Leddproteser i hånden

Leddprotese-kirurgi i hofter og knær er de mest vellykkede kirurgiske behandlinger tilgjengelig, og gir varig forutsigbart resultat med god smertelindring og funksjon (1). Protesekirurgi i andre ledd etterstreber disse resultatene. Silikonproteser (egentlig elastiske silikonstaver med kjerneforsterkning) har i snart 50 år vært benyttet i alle håndens ledd, men disse implantatene har kun fungert hos pasienter med svært lave funksjonelle krav, som for eksempel revmatikere. Silikonimplantatene tåler ikke normal bruk av hånden. Alternativet for pasienter med normale belastningskrav har i de fleste tilfeller vært avstiving. Stive ledd reduserer særlig finmotorikken i hendene. Jo mer proksimalt i hånden et ledd er avstivet, desto større er innskrenkningen i funksjonen.  

Moderne livstil er mer preget av høye krav til presisjon ved håndbruk til alle slags tekniske og praktiske anordninger, og mindre krav til bruk av kraft. Det sterke ønsket om bevegelighet har ført til rask utvikling av protesekirurgien i hånd. Ved å ta i bruk prinsipper fra hofte- og kneprotesene vedrørende materialvalg, innfesting mot ben og artikulasjon, så har man utviklet håndproteser som sannsynligvis er vesentlig bedre enn de tidligere modellene. Proteser implanteres i håndledd, radioulnarledd, tommelens rotledd og i de fire ulnare fingrenes grunn- og midtledd.

Håndledd

Smertefull artrose og artritt i håndleddet med destruksjon av de vektbærende leddflatene gir indikasjon for protese. Revmatoid artritt og andre inflammatoriske leddlidelser har tidligere vært den hyppigste årsaken til proteseinnsettelse, men nye medikamenter har redusert behovet betydelig. De hyppigste indikasjonene er post-traumatisk artrose etter brudd av radius, scafoid eller andre håndrotsknokler, scafo-lunær ligamentskade (Figur 1) og lunatum malaci. Primær artrose i håndleddet er sjelden. Protese tilbys nå pasienter med alle typer belastningskrav i håndleddet. 115-120° bevegelighet (ekstensjon/fleksjon/radial og ulnardeviasjon) rundt nøytralaksen gir tilnærmet normal funksjon i hånden, og dette etterstrebes som resultat. 

I Norge benyttes to håndleddsproteser i dag, en amerikansk, og en opprinnelig utviklet ved Rikshospitalet. Vi har benyttet sistnevnte i 7 år, og resultatene er ganske lovende. Kontraindikasjoner er nevromuskulær ubalanse og infeksjon. Pasientene må kunne følge et strukturert opptreningsprogram postoperativt. Resultatene er avhengig av pasient-compliance.

Protesen opereres inn i håndleddet fra dorsalsiden. Det gjøres reseksjon av proksimale håndrotsrekke (scafoid, lunatum og triquetrum) for å gi plass til protesen. Capitatum og proksimale del av tredje metacarp reames opp for innfesting av den distale proteseskruen. Radius reames for innskruing av den proksimale komponenten. Fiksasjonen skjer ved beninnvekst i proteseskruene uten sement. Leddtensjon og bevegelighet testes med prøvekomponenter, og kule-skål artikulasjonen av krom-kobolt settes på plass i skruene (Figur 2). Postoperativt gipses håndleddet med fingrene frie i 6 uker. Etter det kan håndleddet beveges og belastes, og pasientene starter opptreningsprogrammet under ledelse av  håndterapeutene.  

Resultatene har vært lovende. Pasientene har meget god smertelindring. De er fornøyd med funksjonen, og de oppnår bedring av gripekraften og bevegeligheten sammenlignet med preoperativt (Figur 3) (3). Komplikasjonsfrekvensen er akseptabel. Ca. 10 % av protesene er revidert på grunn av feilstilling i håndleddet, smerter, løsning av distale komponent eller dyp proteseinfeksjon etter 3-7 års oppfølging. Ved løsning kan det innsettes en ny protesekomponent. Ved feilstilling, infeksjon eller smerter vil det vanligvis være aktuelt å konvertere til håndleddsartrodese, hvilket vi har gjort uten komplikasjoner. 

Pasienter med ødelagte håndledd uten kontraindikasjoner tilbys nå protese som alternativ til håndleddsartrodese.     

Radioulnarledd

Radioulnarleddet kan gi betydelige plager ved instabilitet eller smertefull artrose. Instabilitetsproblemer kan ofte løses med ulike stabiliserende plastikker. Smertetilstander i radioulnarleddet kan behandles med reseksjon av nedre ulnaende. Hvis disse inngrepene ikke fører frem, kan det i enkelte tilfeller være aktuelt å sette inn protese. Vi har hatt gode erfaringer med Schekers protese (Figur 4), mens andre protesetyper har vist ulike svakheter. Det er ikke dokumentert resultater etter langvarig oppfølging av større materialer med noen radioulnarledds-proteser.

