2000 var overlevelsen av 372 komplett amputerte fingre 79 % uten nedkjøling, mot 63 % for fingre som hadde vært nedkjølt.

Ved lang tid fra skade til behandlingssted bør amputatet nedkjøles. Amputater som inneholder muskulatur, bør ha blodsirkulasjon innen 6 timer. Ved nedkjøling kan tiden forlenges ytterligere noen timer. Amputater uten muskulatur (fingre) kan tåle lengre tid uten sirkulasjon, opptil 8 – 10 timer uten nedkjøling. Ved beregning av ischemitiden må man ha in mente at selve påsyingen av hver finger medfører ytterligere 2 til 4 timer før sirkulasjonen er i gang.

Skal amputatet nedkjøles, pakkes det i tett forpakning og legges i en pose med mye vann og noen få isbiter. En temperatur rundt 10 – 12 grader ansees å være ideell. Direkte kontakt med is gir frostskader som fører til mislykket replantasjon. Sannsynligvis har flere replantasjoner blitt mislykket fordi amputatet har vært frostskadet i løpet av transporten. Ved tvil om hvorvidt et amputat skal nedkjøles eller ikke, skal det konfereres med Rikshospitalet.

Hvor skal pasienten sendes?

Pasienten sendes primært til nærmeste sykehus, hvor det må vurderes om amputatet er egnet for replantasjon. Dette kan være en meget vanskelig vurdering. Ved tvil skal det konfereres med Rikshospitalet. Hvis sannsynligheten for at amputatet skal replanteres er stor (for eksempel avkappet hånd), hvis amputatet inneholder muskulatur, eller hvis det medfører betydelig forsinkelse å bringe pasienten innom nærmeste sykehus, kan det eventuelt avtales med Rikshospitalet direkte transport fra skadestedet.

Transporten skal alltid foregå på raskeste måte. AMK-sentralene koordinerer transporten. Det er viktig at det gis beskjed til Rikshospitalet om når transporten kan forventes å ankomme, slik at vi kan være best mulig forberedt på å ta i mot pasienten.

Seksjon for overekstremitet og mikrokirurgi, Ortopedisk avdeling, Rikshospitalet – Oslo Universitetssykehus, har landsfunksjon for replantasjoner. Alle henvendelser gjøres til vakthavende lege gjennom telefon 2307 0000. 

Funksjonen etter replantasjoner

Blir funksjonen i den replanterte legemsdelen så god at det er verdt all innsatsen? Fra 1983 til 2000 ble det hos 429 pasienter vellykket replantert 622 fingre. 412 pasienter med 599 fingre kunne etterundersøkes med gjennomsnitt 20 måneders oppfølging. Vurdert etter Tamais kriterier hadde 73 % godt eller utmerket funksjonelt resultat, mens 27 % hadde moderat eller dårlig resultat. Det skal bemerkes at ingen som hadde fått påsydd en tommel, ønsket denne fjernet, uansett funksjon.

Fra 1983 til 2003 ble det hos 33 pasienter replantert 34 hender. To hender klarte seg ikke, den ene grunnet svær kvestelse av hele hånden i en wire. Den andre hadde uttalt psoriasis og fikk en svær infeksjon i hånden. Resultatet 22 måneder etter replantasjonen viste at 60 % av pasientene hadde godt eller utmerket resultat målt etter Chens evalueringssystem. Gjennomsnittsalderen i denne gruppen var 28 år, mens gjennomsnittsalderen i hele gruppen var 39 år. 40 % av pasientene med moderat eller dårlig resultat hadde gjennomsnittsalder på 58 år. Det er sannsynlig at spesielt den dårligere nervefunksjonen som eldre pasienter får, kan innvirke negativt på resultatet. For øvrig oppfatter vi resultatene som meget tilfredsstillende, og fullt på høyde med de fremste utenlandske replantasjonssentrene. 

Konklusjon

Påsying av avkappete legemsdeler er en komplisert og krevende behandling, som krever godt og effektivt samspill mellom en rekke aktører innenfor helsetjenesten. I Norge har det fungert godt med landsfunksjon sentralisert til Rikshospitalet på tross av til dels svært lange transportavstander. Resultatene av virksomheten er meget tilfredsstillende.