Perifer nervekirurgi

Hva er perifer nervekirurgi på overekstremiteten?

Kirurgi på perifere nerver kan grovt sett deles i 

a) Behandling av akutte nerveskader
a. Nervesutur
b. Nervetransplantasjon

b) Sekundære rekonstruksjoner
a. Nervetransplantasjon (rekonstruksjon med interposisjonsgraft)
b. Nervetransferering (flytte intakt funksjonell nerve for å gi annen funksjon enn den hadde i utgangspunktet)

c) Behandling av kompresjonssyndromer
a. Nevrolyse/dekompresjon

d) Diverse sjeldenheter
(tumorer, nevritter, medfødte tilstander med affeksjon av perifere nerver)

Patoanatomisk inndeling av nerveskader (etter Seddon)

Nevrapraxi – en ledningsforstyrrelse der axonet er intakt og der funksjonen kommer
tilbake relativt raskt (timer til få uker) og der sluttfunksjon blir god; normal eller nær normal. NB!! Man må IKKE stille denne diagnosen dersom det er komplett paralyse, utfall av sudomotorfunksjoner eller Tinel tegn, da foreligger oftest mer alvorlig skade.

Axonotmese – brudd i nervetråden (axonet). Støttevev inkl. myelinskjede er intakt og axoner som vokser ut proksimalt fra vil komme fram til «riktig» målorgan til slutt. Om det er lang regenerasjonsvei vil noen av målorganene miste funksjon for godt før de blir reinnerverte og sluttfunksjonen blir vanligvis ikke like god som ved nevrapraxi.

Nevrotmese – fullt kontinuitetsbrudd. Dette er den klassiske overskjærte/overrevne nerve som trenger kirurgisk «hjelp». Her vil resultatet kunne variere mye avhengig av en rekke faktorer; skadetype og alvorlighetsgrad, pasientens alder og almentilstand. 

Akutte nerveskader 

Perifere nerver skades ved kuttskader (kniv-/sag-/glass- osv.), ved brudd og luksasjoner i ekstremiteter, ved klem- og traksjonsskader. Skaden kan være forbigående (nevrapraxi der axonet er intakt og funksjonen tar seg opp etter relativt kort tid; dvs timer til få uker, axonotmese der axonet har kontinuitetsbrudd men der støttevevet inkl. myelinskjeden er intakt). 

Om traumet er beskjedent eller av en type der man erfaringsmessig vet at det sjelden er kontinuitetsbrudd (albuluksasjoner, overarmsfrakturer,….), kan man tillate seg å vente for å se om funksjonen tar seg opp spontant. Trenden går imidlertidig i retning av å eksplorere tidlig og om man er i tvil, vil det aldri være feil å konferere med avdelinger som har spesialkompetanse på dette (i praksis vil det si håndkirurgiske seksjoner på regionsykehusene og de sentralsykehusene som har slike seksjoner, også om skaden sitter på underekstremiteten). 

Man må alltid huske at man ved kontinuitetsbrudd på nerve alltid får best resultat ved primær kirurgi, dvs. direkte sutur som gjennomføres tidlig (så tidlig som mulig og i alle fall innen 7-10 dager etter skaden). Om en eksplorasjon gjennomføres på avdeling som er vant til å ta seg av slike skader er risikoen liten, mens gevinsten ved å reparere en nerve primært i stedet for måneder (eller sågar år) etter skaden vanligvis vil være betydelig.

Indikasjon for eksplorasjon og sutur av nerve

• Manglende muskelfunksjon eller sensibilitet etter sårskade svarende til et nerveforløp.
• Manglende muskelfunksjon etter kirurgi nær aktuell nerve
• Manglende muskelfunksjon etter lukket skade, spesielt høyenergiskade med affeksjon av skjelett og bløtdeler
• Nerveskade i samband med fraktur eller luksasjon som krever akutt kirurgi. Her bør man benytte sjansen til å eksplorere og reparere primært heller enn å måtte operere senere når det teknisk sett er vanskeligere pga arrdannelse, kontrakturer og retraksjon av nerveendene og når resultatet statistisk sett blir dårligere.