Tommelrotledd

Primær tommelrotledds-artrose er den hyppigste artroseformen i hånden (Figur 1). Gode resultater kan oppnås ved interposisjonsplastikk hos pasienter som ikke har store krav til styrke. Trapezium fjernes, og det interponeres eventuelt deler av fleksor carpi radialis eller abductor pollicis longus-sener. Hos yngre pasienter, og ved store krav til kraft og stabilitet, kan interposisjonsplastikk ende med proksimal vandring av første metacarp, smerter og dårlig tommelfunksjon. Tidligere ble mange av disse pasientene isteden operert med avstivning av tommelrotleddet. Den nedsatte bevegeligheten kan imidlertid gi betydelig redusert finmotorikk. 

Vi har de siste 7 årene tilbudt en sementfri rotleddsprotese til utvalgte pasienter (Figur 5). Ved operasjonen fjernes basis av første metacarp. Marghulen reames opp, og den distale  protesekomponenten slås inn med press-fit teknikk. Den proksimale komponenten er en skrukopp som festes i trapezium etter forutgående oppreaming. Tensjon og bevegelse testes med prøvekomponenter før en passende kule/hals-komponent settes inn i distale komponent. Postoperativt gipses pasienten i 6 uker. Etter det tillates fri bevegelse og belastning.  

Protesepasientene rehabiliteres raskere og har bedre kraft og bevegelse enn etter de tradisjonelle inngrepene. Komplikasjoner, som inkluderer løsning av den proksimale komponenten og sjeldnere luksasjon, sees hos ca. 15 % etter 3-4 år (4). Ved revisjon konverteres det til interposisjonsplastikk ved at trapezieum med den proksimale protesekomponenten fjernes, mens den distale komponenten beholdes intramedullært i metacarpen. 

CMC 1 protese kan være et alternativ for utvalgte pasienter, særlig yngre, med høye funksjonelle krav til tommelen.

Fingrenes grunn- og midtledd

Artritt og posttraumatisk artrose er de vanligste årsaker til ødelagte grunn- og midtledd. Silikon interposisjonsproteser har særlig vært brukt hos revmatikere og inflammatorisk artritt-pasienter med dårlig håndfunksjon, ulnar drift av fingrene og lave funksjonelle krav. Behandlingen gir bedre stilling i av fingrene, men moderat bevegelighet og beskjeden kraft.

Silikonproteser tåler ikke fingerbelastningen hos ellers friske pasienter. Slike pasienter har tidligere blitt tilbudt avstiving av leddene.  Avstiving av grunnledd gir svært redusert funksjon. Fingeren kan verken strekkes helt ut eller lukkes rundt gjenstander. Funksjonsreduksjonen er også betydelig ved midtledds-artrodese.

De senere år har det blitt lansert sementfrie proteser for fingerleddene basert på mange av de moderne prinsippene som erfaringene med hofte- og kneproteser har frembragt. Selv om dagens fingerledd-proteser kanskje ikke har nådd like langt i utviklingen som protesene for tommelrotledd og håndledd, fins det modeller som absolutt kan være verdt å forsøke hos egnede og motiverte pasienter. 

Proteseinnsetting forutsetter intakte kollateralligamenter. Ved operasjonen gjøres benreseksjon på begge sider av leddet for å gi plass til protesen, og slik  at en tilstrekkelig del av sideleddbåndene bevares. Margkanalene reames opp til cortikal kontakt, og den korresponderende  størrelsen av protesekomponent innsettes med press-fit teknikk. Leddet immobiliseres i gips i 6 uker. Etter det kan pasienten starte bevegelsestrening supplert med spesialtilpassede ortoser. Protesen kan gi smertefrihet og meget god og stabil bevegelighet (Figur 6). 

Komplikasjonene er først og fremst manglende innfestning eller løsning. Instabilitet på grunn av svikt i sideligamenter eller volare seneplate, samt infeksjon kan også forekomme. Ved protesesvikt med betydelige symptomer kan protesen fjernes og leddet gjøres stivt, vanligvis med bruk av bentransplantat fra hoftekammen. I så fall ville pasienten være tilbake til det alternative behandlingsopplegg fra før proteseoperasjonen.

Bevegelighet med b
vart finmotorikk er etterspurt av pasienter med ødelagte hånd- eller fingerledd. Nye proteser kan gi bedre håndfunksjon til pasienter, som tidligere måtte avstive ledd. 

Referanser

1. Learmonth, I. D., C. Young, et al. (2007). «The operation of the century: total hip replacement.» Lancet 370(9597): 1508-1519.
2. NAR (2012). The Norwegian Arthroplasty Register. http://nrlweb.ihelse.net/eng/default.htm.
3. Reigstad, O., T. Lutken, et al. (2012). «Promising one- to six-year results with the Motec wrist arthroplasty in patients with post-traumatic osteoarthritis.» J Bone Joint Surg Br 94(11): 1540-1545.
4. Regnard PJ. (2006) Electra trapezio metacarpal prosthesis: results of the first 100 cases. J Hand Surg Br. Dec;31(6):621-8. Epub 2006 Aug 22.