Funksjonsforbedrende kirurgi ved tetraplegi

Bakgrunn

Når vi snakker om pasienter som «brekker nakken og blir lam» tenker vi ofte at de er paralytiske i både armer og ben. Imidlertid, avhengig av skadenivå, har flertallet av pasientene likevel enkelte intakte muskler som kan brukes for å gjenskape noe funksjon. 

Den amerikanske håndkirurgen, Sterling Bunnell (1882-1957) var blant de første som for denne pasientgruppen, foreslo noen form for kirurgisk rekonstruksjon for å bedre disse pasientenes funksjon i overekstremitetene (1). Han beskrev en kombinasjon av tenodeser og senetransposisjoner for å gi pasientene en slags gripefunksjon. Han presiserte imidlertid at det ikke var mulig å gi dem et normalt grep, og lanserte slagordet «if you have nothing, a little is a lot» (2). 

I løpet av 1950-årene anbefalte flere forfattere «naturlig tenodese effekt», hvor man med taping og ortoser tilstrebet en tilstivning av fingrene i «gunstig stilling», slik at pasientene fikk et slags passivt grep styrt av dorsalfleksjon i håndleddet (2). Dette «tenodeseprinsippet» var i bruk på flere norske avdelingen frem til for få år siden.

Den store pioneren innen rekonstruktiv tetraplegikirurgi var Erik Moberg (1905-1992), professor i ortopedisk kirurgi ved Gøteborgs Universitet. Hans publikasjoner fra 1970-
tallet regnes som starten på den moderne æra innen funksjonsforbedrende kirurgi (4-5). I løpet av de etterfølgende vel tretti årene er det publisert flere hundre kirurgiske artikler om denne formen for kirurgi. 

I løpet av 1980- og 1990-tallet ble det gjort enkelte rekonstruktive inngrep i Oslo, Bergen og Trondheim. Det var imidlertid ingen systematisk etterbehandling av pasientene, så resultatene ble ikke alltid optimale, og virksomheten stoppet opp.

Etter henstilling fra den nyopprettede Spinalenheten på Haukeland Universitetssykehus, ble det startet et operativt tilbud til denne pasientgruppen i 1999 (6). Fra 2003 er også pasienter fra Sunnaas Sykehus operert ved Haukeland Universitetssykehus. Da Ortopedisk avdeling Haukeland i 2011 fikk offisiell landsfunksjon (nasjonal behandlingstjeneste) for funksjonsforbedrende kirurgi, ble også Spinalenheten ved St. Olavs Hospital inkludert i behandlingskjeden. 

Den kirurgiske behandlingen av disse pasientene baserer seg på et nært samarbeid med Spinalenhetene ved disse tre sykehusene. Det nære samarbeidet mellom nevrolog, rehabiliteringslege, fysioterapeut, ergoterapeut, psykolog, urolog og håndkirurg mv er av avgjørende betydning for et vellykket resultat etter kirurgisk behandling.

Innervasjon av musklene på overekstremiteten: 

Mer enn halvdelen av alle cervicale spinale skader rammer C5-C7 nivå (7-8). Ved en komplett spinal skade betyr det at alle musklene caudalt for dette nivået, er paralytiske og derved «ute av funksjon». Av Tabell 1 ser man at en pasient med komplett skade i C5 nivå bare har fire fungerende muskler på overekstremiteten. Tre av disse er aktive bøyemuskler i albueleddet. En pasient med litt mer caudal spinal skade (C6) vil i tillegg kunne ha strekkefunksjon i håndleddet (Tabell 1).  

Kirurgiske behandlingsprinsipper:

Den kirurgiske behandlingen består i å utnytte disse fungerende musklene på en mest mulig hensiktsmessig måte for pasienten. Dette kan oppnås ved senetransposisjoner, dvs «omkoblinger» av sener og muskler (9). Ved senetransposisjon kobles en sene/muskel med funksjon til en sene/muskel med tapt funksjon (10). Stabilisering av ledd ved hjelp av tenodeser eller full avstivning, artrodeser, benyttes også ved disse rekonstruksjonene (5). 