Kirurgisk teknikk – primær reparasjon

Direkte sutur

NB! Lupebriller eller operasjonsmikroskop. Ofte nyttig å ha tilgang på nervestimulator. Instrumenter tilpasset oppgaven, dette er tandre strukturer som må håndteres varsomt. Bruk bipolar diatermi, stilt på laveste effektive styrke. Så kort blodtomhet som mulig. Det må være tilstrekkelig bløtdelsdekning som er godt sirkulert, om nødvendig ved hjelp av lappedekning (lokale, stilkede eller frie lapper). 

Man må frilegge vidt nok så man har oversikt over skaden, men ikke unødig langt så man frarøver nerven for mye blodforsyning. Resesere til «frisk» nerve proksimalt og distalt. Epinevral sutur er vanligst. Bruk mange suturer, distribuere tensjon og lukke epinevriet så færrest mulig axoner kommer på vidvanke og gir nevromplager. (Evt kombinasjon sutur /vevslim (Tisseel®) for å redusere mengden fremmedmateriale). 

Nervetransplantasjon

Perifere nerver tåler lite tensjon, om det blir stramt vil det lønne seg å grafte. På hånd/fingre brukes vanligvis graft fra n.antebr. cut. medialis som høstes proximalt/ulnart/volart på underarm. Graftet høstes etter at mottagerstedet er preparert ferdig, graftet skal være rikelig langt, minst 10 % lengre enn oppmålt behov. Ved behov for større graft (ved rekonstruksjon av store nerver) brukes vanligvis n.suralis som kan høstes med minimal donormorbiditet. 

Ved sutur av fingernerver legges en vanlig bandasje, ved rekonstruksjon av store nerver lenger proksimalt på ekstremiteten legges vanligvis en gipslaske som immobiliserer leddet proksimalt og distalt for reparasjonen og denne beholdes 2-3 uker fram til incisjonene/såret er grodd.

Sekundære rekonstruksjoner

Nervetransplantasjon

Tidsfaktoren er av betydning, men vi har gjort vellykkede rekonstruksjoner over ett år etter primærskaden hos voksne og oppnådd godt resultat. 

Her må man alltid være forberedt på at det blir nødvendig med graft. Nerveendene retraherer og endene fibrotiserer. Det er ikke uvanlig selv med skarpe skader som overses at man etter å ha fripreparert nerveender til «normal» fasikkelstruktur sitter med defekter på 3-5 cm. Ved store kombinerte skader kan lange avsnitt av nerven være ødelagt og behovet for nervegraft blir tilsvarende større. 

Kirurgisk er teknikken som ved primære skader med substanstap, men disseksjonen for å finne definerte nerveender og grafte mellom er oftest mye mer besværlig (Figur 1).

Nervetransfer/nevrotisering

Denne metoden går ut på å ta en fungerende nerve eller del av nerve, kutte den og koble den mot det man ønsker nevrotisert, oftest en muskel. Den første prosedyren som viste dette prinsippet er den såkalte Oberlin-prosedyren beskrevet av Christophe Oberlin i 1994 og senere modifisert. Den ble brukt på pasienter med plexusskade som manglet albuefleksjon. Teknikken går ut på å ta en eller noen få fasikler fra n.ulnaris som man fridissekerer og kutter. Man har da en fri nerveende som kan svinges opp mot den nervegren fra n.musculocutaneus som forsyner biceps. Fordelene er at man har en nerve man vet har funksjon og at man får koblet den til «mål»-nerven like før inngangen i den muskel man ønsker aktivitet i, slik at reinnervasjonstiden blir forholdsvis kort. Siden har det kommet flere lignende prosedyrer, og hos oss gjør vi nå i tillegg til nevrotisering av overarmsmuskulatur rutinemessig reinnervasjon av n.axillaris med nerven til c.longum triceps og vi bruker n.accessorius til å innervere n.suprascapularis (som forsyner m.supraspinatus og infraspinatus). I litteraturen er det i tillegg beskrevet flere prosedyrer av samme type, både for motorisk og sensorisk nevrotisering. Hver enkelt av disse vil være sjeldne begivenheter, spesielt i et lite land som Norge (Figur 2). 

Kompresjonssyndromer

De vanligste er carpal tunnel syndrom og cubital tunnel syndrom som rammer hhv n.medianus i håndleddsnivå og n.ulnaris i albunivå. Begge disse tør være velkjente og har i tillegg nokså typiske nevrofysiologiske funn. Behandlingen er standardisert og velkjent og dette er operasjoner som utføres på de fleste sykehus (Figur 3 og 4). 

