Mikrovaskulær rekonstruksjon

Etter at avdelingen startet opp med replantasjonskirurgi i 1983, ble den mikrovaskulære teknikken umiddelbart tatt i bruk til fri vaskularisert vevsflytting. Til å begynne med ble teknikken benyttet hyppigst til å dekke bløtvevsdefekter på armer og ben, hvor amputasjon ellers ville ha vært alternativet. Ulike teknikker for fri vaskularisert benflytting ble også etablert. Det ble samarbeidet med avdelinger som behandlet slike skader i hele det nåværende Helse Sør-Øst. Det ble også startet samarbeid med øre/nese/hals-avdelingen på Rikshospitalet og med sarkom-kirurgene på Radiumhospitalet for rekonstruksjon av defekter etter reseksjon for kreft.

Bløtdelsdefekter på ekstremitetene

Mange sykehus har blitt flinke til å bruk VAC-behandling, og dette kan åpenbart løse en god del sårproblemer som tidligere bare kunne berges med fri vaskularisert lappeflytting. Fortsatt har vi allikevel en jevn tilgang på pasienter med behov for mikrovaskulær bløtdelsdekning. Vi ønsker gjerne å bli kontaktet tidlig i forløpet til pasienter som kan bli aktuelle for våre lappetjenester, for å drøfte og planlegge eventuell mikrovaskulær kirurgi. Man bør være oppmerksomme på at blottlagte sener og nerver ikke tåler VAC-behandling så godt. Om defekten går inn i ledd, brudd eller pseudartrosespalter, kan det også være grunn til å ikke drive VAC-behandlingen for lenge, men isteden henvise til dekning med fri lapp.

Det er etter hvert utviklet et stort antall stilkede lapper som kan benyttes til bløtdelsdekning på ekstremitetene. På overekstremiteten og hånden har det ført til at behovet for frie lapper er blitt redusert. Stilkede lapper som interosseus posterior- og radialislapp, samt en rekke mer spesialiserte lapper, løser de fleste dekningsproblemene (Figur 1). En del bløtdelsdefekter vil fortsatt kreve fri vaskularisert lapp, særlig ved behov for betydelig vevstilførsel langt distalt på hånden (Figur 2).

På leggen er det fortsatt slik at bløtdelsdefekter i distale tredjedel nesten alltid vil kreve dekning med en fri vaskularisert lapp. Disse lappene har også bedre blodforsyning enn mange av de såkalte perforatorlappene, som gjerne baserer seg på tynne karstilker.

Hvis vevet i defekten som skal dekkes har vært infisert, eller om det har vært behandlet for osteomyelitt, kan det være lurt å benytte seg av en fri vaskularisert muskellapp, for eksempel latissimus dorsi eller gracilis. Disse er rikt vaskulariserte og kan bidra til å revitalisere sårområder med nedsatt sirkulasjon. Muskellapper er også spesielt nyttige for å fylle ut uregelmessige defekter og caviteter. Latissimus dorsi er en stor, flat muskel som kan være anvendelig til dekning av særlig store defekter (Figur 3).

Gracilis og latissimus dorsi er også de musklene som er best egnet til funksjonell transplantasjon, idet både kar og nerver kan sys inn i den nye lokalisasjonen. På den måten kan de gjenetablere tapt funksjon, for eksempel bøy eller strekk av fingre eller albue. Eksempler kan være følgetilstand etter Volkmanns kontraktur eller skade av plexus brachialis. Dette er relativt sjeldne operasjoner.

Bendefekter

Vaskularisert bentransplantasjon er et nyttig tilskudd til behandlingen av store bendefekter etter skade, tumorreseksjon eller infeksjon. Små og moderate metafysære bendefekter kan ofte rekonstrueres med avaskulære corticospongiøse bentransplantater fra hoftekammen. Et alternativ ved diafysære bendefekter er bentransport ad modum Ilizarow. Spesielt ved lange diafysære defekter kan vaskularisert fibulagraft, eventuelt med to lengder på samme karstilk, være en gunstig løsning (Figur 4). Allograft har vært benyttet en del til rekonstruksjon av bendefekter etter sarkom-reseksjon. Vaskularisert benrekonstruksjon er spesielt fordelaktig hos yngre pasienter, som derved får en løsning som kan vare livet ut (Figur 5). Ben-og leddefekter i hånden kan rekonstrueres med vaskularisert metatars- og ledd-transplantasjon (Figur 6).