Før kirurgi må pasienten være maksimalt rehabilitert. Erfaringsmessig bør man utføre funksjonsforbedrende kirurgi tidligst 12 måneder etter skaden. Pasienten må være motivert for kirurgisk behandling og langvarig postoperativ opptrening, og innforstått med at det vil kreves omfattende egentrening for å oppnå et optimalt resultat (11). Basis for diskusjonen med pasienten er: Hvilke funksjoner ønsker han rekonstruert, og hvilke fungerende muskler kan transponeres. For å kunne få et godt håndgrep, må pasienten kunne stabilisere albuen (5). Dersom pasienten mangler tricepsfunksjon, må det derfor først utføres operasjon for å gjenskape strekkeevne i albuen. Etter fire til seks måneder med fysioterapi og egentrening kan det så gjøres rekonstruksjon av gripefunksjonen (12). 

Rekonstruksjon av strekkefunksjon i albuen:

Som det fremgår av ovenstående, har en stor andel av tetraplegipasientene bevart bøyefunksjon i albuen (intakt biceps, brachialis og brachioradialis), men mangler strekkeevne pga paralytisk triceps. Hensiktene med å rekonstruere strekkeevnen i albuen er å få bedre kontroll over armen og å kunne stabilisere albueleddet, noe som er nødvendig for senere rekonstruksjon av håndgrepet. Triceps er antagonist til brachioradialis (BR). En rekonstruert tricepsfunksjon gir derfor forbedret funksjon i en transponert brachioradialis (BR) (13). 

Operativ teknikk:

Musculus deltoideus som danner konturen på skulderen, er en utmerket donormuskel for å gjenskape strekkeevnen i albuen. Ved å transponere deler av bakre del av deltoideus til triceps, kan man gjenskape pasientens albuefunksjon. Bakre tredjedel er imidlertid for kort, så man må skjøte på med et fritt senetransplantat fra leggen (vanligvis tibialis anterior senen, evt. fascia lata fra låret), slik at man får gjort koblingen distalt på triceps-aponeurosen (Fig. 1a-c). 

Rekonstruksjon av gripefunksjon i hånden:

Evnen til å strekke håndleddet (aktiv dorsalfleksjon) er viktig for en god gripefunksjon.  Antallet fungerende muskler distalt for albueleddet avgjør hva slags grepsrekonstruksjon som kan gjøres. Hvis alle håndleddsstrekkerne (extensor carpi radialis longus (ECRL) og brevis (ECRB) samt extensor carpi ulnaris (ECU)) er paralytiske, må disse erstattes. Den mest tjenlige donormuskel er brachioradialis (BR) som er en albuebøyer. Den fester distalt på underarmen (på processus styloideus radii). Pasienten har fungerende biceps og brachialis som begge er albuebøyere. Han kan klare seg godt uten denne minste av albuebøyerne (BR). Brachioradialis (BR) kan derfor kobles til en håndleddsstrekker (ECRB) og gi pasienten strekkeevne (aktiv dorsalflekson) i håndleddet. Ved samtidige tenodeser av fingrenes bøyesener (senene festes til radius) kan pasienten få det vi kaller et passivt nøkkelgrep, dvs et grep der tommelen legger an mot mellomfalangen på pekefingeren, som når man holder en nøkkel. 

Et passivet nøkkelgrep fungerer slik at når pasienten strekker håndleddet (aktiv dorsalfleksjon), lukker grepet seg. Når han slapper av i håndleddet (passiv palmarfleksjon), åpner grepet seg (Figur 2). Ved hjelp av en enkelt donormuskel via muskel/senetransposisjon kan pasienten altså få en gripefunksjon som gjør at han kan spise selv, barbere seg selv, holde mobiltelefon, plukke opp små gjenstander osv. En av våre pasienter driver treskjæring med et passivt nøkkelgrep. Det er også rapportert at enkelte pasienter kan kateterisere seg selv.

Ved høyere spinale skader hvor også brachioradialis (BR) er slått ut, kan man utføre nervetransposisjon ved å transponere en muskulær gren fra m.brachialis (n.musculocutaneus r.brachialis) til m.extensor carpi radialis longus (n.radialis r. ECRL). Ved vellykket re-innervering kan man så i neste omgang rekonstruere et passivt nøkkelgrep.