Det kan være verdt å merke seg at det finnes noen andre kompresjonssyndromer som er sjeldnere. Disse bør neppe opereres alle steder, men det kan være nyttig å kjenne til dem og vite at behandlingstilbud finnes.

Interosseus anterior-syndrom

Syndromet kjennetegnes av affeksjon av n.interosseus anterior. Dette er en motorisk gren av n.medianus som avgår fra hovednerven relativt langt distalt på underarmen og affeksjon her forårsaker parese/paralyse av fleksor pollicis longus og profundusfunksjonen i pekefingeren. Pasienten vil altså merke nedsatt eller fraværende evne til å bøye ytterledd på tommel og/eller pekefinger. Tilstanden kan komme gradvis eller raskt, ikke sjelden forteller pasienten om følelsen av noe «som revnet» i underarmen og at paresene kom nokså raskt etterpå. Ved eksplorasjon finnes vanligvis intakt nerve, og patogenesen er trolig at det er trangt under pronator teres, eventuelt aksentuert med små muskelrupturer som gir hematomer eller ødem. 

Behandlingen er frilegging av nerven fortil på underarmen der man løsner alle stramme drag og eventuelt deler det ene hodet av m.pronator teres. Resultatet etter operasjon er noe usikkert, dette må pasienten være informert om før eventuell kirurgi.

Interosseus posterior-syndrom

Dette er en affeksjon av n.int.post i dens forløp gjennom m.supinator. Affeksjon av nerven her gir smerter lateralt i albuen (dd: radial epikondylitt) og ved mer uttalt affeksjon, parese av håndledds- og fingerekstensorer. Diagnosen er rent klinisk og i lettere tilfeller der det ikke er pareser, er det ikke lett å skille dette fra en radial epikondylitt. Behandlingen vil som for NIA-syndrom være adheranseløsning og frilegging av nerven, ofte kombinert med deling av deler av m.supinator. Ved riktig diagnose og adekvat kirurgi vil man ofte oppnå bedring, men det finnes ingen måte å verifisere diagnosen preoperativt og av den grunn vil resulatet etter kirurgi være usikkert.

Sjeldenheter

Tumorer

De aller fleste tumorer utgående fra perifere nerver er benigne. Vanligst er schwannomer og nevrofibromer. Det er ingen objektiv indikasjon for å fjerne dem, men de er ofte (til dels eksessivt) ømme og ligger slik til at de utsettes for klem/trykk og er på den måten opphav til et smerteproblem.  

De ligger intranevralt og består i en spolformig oppdrivning som utgår fra en enkelt fasikkel eller fiber og kan med tålmodighet og riktig utstyr vanligvis fjernes. På grunn av beliggenheten er det likevel en reell risiko for skade på nerven med utfall svarende til i alle fall deler av nervens funksjoner, og den generelle komplikasjonsrisikoen, inkludert faren for utvikling av kroniske smertesyndromer er alltid til stede (Figur 5).

Glomustumorer utgår fra glomuslegemer som bidrar til regulering av sirkulasjon og temperatur i fingeren. De sitter vanligvis under neglen og er intenst ømme. Behandlingen består i å løfte neglen fra underlaget, spalte neglesengen på langs, fjerne tumor (lar seg oftest ”skrelle” ut) og lukke nøyaktig.

Nevritter

Spontane mononevritter oppstår også i hånd og overekstremitet. Det viktigste er å huske at tilstandene finnes så man unngår å operere på disse ettersom kirurgi aldri hjelper. 

Medfødte sykdommer/syndromer

Her fins et flertall og ingen av dem er vanlige. Verdt å huske er at noen medfødte sykdommer har nerveaffeksjon som en del av symptombildet, f.eks har så godt som alle pasienter med Hurler syndrom medianusaffeksjon. Det er vanskelig å diagnostisere fordi disse barna har affeksjon fra spebarnsalder og opplever således ingen symptomer, fingeren/hånda har «alltid v&ael
g;rt sånn». Det er derfor god indikasjon for å gjøre nevrofysiologisk undersøkelse på disse barna i ung alder, helst ikke eldre enn 4-5 år.