Dersom pasienten har intakt strekkeevne i håndleddet, kan brachioradialis (BR) benyttes til å gi ham et mer avansert grep, såkalt aktivt nøkkelgrep. Da transponeres brachioradialis til tommelens lange bøyesene (flexor pollicis longus, FPL) (Figur 3a). Han får derved aktiv bøyeevne av tommelen som, kombinert med tenodeser og artrodeser, gjør at grepet blir mer presist (12).  

Alternativt kan pasienten få et passivt nøkkelgrep som beskrevet overfor, og benytte brachioradialis (BR) til å gi ham aktiv fingerbøy ved at BR kobles til profundussenene (FDP) for 2.-5. finger. Finger-håndgrepet er sterkere enn nøkkelgrepet og kan derfor foretrekkes av noen pasienter.

Hvis begge de radiale håndleddstrekkerne (ECRL og ECRB) er intakte, kan pasienten få både aktiv tommelbøy og aktivt fingerbøy ved å bruke både BR og ECRL som donormuskler (Figur 3b-c). Dorsalfleksjon i håndleddet styres da av ECRB.  

Dersom pasientene har enda flere aktuelle donormuskler på underarmen, kan man også rekonstruere aktivt fingerstrekkefunksjon. Ved samtidig å gjøre tenodeser og evt. artrodeser (Figur 4), kan tommelen posisjoneres bedre, slik at gripeevnen optimaliseres (14). Klostilling av fingrene, kan også korrigeres med rekonstruksjon av interossene og gjøres nå nærmest rutinemessig for å gi bedre funksjon og en mer naturlig form på fingrene (15-17).

Etterbehandling:

Etter rekonstruksjon av albuestrekkefunksjon må pasientene postoperativt oftest immobiliseres med gips eller ortoser. Etterbehandlingen må skje under nøye oppfølging ved Spinalenhetene. Først etter 4-8 måneders postoperativ opptrening vil pasienten ha fullt utbytte av de rekonstruktive prosedyrene.  

Etter grepsrekonstruksjon benytter vi nå tidlig aktiv mobilisering ved at pasienten begynner med bevegelsestrening av fingrene og håndleddet første postoperative dag.

Postoperative resultater:

Alle våre pasienter har fått betydelig bedret funksjonsevne etter operativ behandling. Dette er i tråd med internasjonale erfaringer. De operative metodene er etter hvert gjennomprøvde og forutsigbare med lav komplikasjonsrate (12-14). Av komplikasjoner som kan oppstå forekommer senerupturer i noen få prosent av tilfellene. I tillegg til vanlige kirurgiske komplikasjoner som sårinfeksjon, er denne pasientgruppen spesielt utsatt for trykksår fra gips og ortoser pga nedatt sensibilitet, dessuten evt anestesiologiske problemer pga redusert lungekapasitet (18-20). 

Funksjonelle resultater av daglige aktiviteter basert på selvrapportering viser svært forbedret evne til bilkjøring, svært forbedret evne til å spise med kniv og gaffel, svært forbedret håndskrift og bedre evne til å bruke manuell rullestol (18).

Nasjonal behandlingstjeneste

Høye cervicale spinale skader er heldigvis relativt sjeldne skader i de nordiske landene. Man har derfor valgt å sentralisere den rekonstruktive kirurgien til ett nasjonalt senter, i hhv Gøteborg, København, Helsinki og Bergen. Ved å samle erfaring og operativ kompetanse for disse relativt få operasjonene p&
ring; få hender (stipulert til 10-20 inngrep pr år i Norge), vil man sikre topp kvalitet på det kirurgiske håndverket. Den operative teknikken er imidlertid bare en del av behandlingskjeden. Nært samarbeid og tett oppfølging ved de regionale spinalenhetene er nøkkelen til vellykkete resultater for pasientene.  

Alle tegninger Ellinor Hoff, UiB. Alle foto Leiv Hove HUS/UiB.